оперативная урология Лопаткин

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОЛОВЫХ РАССТРОЙСТВАХ

тонким кетгутом, кожи — нитями из тонкого шелка, капрона, нейлона и пр. На половой член накладывают давящую повязку и фиксируют его

кживоту.

3.С. Вайнберг и Р. С. СимовскийВейтков (1965, 1971) применяли по-

лиэтиленовые перфорированные желобоватые протезы (диаметром 16 мм и толщиной стенки около 2 мм). Желобообразная форма повышает сопротивляемость протеза к изгибу по сравнению с прямоугольным сечением равной толщины, и перфорация способствует его лучшей фиксации, благодаря врастанию в них соединительнотканных тяжей (рис. 264). М. Small и соавт. (1975, 1978)

в оба кавернозных тела члена по его дорсальной поверхности вводили по одному мягкому протезу из силикона (рис. 265), обращая при этом особое внимание на стерилизацию протезов (автоклавирование, затем выдерживание их в растворе антибиотиков и пр.).

Имплантация протезов между кавернозными телами, а тем более непосредственно в них, сопровождается иногда кровотечениями, образованиями гематом, запустеванием, рубцеванием кавернозных тел с последующим искривлением члена при восстановлении эрекции.

Пытаясь избежать подобных осложнений, В. В. Красулин и В. Н.

265. Техника введения протезов Смопп — Ко-

риона (Small — Carrion) через дорсальную по верхность поповою члена.

а — разрез кожи; б — продольный разрез пещери-

стых теп через белочную обопочку с обеих сторон ; в — проксимальная и дистапьная дилатация ложа

для протеза комбинированным дилататором Гегара; г — введение протезов в пещеристые тела; д —

ушивание раны.

266. Схема внутреннего шинирования полового члена по В. В. Красулину.

а — синтетический протез (поперек и вдоль); б— в — вшивание протеза; г — поперечное сечение полового члена (после операции). 1—кожа; 2 — поверхностная фасция полового члена; 3— протез; 4 — белочная оболочка пещеристого тела; 5 — пещеристое тело; 6

— мочеиспускательный канал; 7 — артерии и вены дорсальной поверхности полового члена.

441

267. Схема гидравлического протеза поповою члена.

1 —сферический резервуар для хранения жидкости; 2 — насос; 3— клапан, 4 — цилиндры для каверноз ных тел полового члена.

Тарханов (1974, 1978), В. К. Калнберз (1963), Th. Tudorin (1974) и др.

использовали подкожное шинирование полового члена двумя боковыми сферически изогнутыми протезами, соединяя их иногда вместе в виде перекладин. Обеспечивая достаточное напряжение полового члена при половом акте, эти протезы не вызывают, по данным авторов, повреждения кавернозных тел полового члена.

Техника операции по В. В. Красу-

лину. Двумя поперечными разрезами длиной около 2 см по боковой поверхности полового члена на уровне борозды рассекают ткани до белочной оболочки. Ножницами, зондом Кохера или дилататорами Гегара, скользя по белочной оболочке, делают туннели до корня и под головку полового члена. В образованные боковые туннели вводят перфорированные желобоватые полиэтиленовые протезы (рис. 266), фиксируя их к белочной оболочке под головкой двумя — тремя капроновыми швами. Центральный

конец трансплантата, обращенный к корню полового члена, не фиксируют. Делать отверстия по всей длине протеза нецелесообразно, так как прорастание соединительной ткани в них способствует прочной фиксации протеза, не позволяя члену увеличиваться во время эрекции, делает ее болезненной. С учетом последнего отверстия делают на протяжении 1 — 1,5 см от периферического конца протеза. Длина протеза должна соответствовать расстоянию от лобка до головки полового члена

(12—15 см), толщина— 2,5 —3 мм.

Для уменьшения отека крайней плоти половой член циркулярно бинтуют на 2 — 3 дня.

Положение полового члена как бы в состоянии эрекции мешает больному работать, двигаться и пр., вызывая неудобства, (трение члена об одежду) и пр., вплоть до настоятельных просьб больных удалить протез. Все это вынудило исследователей создать устройство, которым можно было бы воспользоваться лишь в момент полового акта. В настоящее время этим требованиям, по мнению авторов, удовлетворяет гидравлически наполняемый протез для полового члена [Scott F. el al., 1973, 1980; Furlow W., 1976, 1978; Malloy Т., Voneschenbach A., 1977, и др.] (рис. 267).

Осложнения операций внутреннего шинирования полового члена: боли при введении члена во влагалище, изгиб головки и тела полового члена, миграция протезов, в том числе и в уретру, кровотечения из кавернозных тел и уретры, гематомы, нагноения раны и др. При пользовании гидравлическими протезами, помимо неполадок из-за особенностей их конструкции (перегибы

втрубках, вытекание жидкости

вткани, разрывы и пр.), описаны нагноения, гематомы и эрозии мошонки.

Впослеоперационном периоде для отведения мочи применяется по-

стоянный катетер на 1 — 3 дня; назначаются антибиотики и средства, препятствующие эрекции.

Половую жизнь рекомендуется начинать не ранее 4 — 6 нед после операции, смазывая член перед половым сношением маслянистым веществом. Свободная и легкая одежда, широкие трусы, легкая повязка на половой член устраняют в определенной степени неприятности, связанные с постоянной его «эрекцией».

5.5.2. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА (ФАЛЛОПЛАСТИКА) И УРЕТРЫ

Отсутствие полового члена у мужчины нередко является причиной тяжелых психических расстройств, так как делает его неспособным к выполнению половых сношений и продолжению рода.

Вмирное время подобная патология встречается редко. В военное время такие состояния встречаются намного чаще: по данным Н. А. Богораза (1948), огнестрельные повреждения полового члена из всех повреждений составляли 1 % и более. Впервые операцию по восстановлению полового члена при его утрате выполнил и описал проф. Н. А. Богораз (1936). После его сообщения как в отечественной, так и

взарубежной литературе появилось достаточно публикаций о выполненной фаллопластике по Н. А. Богоразу или в той или другой модификации.

Вмировой литературе эта операция по праву носит имя нашего соотечественника Н. А. Богораза.

Внастоящее время пластика полового члена чаще выполняется

ссозданием мочеиспускательного канала и шинированием образованного полового члена.

Показания: потеря полового члена (частичная или полная) при травме, после радикальной операции по поводу опухоли члена и др.

268. Этапы фаппоппастики и восстановления уретры.

Объяснение в тексте.

Техника фаллопластики no H, А.

Богоразу (в модификации Г. И. Гольдина и В. И. Русакова). Выполняется операция в основном под местным обезболиванием, за исключением IV и V этапов, где целесообразно применение наркоза.

I этап. Двумя параллельными разрезами в левой подвздошной области по ходу волокон наружной косой мышцы живота (рис. 268, а) из кожно-жирового лоскута длиной 15 — 18 см и шириной 10—12 см формируют филатовский стебель. Лоскут одним краем не доходит примерно на 2 см до продольной линии пупка, а снаружи немного не

доходит до края живота. Для достижения лучшего косметического результата дистальные концы разрезов желательно несколько сблизить между собой, а медиальные края этого лоскута сшить наглухо, наподобие «чемоданной ручки» (рис. 268, б). Дефект кожи брюшной стенки зашивают наглухо. Через 3 — 5 дней после снятия швов начинают тренировку лоскута у верхнего (проксимального) его конца, так называемое «воспитание» стебля, путем накладывания резинового жгута. Жгут накладывают 1 раз в сутки: первый день на 5 мин, а затем время тренировки стебля увеличивают ежедневно на 5 мин. После выписки из стационара больной продолжает эти тренировки дома до тех пор, пока подобный сеанс достигнет 2 — 3 ч,

для чего требуется в среднем около

40сут.

II этап. Вначале освобождают от рубцов культю полового члена с последующим обнажением остат ков кавернозных тел. Края кожи от водят на 0,5 — 1 см в проксимальном направлении. При этом необходимо мобилизовать проксимальный отре зок уретры, отделить его от кавер нозных тел полового члена с сохра нением кожного ободка и подтянуть кпереди, чтобы предохранить рану от соприкосновения с мочой (куль тю полового члена и кожу филатовского стебля). Филатовский стебель пересекают строго поперечно у верх него края и подводят к культе по лового члена. Жировую клетчатку стебля фиксируют узловыми кетгутовыми швами или монолитной ка проновой нитью к кавернозным те лам. В шов необходимо захватить и белочную оболочку. Затем приши вают узловатыми швами кожный ободок вокруг уретры к прилежа щим краям кожной раны лоскута, накладывая шелковые швы или из капрона так, чтобы кожа стебля примыкала к коже культи члена (рис. 268, в). Следует следить за тем, чтобы пришиваемый стебель не повертывался, избегать натяжения. Чем короче культя члена, тем длин нее следует выкраивать стебель, ос нование которого должно находить

ся тотчас над паховым сгибом. В результате правильно выполнен ного II этапа рубец по длиннику стебля должен быть расположен кпереди, а по его диаметру — соо тветствовать культе члена.

После снятия швов больной начинает заниматься «воспитанием» теперь уже нижнего края стебля по вышеописанной методике, а затем выписывается из стационара на 1 — 1 Уг мес, продолжая тренировку стебля дома.

III эта п. Производится отсече ние от брюшной стенки в строго по перечном направлении дистального

конца стебля. В результате этой операции шов стебля располагается теперь уже кзади. Свободный конец лоскута срезают так, чтобы после ушивания раны он напоминал головку полового члена (рис. 268, г).

чеиспускательного канала. Следует отметить, что этот этап операции интересует больных меньше, чем вос становление члена.

Предварительно производится отведение мочи путем высокого сечения мочевого пузыря. После сформирования надлобкового свища (через 7—10 дней) разрезом на нижней поверхности новообразованного полового члена вокруг отверстия уретры выкраивают прямоугольный лоскут шириной 1,5 — 2 см. Проксимальные концы разрезов соединяют тотчас выше отверстия уретры (рис. 268, д —е). На передней поверхности кожи мошонки, от ее пеноскротального угла проводят линейные разрезы, соответствующие размерам члена. Таким образом, с каждой стороны образуются 4 кожных лоскута, которые сшивают двухэтажными швами : медиальные — кетгутом, латеральные — шелком, капроном и др. на предварительно введенном в уретру катетере. В результате этой операции создается широкий вход в уретру, и член с мошонкой составляет как бы одно целое (рис. 268, ж). Через 7 — 9 дней снимают швы, и больной начинает самостоятельно мочиться (при пережатии надлобкового дренажа) через сформированную уретру.

Vэтап. Суть его заключается

ввысвобождении полового члена из мошонки. Для этого от пеноскротального угла на 0,5— 1 см от линии швов производится U-образный раз-

269. Ппастика поповою чпена no Goodwin — Scott.

а — разрез вокруг кожи купьти полового члена и по передней поверхности мошонки; 6 — культя полового члена и завернутый кожный участок соединяются на катетере; в — с обеих сторон на расстоянии 4 — 5 см сбоку от уретры зигзагообразно выре-

зается участок кожи мошонки, благодаря чему ос-

вобождается от нее сформированная уретра; г —

завершение операции.

рез, окаймляющий член. Зашивается Дефект передней поверхности кожи мошонки и задней поверхности вновь образованной уретры. Обязательным условием является целость кожи мошонки (рис. 268, з).

Больной выписывается из стационара на 2-3 мес. В течение этого срока у больного полностью формируются половой член и уретра.

VI этап проводится для обеспечения эрекции путем внутреннего шинирования полового члена.

Если речь идет лишь об улучшении функции мочеиспускания, а не о восстановлении половой функции, то применяют значительно упрощенную пластику полового члена по

Goodwin и Scott (рис. 269).

Техника фаллопластики по методу

J. Kaplan и D. Wesser (1975).

нения кожи культи полового члена с верхним краем филатовского стебля, некроз нижнего (дистального) конца культи филатовского стебля (уже отделенного от кожи передней брюшной стенки), длительно текущие уретриты из-за волосистости и воспаления кожных и сальных желез кожи мошонки.

Послеоперационное ведение этой категории больных не имеет какихлибо особенностей и проводится по общим хирургическим правилам.

5.5.3. НЕКОТОРЫЕ ФОРМЫ БЕСПЛОДИЯ У МУЖЧИН

Под бесплодием (стерильностью) у мужчин следует понимать расстройство половой функции, сводящейся к нарушению способности к оплодотворению (impotentia generandi), несмотря на возможность совершения полового акта.

Стерильность мужчин, наряду

сдругими причинами, может быть связана с отсутствием в эякуляте спермиев, их зрелых форм, т. е.

сазооспермией. Последняя является результатом недостаточной функции яичек (секреторная, или истинная, азооспермия) или результатом невозможности для сперматозоидов проникнуть в заднюю часть уретры вследствие препятствия по ходу семявыносящих путей (экскреторная, обтурационная, механическая, или ложная, азооспермия). Восстановление проходимости семявыводящих путей с помощью хирургического лечения составляет 6 — 20% от всех случаев мужской стерильности [Сте-

панов В. Н., 1964; Amelar R., Dublin L., 1975, и др.].

Причинами обтурационной азооспермии, являющейся показанием к хирургическому лечению нарушений проходимости (стеноз или полная обтурация) семявыводящих путей, являются: 1) инфекционно-вос- палительные заболевания половых органов (эпидидимиты, фуникулиты,

деферентиты и др.); 2) травма половых органов (придатка яичка, семенного канатика, семявыводящего протока и др.); 3) повреждения семявыносящего протока при оперативных вмешательствах (грыжесечение, операции по поводу варикоцеле, гидроцеле, семенных кист и др.); 4) пороки развития (отсутствие одного или обоих семявыносящих протоков, облитерация устьев семявыносящих протоков и др.).

Противопоказаниями к операции восстановления проходимости семявыносящих путей являются острые воспалительные заболевания

ипричины, препятствующие нормальному заживлению раны. Относительным противопоказанием к этой операции является возраст больного (40 — 45 лет и старше), ибо к этому времени начинается угасание сперматогенной активности, и поэтому не приходится рассчитывать на благоприятный исход вмешательства.

Разноречивые мнения об успехе выполненных операций (30 — 90%) требуют строгого отбора больных. При этом необходимо установить на основании биопсии яичка, выполненной до операции, наличие нормального сперматогенеза и путем неоднократного исследования эякулята и тщательного урологического обследования убедиться в действительном существовании обтурации

иустановить ее локализацию (проверка проходимости семявыводящих путей путем использования красок, воздуха, рентгеновского исследования с помощью контрастных веществ — деферентовезикуло-эпиди- димографии и др.).

Биопсия яичка. Проводится для гистологического исследования яичек. Эта операция показана при установлении диагноза секреторной или обтурационной азооспермии. Ей предшествует неоднократное исследование эякулята больного (не менее 2 анализов).

Противопоказания: геморрагиче-

ский диатез, заболевания, препятствующие нормальному заживлению раны (например, нагноение, повышенная температура тела

ипр.), наличие одного яичка. Биопсию яичка целесообразно вы-

полнять с одной стороны, если оба яичка при пальпации представляются одинаковыми.

Не получила распространения пункционная биопсия ввиду ее недостаточной информативности и травматичности.

Анестезия: местная, с предварительным введением новокаина (0,25 — 0,5%) в ткани семенного канатика.

Техника биопсии яичка. Кожу мо-

шонки и оболочки яичка рассекают разрезом длиной 2,5 — 3 см над фиксированным и максимально приближенным к коже яичком на его выпуклой стороне. Если предполагается биопсия яичек с обеих сторон, то разрез мошонки проводят посредине, через ее перегородку. Затем разрезом длиной около 0,5 см рассекают белочную оболочку. При этом вследствие внутритестикулярного давления выпячивается ткань яичка, которую срезают скальпелем или ножницами (величиной с рисовое зерно). После остановки кровотечения белочную оболочку ушивают тонкими кетгутовыми нитями на атравматических иглах. Последовательно ушивают оболочки и кожу мошонки (рис. 271). Биопсированный фрагмент фиксируют в жидкости Боэна (15 мл насыщенного раствора пикриновой кислоты + 5 мл 40 % раствора формалина + 1 мл уксусной кислоты). Фиксация формалином не применяется, так как вызывает разрывы межканальцевой ткани, деформацию канальцев.

Осложнения: кровотечение и образование гематомы мошонки, гематоцеле, орхит, эпидимит.

После операции ( в 1-й день): тугая давящая повязка на мошонку,

постельный режим; в последующем — ношение суспензория до снятия швов. С профилактической целью назначаются антибиотики (1—2 дня). Больной должен находиться в стационаре не менее 3 — 5 дней.

Наличие герминативных клеток и сперматозоидов является основанием для выполнения той или иной хирургической операции по восстановлению проходимости семявыносящих путей. Однако перед ее производством вначале выполняют диагностические мероприятия, позволяющие точно установить уровень обтурации.

Вазопунктура. Операция применяется как для диагностических целей (проверка проходимости семявыносящих путей), так и для лечения (промывания семявыносящих путей раствором антибиотиков, антисептиков и др.). Она может выполняться как одновременно с биопсией яичка во время операции по восстановлению проходимости семявыносящих путей, так и отдельно.

Учитывая малые размеры семявыносящего протока (наружный диаметр —3 мм, а внутренний — всего 0,5 мм), эту и все последующие операции для получения хороших результатов целесообразно выполнять с использованием оптической техники (операционный микроскоп, лупа), специального хирургического инструментария и шовного материала.

Техника вазопунктуры. Местная анестезия кожи мошонки и ее тканей в месте предполагаемого разреза семенного канатика производится 0,25 — 0,5% раствором новокаина. Разрез кожи мошонки соответствующей стороны длиной 3 — 4 см проводится несколько ниже наружного отверстия пахового канала. Выделяют семенной канатик из окружающих тканей на расстоянии 4 — 5 см, подводят под него резиновую держалку или бранши пинцета.