оперативная урология Лопаткин

412

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНАХ

Среди гнойно-воспалительных ос-

тока мочи из мочевого пузыря,

ложнений отмечаются острый пие-

а при возникновении свища — в

лонефрит, острый эпидидимит,

установлении в мочевом пузыре ка

острый уретрит, нагноение раны,

пиллярной

полихлорвиниловой

мочевые

флегмоны. Профилактика

трубки на 5 — 7 дней до формирова

этих осложнений состоит в предва-

ния ровного, гладкого свищевого

рительной предоперационной подго-

хода и заполнения полости в пред-

товке больных, сокращении сроков

пузырном

пространстве

грануляция

предоперационной подготовки, тща-

ми;После ее извлечения обычно

тельном уходе за дренажами и со-

сразу наступает закрытие свища да

блюдении правил асептики и анти-

же

без установления

постоянного

септики,

выполнении вазорезекции

катетера.

причиной

образования

и т. д., а при их развитии — проведе-

Другой

нии

противовоспалительного

лече-

длительно не заживающего моче-

ния. При эпидидимите проводятся

пузырного свища является непра-

новокаиновые

блокады

семенного

вильная оценка состояния его слизи-

канатика.

стой оболочки — при ее остром во-

Поздние осложнения и их профи-

спалении глухой шов противопока-

лактика. Недержание мочи в по-

зан, и глухое ушивание пузыря

слеоперационном

периоде

встре-

может привести к образованию сви-

чается у 1—2% больных и носит

ща. Недостаточно полное иссечение

временный

характер.

Назначение

рубцов стенки мочевого пузыря во-

теплых микроклизм с отваром ро-

круг свищевого хода и ее ограничен-

машки,

бужирования

уретры,

ная

мобилизация при

выполнении

специальной лечебной гимнастики

аденомэктомии больному с имею-

и диадинамических токов ликвиди-

щимся надлобковым свищом также

рует это осложнение.

могут привести к возникновению

Основной причиной длительно не

этого осложнения. Встречается оно

заживающего

надлобкового

моче-

в 0,5 — 1%. В очень редких случаях

пузырного свища после чреспузыр-

приходится закрывать

незаживаю-

ной

надлобковой аденомэктомии

щий надлобковый свищ оперативно.

является недостаточно хорошо на-

Стеноз шейки мочевого пузыря

лаженное

дренирование

мочевого

и стриктура предстательного отдела

"пузыря (при глухом шве передней

уретры как осложнение надлобковой

стенки)

плохое

функционирование

чреспузырной аденомэктомии встре-

постоянного катетера, а при оста-

чаются в 1—2%. Основной причи-

вленной дренажной трубке в над-

ной их является грубое выделение

лобковой области — плохая ее функ-

аденомы с разрывами капсулы

ция, что связано либо с их непра-

и области шейки мочевого пузыря,

вильной

установкой

в

мочевом

«отрывание» уретры далеко за пре-

пузыре, либо с частичной или пол-

делами аденомы при «вытягивании»

ной закупоркой сгустком крови.

ее в мочевой пузырь. Нередко раз-

Это., в свою очередь, ведет к про-

витию рубцевания на месте аде-

никновению мочи в околопузырную

номы способствует выраженный во-

клетчатку

и

мочевым

затекам

спалительный процесс как в самой

с образованием полости, которая

аденоме, так и в области шейки мо-

периодически вскрывается через ко-

чевого пузыря; иногда причиной

жу живота или в мочевой пузырь

Рубцовых сужений шейки мочевого

и препятствует заживлению надлоб-

пузыря и задней части уретры

кового мочепузырного свища.

является раннее (на 3 —4-й день)

Профилактика

этого

осложнения

удаление катетера или, наоборот,

состоит в обеспечении хорошего от-

оставление

его там на

3 — 4 нед.

ОПЕРАЦИИ НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

413

уретероцеле, камень интрамураль-

больными~1Г~послеоперационном пе-

риоде и своевременное бужирование

Достоинством операции является

при появлении

первых признаков

отсутствие необходимости вскрытия

стеноза шейки мочевого пузыря

мочевого пузыря и сокращение сро-

и стриктуры предстательного отде-

не

ла уретры, проявляющееся суже-

Предоперационная

подготовка

нием струи мочи, помогает избе-

отличается от таковой при надлоб-

жать этого осложнения.

ковой аденомэктомии.

При уже развившемся осложнении

Обезболивание — общее, периду-

также осуществляется бужирование,

ральная и (реже) спинномозговая

а при его безуспешности или крат-

анестезия. Положение больного —

ковременности эффекта — проводит-

на спине с приподнятым тазом.

ся трансуретральная электрорезек-

Перед операцией в мочевой пузырь

ция шейки мочевого пузыря. При

вводят мягкий катетер, и мочевой

длинных стриктурах (более 1 см) ис-

пузырь промывают антисептической

пользуется бужирование или опера-

жидкостью.

ция Соловова [Лопаткин Н. А и др.,

Техника операции. Доступ к моче-

1982].

вому пузырю осуществляется сре-

Прогноз. При своевременно вы-

динным продольным или попе-

полненной с учетом показаний

речным

разрезом.

Предпузырную

и противопоказаний операции про-

клетчатку

рассекают

в

поперечном

гноз после аденомэктомии благо-

направлении и вместе с мочевым

приятный. Летальность в настоящее

пузырем оттягивают кверху. При

время не превышает 1—2%.

этом обнажается передняя поверх-

После аденомэктомии у

больных

ность шейки мочевого пузыря и от-

восстанавливается свободное, безбо-

четливо видна капсула предстатель*

лезненное мочеиспускание; дизурия

ной железы (рис. 250, а) с венами,

исчезает. Как правило, улучшается

располагающимися на ее поверхно-

общее состояние больных, настрое-

сти. Капсулу предстательной же-

ние, сон. У многих больных отме-

лезы прошивают кетгутовыми шва-

чается восстановление сексуальной

ми с захватыванием вен выше

активности.

позадилобковая

аде-

и ниже предполагаемого места по-

Внепузырная

перечного или дугообразного рассе-

номэктомия. Внепузырная позади-

чения капсулы; кетгутовые узлы за-

лобковая аденомэктомия

получила

вязывают, они служат держалками

свое развитие

благодаря

работам

(рис. 250, б). Дальнейшее направле-

Ван Стокума [Van Stocrum, 1909],

ние отсепаровывания

капсулы

от

А. Т. Лидского (1922, 1950), и

аденомы и вылущивание ее показа-

Т. Миллина [Millin Т., 1945].

но на рис. 250, в —г. Сначала ножни-

В настоящее время многие урологи

цами, а затем пальцем производят

у нас в стране [Синкявичус Г. А.,

раздельное вылущение боковых

1976,1978] и за рубежом выполняют

и средней доли предстательной же-

эту операцию почти во всех случаях,

лезы (вылущение аденомы облег-

однако считается, что она особенно

чается, если два пальца левой руки

показана при больших аденомах,

хирурга, введенных в прямую кишку

расположенных ниже шейки мочево-

больного, «поддают» ее кверху),

го пузыря.

выполне-

Противопоказаниями к

Т. Миллин, напротив, пересекает

нию этой операции являются боль-

уретру выше и ниже аденомы (рис.

шие камни мочевого пузыря, опу-~

251, а —б), после ее вылущивания

холь и дивертикул мочевого пузыря,

(рис. 251, в) иссекает заднюю губу

416

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНАХ

шейки мочевого пузыря (рис. 251, г)

промежиостной операции, с под-

и перед введением постоянного ка-

нятыми и слегка согнутыми в ко-

тетера накладывает 2 — 4 шва на за-

ленных суставах ногами. Перед опе-

днюю губу шейки мочевого пузыря

рацией в мочевой пузырь вводят

для гемостаза (рис. 251, д); после

буж Гюйона № 23 — 25. Чаще других

этого по уретре в мочевой пузырь

используется

дугообразный

разрез

вводит

постоянный

катетер Фолея

промежности на 6 — 8 см выше за-

(рис. 251, е) и над ним капсулу пред-

днепроходного отверстия (рис. 252,

стательной железы ушивает двух-

а), выпуклостью кпереди между се-

рядным кетгутовым швом (рис. 251,

далищными буграми. Рассекают ко-

ж —з). К месту операции подводится

жу, подкожную клетчатку и апоне-

дренажная трубка, которая выво-

вроз луковично-кавернознои мышцы

дится на переднюю поверхность жи-

(сухожильный центр — рис. 252, б),

вота, и рана послойно ушивается до

обнажаются

перепончатый

отдел

дренажа. Через 48 — 72 ч дренажная

мочеиспускательного канала (рис.

трубка из надлобковой области из-

252, в) и каудальная часть аденомы

влекается. Катетер Фолея удаляется

предстательной железы.

Следующий

через7 — 8 сут.

послеоперационного

этап операции — отделение задней

Особенности

и нижней поверхности аденомы от

периода. Большое внимание уделяет-

прямой кишки. Для этого после от-

ся борьбе с инфекцией, для чего

теснения сфинктера прямой

кишки

перед операцией и в послеопера-

книзу

рассекают ректоуретральную

ционном периоде назначают анти-

мышцу и далее тупо пальцем

биотики широкого спектра дей-

и плотными тупферами, зажатыми

ствия, а для предотвращения госпи-

в кровоостанавливающий

зажим,

тальной

инфекции

обеспечивают

отделяют их друг от друга. После

герметичность системы

эвакуации

обнажения задней поверхности аде-

мочи в стерильную посуду.

номы

предстательной

железы ее

Раннее вставание является профи-

капсулу вскрывают по средней ли-

лактикой таких осложнений, как

нии продольным или треугольным

тромбоэмболия и пневмония.

разрезом (рис. 252, г), длиной не-

Послеоперационный период легче

сколько меньше длинника железы,

у больных, которым выполняется

и, захватив края капсулы окончатым

экстрауретральная аденомэктомия.

зажимом, тупо выделяют боковые

Промежностная

аденомэктомия.

доли железы.

Специальным показанием к исполь-

Для выделения средней доли же-

зованию

промежностного доступа

лезы продольным разрезом ближе

является

невозможность

выполне-

к дну мочевого пузыря рассекают

ния чреспузырной и позадилобковой

заднюю стенку уретры, через него

аденомэктомии из-за грубой рубцо-

в мочевой пузырь вводят II палец,

вой деформации передней поверхно-

с помощью которого можно «под-

сти живота и лобковых костей.

дать» железу в сторону опера-

Противопоказанием

являются на-

ционный раны. Вместо пальца мо-

личие

крупных

камней

мочевого

жет

быть

использован

ретрактор

пузыря, опухоли пузыря, диверти-

Юнга (рис. 252, д, е), лопасти кото-

кулы, уретероцеле, камни интраму-

рого позволяют выдвинуть железу

рального отдела мочеточника.

из глубины раны. Если использо-

Предоперационная

подготовка

вать

ретрактор Юнга,

то

можно,

обычная.

«поддавая» сначала одну боковую

Обезболивание— общее.

долю, затем вторую и, наконец,

Техника операции.

Положение

среднюю,

осуществить

выделение

больного — на столе, как для любой

аденомы

предстательной

железы