оперативная урология Лопаткин

5.2. ОПЕРАЦИИ НА МОШОНКЕ И ЕЕ ОРГАНАХ

5.2.1. АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ОРГАНОВ МОШОНКИ

Крипторхизм (от греч. Xpvnxoo —

скрытый, opXia — яичко) — аномалия развития, характеризующаяся задержкой (неопущением) яичка на естественном пути своего следования от нижнего конца первичной почки до дна мошонки.

Близким к крипторхизму состоянием является эктопия яичка, при которой, пройдя паховый канал, яичко_не .. опускается в мошонку, а располагается под кожей прилегающих областей.

К моменту рождения задержка яичка наблюдается у 20 — 30 % детей ; в возрасте 1 года — у 2 %; 13— 14 лет — у 1 %; у лиц старше 21 года эта аномалия достигает час-

тоты 0,3%.

Задержка яичка может быть одноили двусторонней, а по месту нахождения яичка — брюшной и паховой.

Эктопия яичка бывает односторонней и двусторонней и встречается очень редко. Различают паховую, бедренную, промежностную, перекрестную и тазовую эктопию, из них паховая является наиболее частой.

Распознавание в большинстве случаев не представляет труда. У некоторых больных трудно определить местоположение задержавшегося или эктопированного яичка. В последние годы для этого используются сцинтиграфия яичка, селективная тестикулярная венография и эхография. При двусторонней, особенно брюшной, задержке яичек нередко определяют эндокринные нарушения (феминизация, гинекомастия, инфантилизм, евнухоидизм). Задержка яичка может сопровождаться паховой грыжей, сообщающейся

водянкой оболочек яичка, воспалительными заболеваниями, перекручиванием и ущемлением яичка. Задержавшееся яичко предрасположено к возникновению в нем герминативных (злокачественных) новообразований.

Лечение. Существуют два направления лечения задержки яичка: консервативное и оперативное. Для выбора метода лечения руководствуются следующими положениями: 1) у мальчиков, родившихся с паховой или абдоминальной задержкой яичек, нередко в течение первых 6 лет жизни они самостоятельно опускаются в мошонку, если к тому нет анатомического препятствия;

2) гормональные нарушения на блюдаются в основном при двусто ронней абдоминальной задержке яи чек, а при односторонней — только в случае неполноценности яичка, расположенного в мошонке;

3) операция низведения яичка, произведенная в любом возрасте, не предотвращает развития в нем но вообразования, но значительно облегчает его распознавание.

Исходя из этих положений, рекомендуется начинать лечение с 6-лет- него возраста. Гормонотерапия в виде внутримышечного введения хорионического гонадотропина показана при двусторонней брюшной задержке яичек, а также задержке одного яичка в сочетании с гипоплазией другого, находящегося в мошонке.

Показания к оперативному лече-

нию. Во всех остальных случаях, а также при безуспешности гормонотерапии показано оперативное перемещение яичка или яичек в мошонку, которое, по мнению большинства исследователей, является единственно правильным методом лечения.

При индивидуальном подходе

крешению вопроса о показаниях

коперативному лечению учитывают

не задержку яичка вообще, а этиологию, патогенез, клиническую картину, вид и форму аномалии, возраст больного.

При двустороннем крипторхизме рекомендуется производить двухмоментную операцию. Вначале низводят более низко расположенное яичко, так как возможно его благоприятное гормональное воздействие на другое.

При ложном крипторхизме с высокой подвижностью яичка показано оперативное лечение для профилактики перекручивания или ущемления.

Не вызывают сомнений показания к операции при паховой задержке яичка, в случаях сочетания крипторхизма с паховой грыжей, при подозрении на опухоль задержавшегося яичка.

Неотложной операции требуют такие осложнения заболевания, как перекручивание или ущемление задержавшегося яичка, ущемление сопутствующей паховой грыжи.

Одним из показаний к операции является угнетение психики больного, считающего себя неполноценным.

Особенно тщательно определяют показания к операции при двустороннем абдоминальном крипторхизме. Наряду с вполне удовлетворительными результатами оперативного лечения двустороннего абдоминального крипторхизма отмечают трудности дифференциальной диагностики абдоминальной задержки, анорхидии и тазовой эктопии яичка, а также установления этиологии гормонально обусловленной задержки яичка.

Возраст от 6 до 9 лет считается наиболее подходящим для операции, так как яичко при этом попадает в благоприятные условия до наступления полового созревания

исперматогенеза.

Противопоказания. Операция про-

тивопоказана при общей гормональ-

ной дискорреляции и двустороннем абдоминальном крипторхизме. В лечении таких больных ведущая роль принадлежит эндокринологу.

Противопоказаниями к низведению яичек является также наличие у больного олигофрении, эндокринных нарушений при наследственных заболеваниях (синдром Клайнефельтера), одностороннего крипторхизма у взрослых. При последнем отдают предпочтение орхиэктомии и замене отсутствующего в мошонке яичка протезом.

Основным методом оперативного лечения крипторхизма является низведение яичка в мошонку. Эта операция всегда состоит из двух основных этапов. Первым и, по мнению всех исследователей, основным этапом является мобилизация семенного канатика и яичка.

Второй этап операции заключается в перемещении яичка в мошонку и его фиксации в ней различными способами. Были предложены десятки способов низведения и фиксации яичка.

В результате многолетней практики были выработаны два основных способа относительного удлинения семенного канатика либо путем изменения топографоанатомических соотношений — выпрямления пути прохождения семенного канатика, либо расширенным доступом и препаровкой сосудов канатика в забрюшинном пространстве.

Наряду с этим изучались способы фиксации яичка в мошонке, которые можно разделить на две большие группы.

К способам окончательной фиксации яичка относятся:

1) фиксация яичка к тканям мошонки; 2) перемещение низведенного яичка в другую половину мошонки и фиксация к здоровому яичку (синорхидия); 3) фуникулопексия (фиксация семенного канатика).

Временная фиксация достигается различными способами (фиксацией

низведенного яичка к нижней конечности; эластическим вытяжением семенного канатика; фиксацией яичка под кожей бедра с образованием бедренно-мошоночной манжетки и др.).

Предоперационная подготовка

больных обычная. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь. Если операция производится детям, то необходимо письменное согласие родителей на операцию, наркоз и возможное удаление задержавшегося яичка.

У взрослых лиц вопрос об удалении задержавшегося яичка может быть решен во время операции, производимой под местной анестезией. Если планируется операция под наркозом, то вопрос о возможной орхиэктомии решается с больным заблаговременно.

Техника операции низведения яичка в мошонку (орхипексия). Послойный разрез делают, как при операции по поводу паховой грыжи с рассечением апоневроза наружной косой мышцы живота. Семенной канатик и влагалищный отросток брюшины вместе с заключенным в нем яичком выделяют тупым и острым путем единым блоком до внутреннего отверстия пахового канала (рис. 214, а). Мышцу, поднимающую яичко, как правило, пересекают в проксимальном отделе у края внутренней косой мышцы. При паховой задержке иногда возможно сохранение мышцы, поднимающей яичко. В большинстве случаев крипторхизм сочетается с необлитерированным влагалищным отростком брюшины. Элементы семенного канатика распластаны по его задней стенке или выступают в его просвет. Переднюю стенку влагалищного отростка брюшины на расстоянии 3 — 4 см от его шейки рассекают в поперечном направлении (рис. 214,6). В дистальном направлении продольно рассекают переднюю стенку влагалищного отростка брюшины, при

этом обнажается яичко при его паховой задержке. При расположении яичка в брюшной полости его выводят в рану после рассечения влагалищного отростка. Этому способствует натяжение задней стенки влагалищного отростка брюшины.

Отделение его проксимальной части от элементов семенного канатика производят путем осторожного рассечения тонкой задней стенки влагалищного отростка брюшины над семенным канатиком в поперечном направлении. После этого проксимальную часть влагалищного отростка брюшины тупым путем отделяют от семенного канатика до внутреннего отверстия пахового канала и обрабатывают, как грыжевой мешок. Этот этап операции является одним из ключевых моментов мобилизации семенного канатика, так как нередко оказывается достаточным для низведения яичка при его задержке в медиальном отделе пахового канала (рис. 214, в).

При высокой паховой и особенно при абдоминальной задержке яичка такой метод мобилизации семенного канатика может оказаться недостаточным.

Дальнейшая мобилизация семенного канатика проводится путем максимального освобождения его элементов в области внутреннего отверстия пахового канала.

Другим важным моментом мобилизации семенного канатика является рассечение внутреннего отверстия пахового канала с медиальной стороны до нижних надчревных сосудов (рис. 214, г). Дополнительного удлинения семенного канатика можно добиться путем разделения семенного канатика в верхней его трети на две части: основной сосудистонервный пучок яичка и семявыносящий поток. Удлинению семенного канатика способствует осторожное рассечение его фасциальных тяжей, определяемых при натяжении канатика. Если всего этого недоста-

214. Мобилизация семенного канатика и яичка и формирование пожа для низведенного яичка при орхипексии. Объяснение в тексте.

точно, то необходима мобилизация сосудисто-нервного пучка в пределах таза. Ее проводят под контролем глаза в глубину до 5 — 6 см тупым и частично острым путем. При необходимости проводят тазо-

вую мобилизацию и семявыносящего протока, который отделяют от прилегающей клетчатки и брюшины до его поворота в малый таз, а иногда и глубже.

На этом обычно заканчивается первый этап операции — мобилизация семенного канатика и яичка. В том, что она достаточна, убеждаются путем потягивания вниз и наложения яичка на воображае-

216. Фиксация яичка в мошонке по Петривальскому.

связывают несколько раз, образуя ряд петель.

Далее производят тщательный гемостаз, пластику пахового канала. Послойно зашивают наглухо рану, накладывают клеоловую повязку.

После этого приступают к установке вытяжения. На нижнюю треть бедра, коленный сустав и верхнюю треть голени надевают специально изготовленную манжетку или накладывают бинтовую повязку. Вытяжение производят резиновой трубкой диаметром 0,5 см, длиной 6 — 7 см, с крючками на обоих концах. Один крючок зацепляют за одну из петель лигатуры, фиксирующей яичко, другой — за петлю манжетки (рис. 215). Перемещением крючка с одной петли на другую регулируют силу тяги.

Б. В. Гусев и В. М. Державин (1980) наиболее рациональной считают окончательную фиксацию яичка по способу Петривальского [Petrivalsky J., 1931] (рис. 216). J

Этапы мобилизации яичка и семенного, канатика, формирования ложа в мошонке не отличаются от изложенных выше. Для фиксации яичка в области дна мошонки делают разрез кожи длиной 2—4 см до мясистой оболочки, которую

тупым путем отделяют от кожи на участке, соответствующем величине яичка. Таким образом получают воронкообразное углубление, в которое укладывают яичко. Двумя швами суживается отверстие в мясистой оболочке, через которое проводилось яичко.

Кожу над яичком зашивают, после чего накладывают клеоловую повязку.

Низведение яичка при его эктопии производят, используя те же технические приемы, что и при задержке яичка, однако их выполнение значительно легче ввиду достаточной длины семенного канатика.

После операции больному разрешают ходить через 3 — 4 дня, через 7 дней снимают швы, прекращают вытяжение, удаляют фиксирующую яичко лигатуру. Через 8 — 10 дней больного выписывают с освобождением от физической нагрузки на 2 нед.

Одним из осложнений перечисленных операций является нагноение раны, которое предупреждают тщательным гемостазом во время операции. К числу осложнений операций с временной фиксацией яичка относят отрыв фиксирующей лигатуры, послеоперационную ретракцию яичка. При сильном натяжении семенного канатика возможна атрофия яичка.

меняют диатермокоагуляцию, криохирургию с помощью криозонда КД-3, иссечение кожи мошонки.

Техника операции иссечения кожи мошонки при остроконечных кондиломах аналогична той, которая применяется при доброкачественных новообразованиях мошонки.

Спорадическая или простая слоновость мошонки встречается редко и возникает при врожденной гипоплазии лимфоузлов и сосудов, после воспалительных процессов мошон- 'ки, травм, оперативного удаления паховых лимфатических узлов по поводу опухоли.

'■> Увеличение мошонки при слоновости препятствует ходьбе и ношению одежды, что является показа-

нием к оперативному лечению, так как консервативное лечение обычно безуспешно.

Оперативное лечение слоновости мошонки, достигшей значительных размеров, заключается в полном удалении (ампутации) мошонки с сохранением пещеристых тел полового члена и половых желез или резекции части кожи мошонки в начальных стадиях развития слоновости. В дальнейшем производят формирование мошонки аналогично тому, как это делают при отрыве мошонки.

Воспаление яичка. Орхит, как

самостоятельное заболевание, развивается вследствие травмы яичка или как осложнение инфекционных заболеваний (гриппа, пневмонии, тифа, эпидемического паротита, бруцеллеза).

Заболевание чаще начинается остро. Хронический орхит развивается из острого или, гораздо реже, протекает как первично-хрониче- ский.

Неспецифический орхит дифференцируют от туберкулеза и опухоли яичка, сифилитического и бруцеллезного орхита. При этом учитывают анамнез и результаты серологических реакций.

Острый орхит часто абсцедирует, может осложняться тромбозом сосудов яичка, его некрозом. При спонтанном вскрытии абсцесса яичка образуется гнойный свищ.

Лечение неспецифического острого орхита консервативное.

Показаниями к оперативному ле-

чению являются абсцесс яичка, значительное разрушение ткани яичка. При абсцедировании производятся вскрытие гнойника и дренирование раны.

При длительном рецидивирующем течении орхита с образованием свищей, с значительным разрушением ткани яичка показана орхиэктомия (гемикастрация). Эта же операция показана при тяжелом септическом течении острого орхита.

Предоперационная подготовка

обычная. Если планируется гемикастрация, то больной должен быть осведомлен и психологически подготовлен к этому вмешательству.

Техника орхиэктомии. Операция выполняется под местной инфильтрационной анестезией в сочетании с проводниковой. Разрез кожи и мясистой оболочки длиной 8 — 10 см производят по передней поверхности мошонки с переходом на пахо- во-мошоночную область без вскрытия пахового канала. Одновременно иссекают свищ кожи мошонки (рис. 217, а). Выделяют и берут на провизорную держалку семенной канатик.

Из элементов семенного канатика выделяют семявыносящий проток, который перевязывают двумя кетгутовыми лигатурами и между ними пересекают. Культи протока обрабатывают 3 % раствором карболовой кислоты. Сквозь толщу семенного канатика ближе к наружному отверстию пахового канала проводят две кетгутовые лигатуры, которыми семенной канатик перевязывают в 2 пучка. Дистальнее этих лигатур семенной канатик перевязывают одной кетгутовой лигатурой. Между дистальной и проксималь-