Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

оперативная урология Лопаткин

.pdf
Скачиваний:
980
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
23.03 Mб
Скачать

ОПЕРАЦИИ НА ПОПОВОМ ЧЛЕНЕ

349

ничивают объем движений в нижних конечностях и могут привести к снижению трудоспособности.

Прогноз при раке полового члена зависит главным образом от стадии заболевания, а также от гистологической его формы и методов лечения. По данным литературы известно, что 5-летняя выживаемость при комбинированном лечении составляет от 41 до 68,5% случаев.

5.1.5. ПРИАПИЗМ

Приапизм_— это состояние, характеризующееся наличием длительных болезненных эрекций полового члена без полового влечения, не сопровождающихся эякуляцией и эрекцией спонгиозного тела уретры.

По характеру течения различают острый и хронический перемежающийся приапизм, который лечится преимущественно консервативно.

Острый приапизм возникает внезапно, часто ночью или после повторных половых сношений. Половой член поднимается до стенки живота, дугообразно изогнут. В некоторых случаях отмечается затрудненное мочеиспускание. Кавернозные тела перерастянутые, твердые, иногда флюктуируют. Через несколько недель или месяцев заболевание самопроизвольно проходит и, как правило, развивается половое бессилие.

При остром приапизме применяется консервативное и оперативное лечение. В выборе метода лечения имеет значение кавернозография. Если на кавернозограммах определяются венозные сосуды, отходящие от кавернозных тел и обеспечивающие отток крови, то можно применять консервативное лечение (седативные и обезболивающие препараты, гирудотерапия, массаж предстательной железы, препараты, улучшающие микроциркуляцию, различные новокаиновые блокады, лед на половой член и промеж-

ность). Отсутствие контрастирования венозных сосудов на кавернозограммах указывает на блокирование венозного оттока. В таких случаях показано оперативное лечение.

Лечение острого приапизма, возникшего на фоне лейкемии, начинают с консервативных мероприятий, а также параллельно назначается лечение основного заболевания. При отсутствии эффекта показано оперативное лечение.

Са ф е н о - к а в е р н о з н ы й

ан а с т омоз по I. Grayhack.

Операция выполняется под общим обезболиванием, эпидуральной или другими видами анестезии в положении больного на спине.

Вертикальным разрезом в 12 — 14 см от середины паховой связки на верхней трети бедра (рис. 207, а) рассекают кожу, подкожную клетчатку и обнажают большую подкожную вену (рис. 207, б) на достаточном протяжении, чтобы анастомоз между кавернозным телом у основания полового члена с веной был без натяжения. Многочисленные вены, впадающие в большую подкожную вену, лигируют и рассекают. После мобилизации вену закрывают влажной салфеткой.

На латеральной поверхности основания полового члена в продольном направлении рассекают кожу на протяжении 4 см до кавернозного тела. Тупой препаровкой проделывают подкожный туннель, который широко соединяет оба разреза (рис. 207, в). Толстой иглой пунктируют пещеристое тело полового члена из разреза и аспирируют густую темную кровь (рис. 207, г). Затем пещеристое тело промывают гепариногиалуронидазной смесью до тех пор, пока из иглы начнет появляться светло-красная артериальная кровь. Напряжение кавернозного тела полового члена ослабевает, и оно уменьшается в размерах.

На основание полового члена ниже разреза накладывают жгут так,

medwedi.ru

350

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНАХ

207. Сафено-кавернозный анастомоз-

ложения жгута кавернозное тело

Объяснение в тексте.

еще раз тщательно промывают и ас-

 

пирируют из него кровь. В белочной

чтобы он не сдавил подкожный тун-

оболочке кавернозного тела полово-

го члена вырезают окошко эллипсо-

нель для большой подкожной вены.

видной формы около 1 см шириной,

Для этого жгут проводят у прокси-

из которого сразу выбухает ткань

мального угла разреза в дополни-

кавернозного тела. Эту лролабиро-

тельный подкожный туннель между

ванную ткань резецируют ножница-

кожей и поверхностной фасцией по-

ми, иначе нельзя наложить анасто-

лового члена (рис. 207, д). После на-

моз (см. рис. 207, д).

оПр_рЩИИ_НА ПОЛОВОМ ЧЛЕНЕ

351

207. Продолжение.

На большую подкожную вену ноги накладывают сосудистый зажим У места впадения ее в бедренную вену. Периферический конец вены

внижнем углу разреза бедра лигируют и отсекают. Вену проводят

вподкожном туннеле к основанию полового члена, и конец ее эллипсо-

видно срезают (рис. 207, е). Накладывают анастомоз между большой подкожной веной и кавернозным телом полового члена с помощью тонкого (4/0) сосудистого шовного материала, снимают жгут и сосудистый зажим (рис. 207, ж). В это время большая подкожная вена наполняется кровью. Кавернозные тела полового члена значительно уменьшаются в разме-

medwedi.ru

352

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

208. Спонгиокавернозный анастомоз.

Объяснение в тексте.

pax и спадаются. Раны ушивают. В случае возобновления приапизма и непроходимости анастомоза осуществляется наложение сафено-ка- вернозного анастомоза с другой стороны.

С п о н г и о к а в е р н о з н ы й анастомоз. Операция производится под общим обезболиванием, эпидуральной или другими видами анестезии в положении на спине.

В мочеиспускательный канал целесообразно ввести мягкий катетер.

Доступ через продольный разрез длиной 5 —6 см выполняют у основания полового члена или на промежности (рис. 208, а, б). Послойно выделяют спонгиозное тело уретры, и наружную его сторону тупо отслаивают от кавернозного тела полового члена. Кавернозное тело полового члена и спонгиозное тело уретры сшивают непрерывным швом на протяжении 1 см. Затем вдоль шва выкраивают полуовальное отверстие спонгиозного тела уретры (рис. 208, в) диаметром 0,6 — 1 см и аналогичное отверстие белочной оболочки кавернозного тела (рис. 208, г). Кавернозное тело

ОПЕРАЦИИ НА ПОЛОВОМ ЧЛЕНЕ

353

209

209.Спонгиокавернозный шунт по С. Winter.

210.Спонгиокавернозный шунт по М. Al-Chorab.

тщательно опорожняют, промывают изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином и накладывают анастомоз между полуовальными отверстиями (рис. 208, д, е) спонгиозного и кавернозного тел. С противоположной стороны спонгиозного тела уретры накладывается такой же анастомоз с другим кавернозным телом полового члена выше или ниже на 2 — 4 см предыдущего анастомоза для предупреждения стриктуры уретры и перерастяжения полового члена. Предложены модификации спонгиокавернозного дренирования.

С по нг и о к а в е р н о з н ы й шунт по С. W i n t e r . Вначале из кавернозных тел полового члена аспирируют кровь и промывают их изотоническим раствором хлорида натрия до полного спадения. Биопсийную иглу вводят через головку полового члена в кавернозное тело (рис. 209). Из перегородки, отделяющей головку полового члена от кавернозных тел, удаляют кусочек ткани и таким образом создают фистулу между спонгиозным и кавернозным телами. Таких отверстий делают 3 — 4. Автор рекомендует больному «выжимать» половой член каждые несколько минут. При неудаче шунта рекомендуется повто-

12 Оперативная урология

рить аспирацию кавернозных тел полового члена и наложить спонгиокавернозный анастомоз.

С п о н г и о к а в е р н о з н ы й шунт М. Al-Chorab. Авторы,

применявшие этот шунт, отмечают его простоту и надежность. Под местной анестезией выполняют поперечный разрез в 2 см на спинальной стороне головки полового члена

в1 см от ее шейки. Обнажают кавернозное тело, и под контролем глаза специальной ложечкой удаляют белочную оболочку, формируют отверстие овальной формы

впределах раны, и легким сжатием полового члена выжимают кровь из кавернозного тела (рис. 210). Разрез головки ушивают. Эта модификация спонгиокавернозного шунтирования рекомендуется при идиопатическом приапизме.

После наложения сафено-кавер- нозного, спонгиокавернозного анастомозов и шунтов назначается лечение гепарином, антибиотиками

medwedi.ru

354

 

 

 

 

 

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

широкого спектра действия, анти-

кавернозными

телами и глубокой

коагулянтами, препаратами, улуч-

фасции полового члена. При этом

шающими микроциркуляцию, седа-

определяются ограниченные доволь-

тивными препаратами, а также вы-

но плотные почти безболезненные

полняются периодические аспирации

или умеренно болезненные образо-

и промывания кавернозных тел.

вания, располагающиеся по длине

Основным

послеоперационным

от венечной бороздки до основания

осложнением является тромбоз ана-

полового члена. Более чем у поло-

стомоза и большой подкожной вены

вины больных наблюдаются множе-

ноги. В таких случаях показаны

ственные бляшки. В некоторых слу-

тромбэктомия или выполнение ре-

чаях отмечаются отложение в них

анастомоза. Описаны уретрокавер-

солей кальция, образование костной

нозные

фистулы

после

наложения

ткани и хряща.

 

 

спонгиокавернозного

анастомоза,

Болезнь Пейрони встречается ча-

гангрена Фурнье

и тромбоэмболии

ще в возрасте 40 — 60 лет и старше.

легочной артерии после осуществле-

В настоящее время это заболевание

ния кавернозного анастомоза.

относят к коллагенозам. Фиброплас-

Результаты

оперативного лече-

тическая индурация полового члена

ния приапизма

оцениваются по

в некоторых случаях сочетается

степени восстановления эрекции по-

с контрактурой Дюпюитрена, уз-

лового члена и выраженности разви-

ловым склерозом ушного хряща;

тия фиброзной индурации его. Они

плечелопаточным

периартритом,

находятся в прямой зависимости от

фиброзными утолщениями на паль-

времени наложения анастомозов по-

цевых фалангах и др.

 

сле начала заболевания и от степени

Клинически

болезнь проявляется

восстановления венозного оттока из

болью в половом члене при его

кавернозных тел полового члена.

эрекции и различной степенью его

Целесообразно

при идиопатиче-

искривления, что нарушает половой

ском остром приапизме в течение

акт. Искривления полового члена

первых суток проводить консерва-

встречаются в дорсальную, уре-

тивное лечение с применением шун-

тральную и латеральные стороны, в

тирования по С. Winter или М. А1-

зависимости от локализации патоло-

Chorab.

При

отсутствии

эффекта

гического процесса. Часто при бо-

накладываются, как правило, била-

лезни Пейрони развиваются разной

теральный сафено-кавернозные или

степени

психические

расстройства.

спонгиокавернозные шунты.

 

Для получения информации о харак-

При вторичном остром приапиз-

тере фибропластических изменений

ме в первую очередь осуществляется

в половом члене в настоящее время

лечение первичного заболевания

начали

использовать

электронную

и одновременно консервативное ле-

термографию, ультразвуковое ска-

чение приапизма в течение не более

нирование

и

рентгенопенографию

недели. При отсутствии эффекта

мягкими лучами.

 

применяют оперативное лечение.

В связи с неясностью этиологии

5.1.6. БОЛЕЗНЬ ПЕЙРОНИ

 

 

болезни предложено много методов

 

 

лечения. Широко применяется тера-

Фибропластическая индурация по-

пия стероидами, антикоагулянтами,

парааминобензоатом калия и вита-

лового члена впервые описана

мином Е в связи с их антисклероти-

в 1743 г. F. de La Peyronie. Она ха-

ческим и антитромботическим дей-

рактеризуется

 

гиперпластической

ствием. Для снятия болей и умень-

индурацией белочной оболочки по-

шения фибропластического процесса

лового

члена,

перегородки

между

используют

местно

рентгенотера-

ОПЕРАЦИИ НА ПОПОВОМ ЧЛЕНЕ

355

пию, ультразвук, электрофорез

иинъекции гидрокортизона, лидазы, дексаметазона и других препаратов в ткани вокруг бляшек.

Оперативное лечение при болезни Пейрони показано при безуспешном консервативном лечении, значительном искривлении полового члена

ивыраженном обызвествлении бляшки с четкими границами на рентгенограммах.

Наибольшее распространение получили операции, разработанные О. Lowsley и W. Воусе (1950) и Nesbit (1965).

Операция L o w s l e y — Воусе. Операция выполняется под общим обезболиванием. Вокруг основания полового члена, обернутого марлей, накладывают резиновый турникет и затягивают с минимальным давлением до прекращения артериального кровотока. Периодически через 20 мин турникет на короткое время расслабляют.

При фибропластической индурации, расположенной на спинальной поверхности полового члена (рис. 211, а, б), производится срединный разрез (рис. 211, в). Разрез продолжают через подкожные ткани до фиброзной бляшки, не повреждая дорсальных вен. Тщательно острым

итупым путем бляшки и связанные с ними фиброзные перемычки выделяют в центре, в проксимальном

идистальном направлениях (рис. 211, г, д) и отсекают от кавернозных тел полового члена. При этом особые усилия прилагаются для предупреждения повреждения кавернозных тел. Далее тщательно и полностью иссекают очаги индурации с прилегающей соединительной тканью и, по возможности, стремятся к тому, чтобы дефект глубокой фасции, покрывающей кавернозные тела, был симметричным.

Из нижней части брюшной стенки выкраивают блок жира в соответствии с дефектом, имплантируют его между кавернозными телами

12*

и прошивают непрерывным кетгутовым швом. В это время турникет ослабляют. Каждый прокол выполняют через белочную оболочку кавернозного тела, глубокую фасцию и жировой трансплантат (рис. 211, е). Существенным моментом при затягивании непрерывного кетгутового шва является не сближение фасциальных краев, а укрепление жира между ними, который препятствует срастанию краев фасции с последующим выраженным натяжением и образованием грубого рубца. Разрез поверхностной фасции полового члена ушивают непрерывным кетгутовым швом ( рис. 211, ж), а на разрез кожи накладывают узловые кетгутовые швы (рис. 211,з).

При расположении индуративных бляшек на уретральной поверхности (рис. 212, а, б) оперативное вмешательство выполняется аналогичным способом. Кожу рассекают в продольном направлении (рис. 219, в). Мочеиспускательный канал тщательно отделяют от фиброзных спаек (рис. 212, г), а фибропластические бляшки между кавернозными телами иссекают (рис. 212, д) и удаляют (рис. 212, е). На место удаленных индуративных образований (рис. 212, ж) имплантируют блок жировой ткани и турникет снимают. Мочеиспускательный канал помещают над ним. По обеим сторонам уретры накладываются узловые кетгутовые швы (рис. 212, з) с прокалыванием белочной оболочки кавернозного тела полового члена, жирового блока и периуретральных тканей. Кожную рану зашивают шелковыми лигатурами (рис. 212, и). После операции на рану накладывают марлевую повязку и создают нежное давление с помощью нескольких витков эластического бинта. Половой член поднимают кверху и придавливают подушечкой к лобку. Повязку в первый день меняют через 2 ч для того, чтобы убедиться,

medwedi.ru

1

211. Операция Lowsley —Boyce при расположении бляшки на дорсальной поверхности попового члена.

Объяснение в тексте.

211. Продолжение.

операцию начали применять при бо-

 

лезни Пейрони. Она показана в тех

не развивается ли отек полового

случаях, когда имеется значительное

искривление полового члена в лате-

члена. В течение 2 сут больной на-

ральную сторону. Кожу рассекают

ходится в постели. В послеопера-

циркулярно на 1 см проксимальнее

ционном периоде назначаются вита-

шейки (рис. 213,а). Кожу с подкож-

мины Е (1 00 — 200 мг 3 раза

ной клетчаткой отодвигают к корню

в сутки), А (25000 ЕД 2-3 раза

полового члена. По внешней выгну-

в сутки), Bi (75 мг 3 раза в сутки),

той поверхности дуги полового чле-

С (500 мг 3 раза в сутки). Для пред-

на продольно рассекают поверх-

упреждения эрекций полового члена

ностную фасцию, тщательно отсепа-

назначают диазепам в течение 2 нед.

ровывают и мобилизуют ее (рис.

В некоторых случаях может на-

213, б, в). Аналогично рассекают

блюдаться нагноение раны и сраще-

и отделяют глубокую фасцию от ка-

ние кожи с областью расположения

вернозного тела (рис. 213,г). На

бляшек. В таких случаях предприни-

данном этапе операции следует со-

мают иссечение спаек между кожей

хранить целость дорсальных вены,

и кавернозными телами полового

артерий и нервов.

члена. Как правило, нагноение

По выпуклой поверхности кавер-

и медленное заживление раны на-

нозного тела в поперечном напра-

блюдается у тех больных, которым

влении из белочной оболочки иссе-

применялась местная рентгенотера-

кают до 4 — 6 эллипсовидных сег-

пия. В единичных случаях после опе-

ментов длиной до 1 см с интервала-

рации имеет место анестезия голов-

ми в 1,5 см (рис. 213, д).

ки полового члена, продолжающая-

В момент иссечения участков бе-

ся до 2 — 3 мес.

лочной оболочки следует избегать

Операция N e s b i t . В 1965 г.

вскрытия подлежащей эректильной

R. Nesbit описал технику операции

ткани. Эллипсовидные отверстия бе-

при врожденном искривлении поло-

лочной оболочки ушивают узловы-

вого члена. В настоящее время эту

ми шелковыми швами (рис. 213, е).

medwedi.ru

JSB

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНАХ

212. ОперацияLowsley Воусеприрасположении индуративной бляшки на уретральной поверхностиполовогочлена.

Объяснение в тексте.