оперативная урология Лопаткин

Первый этап двухмоментной операции заключается в погружении каждого яичка в подкожные карманы, сделанные со стороны раны на передневнутренней поверхности бедер, и в первичной хирургической обработке раны (рис. 223, а, б).

Второй этап — формирование мошонки производят через 1—2 мес. Из кожи бедер над подкожными карманами, содержащими яички, выкраиваются языкообразные лоскуты с питающей ножкой. Из этих лоскутов создается мошонка (рис. 223, в, г).

Профилактика осложнений, из которых главное — гнойная инфекция ран, заключается в тщательном гемостазе и дренировании ран во время операции, применении антибактериальных препаратов после операции.

Тяжелым осложнением ранений органов мошонки является потеря обоих яичек, в связи с чем развивается тяжелая психическая депрессия, связанная с угасанием половой функции. В настоящее время наметилась перспектива для пересадки яичка в подобных случаях.

5.2.4. НОВООБРАЗОВАНИЯ МОШОНКИ И ЕЕ ОРГАНОВ

Новообразования мошонки. К ним

относятся те, которые возникают первично в коже и рыхлой соединительнотканной клетчатке мошонки. Доброкачественными и наиболее частыми являются одиночные и множественные папилломы и атеромы.

Гораздо реже встречаются липомы, фибромы, лейомиомы, базалиомы, эпителиомы. Крайне редко выявляются гемангиомы и лимфангиомы, дермоидные кисты и тератомы.

К злокачественным новообразованиям мошонки относятся рак и саркома, последняя встречается значительно реже. Злокачественные но-

вообразования мошонки могут поражать обе половины мошонки и метастазируют в паховые и бедренные лимфатические узлы.

Единственным радикальным методом лечения новообразований мошонки является их оперативное удаление.

Показанием к операции при доб-

рокачественных новообразованиях является возможность озлокачествления. Новообразования больших размеров мешают ходьбе и ношению одежды. Желание больного избавиться от новообразования, обезображивающего мошонку, также является показанием к операции.

Само наличие злокачественного новообразования мошонки всегда является показанием к операции.

Противопоказаний к оперативно-

му лечению новообразований мошонки практически нет.

При доброкачественных новообразованиях производится их вылущение или иссечение с участком кожи. Папилломы подлежат диатермокоагуляции или электроиссечению; Все эти операции выполняют под местной анестезией. Гистологическое исследование операционного препарата во всех случаях является обязательным.

При злокачественных новообразованиях мошонки объем оперативного вмешательства расширяется в зависимости от роста новообразования. Если оно прорастает подлежащие ткани — оболочки яичка и яичко, то производят удаление половины мошонки вместе с яичком — гемискротоорхиэктомию. Крайне редкий переход процесса на другую половину мошонки ставит показания к полному удалению мошонки. При злокачественных новообразованиях мошонки, кроме того, производят пахово-бедренную лимфаденэктомию по Дюкену на стороне поражения. Распространение новообразования на другую половину мошонки или ее центральное располо-

224. Удаление доброкачественного новообразования мошонки.

жение требуют выполнения операции Дюкена с двух сторон.

Предоперационная подготовка

обычная. Перед операцией удаления злокачественного новообразования может проводиться курс лучевой терапии.

Техника удаления доброкачественных новообразований мошонки.

Под местной инфильтрационной анестезией 0,25 % раствором новокаина окаймляющим разрезом иссекают кожу мошонки вместе с новообразованием (рис. 224). Производится окончательная остановка кровотечения. Накладывают швы на кожу, клеоловую повязку. При удалении множественных доброкачественных новообразований иногда образуется значительный дефект кожи, который может быть закрыт лоскутом на ножке из кожи живота или бедра.

Техника удаления злокачественных новообразований мошонки. Под мест-

ной анестезией производят широкое иссечение кожи мошонки и мясистой оболочки, отступя от новообразования не менее 5 см. Легко растяжимая кожа мошонки позволяет иссекать и значительно большие участки, не приводя к натяжению кожи при зашивании раны.

Если во время операции обнаруживается прорастание новообразования до яичка, то производят удаление половины мошонки и пораженного яичка (техника удаления яичка приводится в разделе, посвященном новообразованиям яичка). При необходимости полного удаления мошонки яички перемещают под кожу бедер так, как это делается при отрыве мошонки с последующим ее формированием. При любых операциях производят тщательный гемостаз. В нижний угол раны на 48 ч вводят выпускник из гонкой резины. Накладывают давящую повязку, обеспечивающую приподнятое положение мошонки.

После заживления раны, т. е. спу- стяТ—3 нед после операции на мошонке, производят операцию Дюкена (см. раздел 5.1.4).

Тщательный гемостаз во время операции, ношение суспензория после нее предотвращают такие осложнения, как образование гематом и отека мошонки.

Значительную роль в профилактике злокачественных новообразований мошонки играет личная гигиена, своевременное лечение предраковых заболеваний (дерматит, доброкачественное новообразование и др.), для чего необходимо их выявление при профилактических осмотрах населения.

Новообразования яичка, как прави-

ло, злокачественные. По различным сборным статистикам, они составляют около 2 % всех злокачественных новообразований у мужчин [Гребенщиков Г. С, Шевцов И. П., 1970; Лопаткин Н. А., 1982] и встречаются преимущественно в возрасте 20 — 45 лет. Факторами, предрасполагающими к их возникновению, являются крипторхизм, травма яичка, гипоплазия или атрофия семенных канальцев, нарушение функции передней доли гипофиза, продуцирующей гонадотропные гормоны.

Общепринято деление новообразований яичка на 2 группы: герминативные (герминогенные), развивающиеся из семенного эпителия, и негерминативные, исходящие из элементов стромы яичка.

Герминативные новообразования составляют, по данным С. Б. Маринбаха (1975), 95% от всех новообразований яичка и разделяются на 4 морфологические формы: семинома, тератобластома, эмбриональный рак и хорионэпителиома. Наиболее частым новообразованием яичка является семинома [Лопаткин Н. А., 1977].

Зрелая тератома — единственная, доброкачественная опухоль яичка У встречается чрезвычайно редко.

Среди первых признаков заболевания отмечают увеличение яичка, наличие плотного инфильтрата в яичке, ощущение тяжелого яичка. По мере роста новообразования яичко увеличивается, становится очень плотным и бугристым; нередко этому сопутствует выпот в оболочки яичка. Новообразования яичка следует отличать от водянки ее оболочек, острого и хронического орхита, в том числе туберкулезного и сифилитического.

По Международной классификации -различают 4 стадии заболевания: Ti — новообразование не выхо- ~дит за пределы белочной оболочки яичка, не увеличивает и не деформирует его; Т2 — не выходя за пределы белочной оболочки, приводит к увеличению и деформации яичка; Тз — прорастает белочную оболочку яичка и распространяется на его придаток ; Т4 — распространяется за пре-"детгы "яичка и его придатка, прорастает мошонку, семенной канатик. Символы N и М определяются, как при всех других злокачественных новообразованиях.

Метастазирование новообразовании яичка происходит в забрюшинные парааортальные и паракавальные лимфатические узлы. Отда-

ленные метастазы,, наиболее часты в легких. В выявлении метастазов ведущее местсГпринадлежит рентгенологическому исследованию.

Наиболее эффективно при злокачественных новообразованиях яичка комплексное лечение, включающее оперативное вмешательство, лучевую и химиотерапию.

Наличие новообразования яичка является показанием к операции. Противопоказанием к операции могут быть очень большие новообразования, особенно при внутрибрюшной задержке яичка. Здесь возможны предварительная химиотерапия или лучевое лечение, после чего решается вопрос об удалении первичной опухоли.

Операция удаления первичного новообразования при всех злокачественных новообразованиях яичка включает в себя удаление яичка вместе с придатком и семенным канатиком до уровня внутреннего отверстия пахового канала. Эта операция носит название орхифуникулэктомии, высокой гемикастрации или высокой орхиэктомии.

Если в результате тщательного гистологического исследования удаленного первичного новообразования диагностируется тератобластома или эмбриональный рак яичка с семиномой или без нее, то становится показанной забрюшинная лимфаденэктомия.

При однородной классической семиноме, ввиду высокой чувствительности ее метастазов к алкилирующим агентам и лучевой терапии, эту операцию не производят. Не применяется забрюшинная лимфаденэктомия и при хорионэпителиоме, так как ее быстрое гематогенное метастазирование требует незамедлительной химиотерапии.

При зрелой тератоме, а также в случаях большого распространения метастазов злокачественных новообразований яичка ограничиваются орхиэктомией (гемикастрацией).

Предоперационная подготовка

обычная. Оперативному лечению злокачественных новообразований яичка может предшествовать облучение первичной опухоли или внутривенное введение сарколизина.

Техника орхифуникулэктомии.

Операция может производиться под местной анестезией. Она особенно предпочтительна, когда окончательное распознавание, принятие решения и согласование его с больным отложено до обнажения или вскрытия яичка, а нередко и проведения экспресс-биопсии.

При больших новообразованиях, непереносимости больным новокаина, у эмоционально неустойчивых лиц применяют общее обезболивание.

Разрез начинают на мошонке

ипродолжают на пахово-мошоноч- ную область и далее ведут по ходу пахового канала (рис. 225,а); рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Обнажают

ивскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота. Семенной канатик выделяют из окружающих тканей в пределах пахового канала до его внутреннего отверстия (рис. 225, б). Из элементов семенного канатика выделяют семявыносящий проток, который перевязывают кетгутовыми лигатурами; между ними пересекают и обрабатывают культю у внутреннего пахового кольца 5 % раствором карболовой кислотьь Семенной канатик как можно ближе к внутреннему отверстию пахового канала перевязывают кетгутовыми лигатурами в 2 пучка (рис. 225, в). Дистальнее этих лигатур семенной канатик перевязывают целиком одной кетгутовой лигатурой. Между проксимальными и дистальной лигатурами семенной канатик пересекают. Путем потягивания за дистально наложенную лигатуру выводят из мошонки яичко (рис. 2257г); У его нижнего конца прошивают

иперевязывают направляющую

связку и удаляют яичко вместе

спридатком и семенным канатиком. Производят тщательный гемостаз, пластику передней стенки пахового канала. В дистальном углу раны мошонку дренируют резиновым выпускником на 48 ч. Операционную рану до выпускника зашивают. На мошонку и паховую область накладывают давящую повязку.

После операции удаления первичной опухоли и гистологического изучения препарата начинают химиотерапию и при установлении показаний через 2 — 3 нед после удаления первичной опухоли производят забрюшинную лимфаденэктомию.

Техника забрюшинной лимфаденэк-

томии — операция Шевассю [Chevassu M., 1910]. Операция производится под наркозом. Больного укладывают на операционном столе так же, как при операции на почке,

стой разницей, что плоскость туловища больного составляет с пло-

скостью операционного стола угол в 45е. Кожный разрез начинают от конца X ребра и ведут книзу на расстоянии 4 — 6 см от передневерхней подвздошной ости к области проекции внутреннего отверстия пахового канала (рис. 226, а). Если первичное новообразование удалялось путем орхиэктомии и семенной канатик не был удален, то разрез продлевают вдоль пахового канала до уровня культи семенного канатика. Автор этой операции производил забрюшинную лимфаденэктомию непосредственно вслед за орхифуникулэктомией. Е. Б. Маринбах (1975) придерживался подобной тактики, когда производил операцию Шевассю при всех герминогенных новообразованиях. По линии разреза рассекают кожу, подкожную клетчатку и мышцы передней брюшной стенки. Брюшинный мешок отодвигают кнутри, от него отделяют мочеточник и внутреннюю яичковую вену. Исследуют область ворот почки выше и ниже почечной ножки, а затем

состояние остальных забрюшинных лимфатических узлов. Яичковую вену пересекают после перевязки ее у места впадения в почечную вену при операции слева или в нижнюю полую вену.

Удалению подлежат: яичковая вена, забрюшинные лимфатические узлы от уровня ворот почки до уровня общих подвздошных сосудов, забрюшинная жировая клетчатка, включая клетчатку, окружающую нижний конец почки. При удалении парааортальных лимфатических узлов необходима осторожность во избежание ранения нижней брыжеечной артерии, отходящей от брюшной аорты на уровне нижнего края III поясничного позвонка (рис. 226, б, в). Забрюшинное пространство после контроля гемостаза, целости брюшины, счета инструментов и салфеток дренируют резиновыми трубками в верхнем и нижнем углах раны. Операционную рану послойно зашивают до дренажей. ■ В послеоперационном периоде дренажи извлекают после прекращения отделяемого из раны и следят, чтобы края кожной раны на их месте не закрылись раньше, чем произойдет заживление в глубине раны.

В последние годы онкологи отдают предпочтение чрезбрюшинному доступу для проведения лимфадрнэктомии (рис. 227). Такой доступ позволяет более радикально произвести эту операцию.

Основными факторами, определяющими прогноз при новообразованиях яичка, являются их морфология и стадия процесса к началу лечения. При эмбриональном раке и тератобластоме он гораздо хуже, чем при семиноме. Наиболее неблагоприятен прогноз при хорионэпителиоме, наличии ее элементов при смешанном строении новообразования, а также при всех видах саркомы яичка.

Новообразования придатка яичка.

Они встречаются редко. Обнаруже-

13 Опсра[ивная урология

ние плотного, безболезненного образования в придатке яичка является основанием для предварительного диагноза. Дифференциальная диагностика проводится с эпидидимитами различной этиологии и семенными кистами. В большинстве случаев окончательный диагноз ставится на операционном столе или гистологически.

Лечение первичных новообразований придатка яичка всегда должно быть оперативным. При доброкачественных (аденоматоидных) новообразованиях, которые рыхло соединены с придатком, легко отделяются от него, ограничиваются удалением новообразования.

Если новообразование не отделяется от придатка, то необходимы эпидидимэктомия и срочное гистологическое исследование препарата.

Если новообразование при гистологическом исследовании окажется злокачественным (саркома, рак), то показана высокая орхифуникулэктомия. При метастазах злокачественных опухолей придатка яичка, доступных удалению, показано оперативное лечение. В остальных случаях показана химиотерапия в зависимости от морфологии новообразования.

Новообразования семенного кана-

тика. Они встречаются редко и исходят из оболочек, а также из соединительной и жировой тканей, расположенных между элементами семенного канатика. Известны фибромы, фибромиомы, липомы, миксомы, лимфангиомы, мезотелиомы, саркома и рак семенного канатика.

Предварительный диагноз основы-

вается на пальпаторном определении плотного новообразования, связанного с семенным канатиком и не просвечивающегося при диафаноскопии. При небольших новообразованиях отличить доброкачественное новообразование от злокачественного до операции и гистологического исследования довольно трудно.

Лечение новообразований семенного канатика оперативное.

Подготовка к операции обычная. Техника операции. Под местной инфильтрационной анестезией производят разрез кожи мошонки, па- хово-мошоночной или паховой области, в зависимости от расположения новообразования. Тупым путем выделяют и берут на резиновую держалку семенной канатик. Доброкачественные новообразования выделяют из элементов семенного канатика тупым и острым путем, стараясь не повредить сосуды, нервы и семявыносящий проток. Производят тщательный гемостаз, после чего рану наглухо зашивают. При подозрении на злокачественное новообразование выполняют экспресс-биопсию и при подтверждении диагноза — высокую орхифуникулэктомию. Производится удаление или облучение паховых

лзабрюшинных лимфоузлов.

5.2.5.ВОДЯНКА ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА

Водянка оболочек яичка (hydroce1е)— скопление серозной жидкости между париетальной и висцеральной пластинками влагалищной оболочки яичка. Различают врожденную

иприобретенную водянку. Приобретенная водянка бывает острой

ихронической.

Скопление жидкости при водянке

оболочек яичка образует в мошонке припухлость грушевидной формы, обращенную основанием книзу. Припухлость безболезненна, при пальпации имеет гладкую поверхность и плотноэластическую консистенцию. Яичко оттесняется кзади и книзу, его удается прощупать при небольшой водянке. Характерные признаки, решающим из которых является просвечивание припухлости при диафаноскопии, позволяют поставить правильный диагноз.

При сообщающейся водянке, кроме этого, учитывают исчезновение

припухлости мошонки в горизонтальном положении больного, при легком сдавлении мошонки.

Радикальным методом лечения

приобретенной хронической и сообщающейся водянки оболочек яичка является операция. Пункционные и инъекционные методы лечения в настоящее время не получили широкого распространения из-за рецидивов и осложнений.

Показанием к операции является само наличие водянки оболочек яичка из-за его отрицательного влияния на паренхиму яичка и кровообращение в нем. Кроме этого, водянка, по мере ее увеличения, мешает ходьбе, ношению одежды, создает затруднения при половом акте, мочеиспускании.

Противопоказаниями к операции могут быть тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, что нередко бывает у лиц пожилого

истарческого возраста. При значительной водянке у таких больных приходится прибегать к пункционному методу лечения.

Существует два вида методов оперативного лечения приобретенной хронической водянки оболочек яичка. Первый заключается в ликвидации серозной полости между пластинками влагалищной оболочки яичка (операции Винкельмана, Бергмана, Клаппа).

Суть других операций заключается в увеличении всасывания серозной жидкости (операции Алферова, Фолькмана и др.).

По общему признанию наилучшими являются операции Винкельмана

иБергмана; последняя предпочтительней при водянке больших размеров и наличии воспалительных

ирубцовых изменений оболочек яичка.

Подготовка больных к этим опе-

рациям обычная.

Операция Винкельмана [Winkelmann, 1898] проводится обычно под

ОПЕРАЦИИ НА МОШОНКЕ И ЕЕ ОРГАНАХ

местной инфильтрационной анестезией в сочетании с проводниковой. Инфильтрационная анестезия достигается введением 0,25 % раствора новокаина по методу А. В. Вишневского (1956) по ходу рассечения тканей. Для проводниковой анестезии используется введение 60 — 80 мл 0,25 % раствора новокаина в толщу семенного канатика, а также подкожное введение раствора новокаина у корня мошонки по передней, боковой и задней поверхностям соответствующей половины мошонки.

Разрез кожи длиной от 3 — 4 см до 7 — 8 см проводится в продольном направлении по передненаружной поверхности увеличенной половины мошонки, фиксируемой свободной рукой оперирующего или ассистента

13*

387

228.Операция по Винкельману.

а — в — этапы.

229.Иссечение оболочек яичка по Бергману.

(рис. 228, а). Осторожными движениями скальпеля в пределах кожного разреза рассекают послойно оболочки яичка, пока не обнажится напряженная просвечивающая и лишенная сосудов париетальная пластинка влагалищной оболочки яичка. Тупым путем проникают между ней и внутренней семенной фасцией и выделяют водяночный мешок целиком до места перехода париетальной пластинки на яичко и придаток. Троакаром или через небольшой разрез проникают внутрь водяночного мешка, выпускают скопившуюся в нем жидкость (рис. 228, б), после чего под контролем зрения рассекают париетальную пластинку влагалищной оболочки и обнажают яичко. Производят тщательное визуальное и пальпаторное исследова-

230. Операция по Винкепьману и Бергману е модификации Г. С. Гребенщикова и И. П. Шев-

цова. Объяснение в тексте.

ние яичка и его придатка. Края париетальной пластинки влагалищной оболочки яичка узловыми или непрерывным кетгутовыми швами соединяют позади яичка и семенного канатика. Швы накладывают так, чтобы края ушитой оболочки не сдавливали семенной канатик, а также не могли развернуться и вновь образовать полость (рис. 228, в). Производят тщательный гемостаз. Яичко погружают в мошонку. Рану наглухо зашивают, захватывая вместе кожу и отсепарованные от париетальной пластинки оболочки яичка. Накладывают давящую повязку на мошонку, придав ей приподнятое положение.

Операция Бергмана (Е. Bergmann).

Техника анестезии и операции вплоть до момента обнажения яичка изложена при описании операции Винкельмана. Если между париетальной пластинкой влагалищной оболочки яичка и внутренней семенной фасцией имеются сращения, то выделение париетальной пластинки производят тупым или острым путем после вскрытия и опорожнения водяночного мешка.

Париетальную пластинку влагалищной оболочки с помощью пинцета и ножниц иссекают непосредственно у перехода ее на яичко (рис. 229,а). Тщательно останавливают кровотечение. Заключительные этапы операции, включая наложение давящей повязки, те же, что и при операции Винкельмана.

Г. С. Гребенщиков и И. П. Шевцов (1970) в течение многих лет производили операции Винкельмана и Бергмана, несколько видоизменив их технику.

Под местной анестезией производится разрез кожи и мясистой оболочки до наружной семенной фасции (рис. 230, а). Небольшим троакаром пунктируют и опорожняют водяночный мешок (рис. 230, б). Одним разрезом рассекают все оболочки, после чего яичко выводят в рану. Под контролем глаза оболочки рассекают почти до хвоста придатка яичка и до перехода на семенной канатик (рис. 230, в). После ревизии яичка, его придатка и оболочек определяют дальнейший ход операции.

При значительных водянках, наличии воспалительных изменений оболочек их иссекают, как при операции Бергмана. Если состояние оболочек, особенно при небольших водянках, позволяет, то проводят их