Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

оперативная урология Лопаткин

.pdf
Скачиваний:
1345
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
23.03 Mб
Скачать

АНОМАЛИИ УРЕТРЫ

2. В уретру вводят металлический буж максимально возможного диаметра или желобоватый зонд, над которым продольно на 0,5 — 1 см рассекают нижнюю стенку уретры в направлении уздечки. Края кожи и слизистой оболочки сшивают узловыми кетгутовыми швами.

При гипоспадйи целесообразнее выполнить два коротких разреза по боковым сторонам уретры, чтобы не увеличить степень дистопии наружного отверстия.

Меатопластика является более надежным методом расширения узкого наружного отверстия уретры и сводится к формированию губовидного свища в этой области.

Двух этапная операция. Двухэтапная схема лечения может использоваться при любой степени гипоспадйи, однако она особенно показана при гипоспадйи средней тяжести и тяжелой. Н. Е. Савченко отобрал и усовершенствовал отдельные технические приемы, позволившие предложить унифицированную двухэтапную схему хирургического лечения гипоспадйи при любой степени дистопии отверстия уретры и недоразвития стволовой части полового члена. Схема предусматривает использование только местных тканей.

Первый этап — выпрямление полового члена. Искривление полового члена обусловлено несколькими факторами. Наиболее важным является наличие плотной фиброзной ткани, расположенной продольно по всей ширине вентральной поверхности от головки полового члена до отверстия уретры, а также между дистальным участком уретры, лишенным губчатого тела, и кавернозными телами полового члена. Фиброзная ткань с поверхности сращена с кожей, в глубину — с белочной оболочкой. Следующим фактором является недостаточная Длина уретры, а также изменение (уплотнение) кожи и фасций поверх

269

нее. Наконец, имеется еще один фактор — врожденная кривизна кавернозных тел, которую можно исправить только укорочением (гофрированием) белочной оболочки с противоположной стороны. Идеальное выпрямление кавернозных тел требует устранения всех перечисленных факторов. На первом этапе операции необходимо также создать условия для завершающего этапа — ликвидировать не только дефицит кожи, возникший после выпрямления, но и создать необходимые для пластики уретры запасы кожи на вентральной поверхности полового члена.

Задачей первоначальных разрезов является обеспечение выпрямления полового члена. Их форма определяется преимущественно степенью развития свободной стволовой части члена, а длина — формой гипоспадйи. С учетом продольного расположения подлежащей иссечению рубцовой ткани, необходимости проксимального смещения отверстия укороченной уретры и последующего перемещения кожи на стволовую часть, оптимальным является продольный разрез по вентральной поверхности полового члена.

Через верхушку головки проводят толстую шелковую нить-держалку, концы ее завязывают, и ассистент отводит половой член в сторону живота. Кровотечение останавливается пальцевым придавливанием головки. В уретру вводят катетер для лучшей ориентировки и профилактики ее повреждения при разрезах и иссечении рубцов.

При всех формах гипоспадйи, за исключением промежностной, и достаточном развитии стволовой части полового члена разрез проводят по средней линии от головки до отверст ия уретры, окаймляют его и продлевают проксимальнее в зависимости от степени укорочения уретры (рис. 141). Этот разрез обес-

medwedi.ru

270

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАПЕ

141. Разрезы при умеренном (а —в) и значительном {1-е) недоразвитии свободной стволовой части полового члена.

а околовенечная гипоспадия; 6 стволовая гипоспадия; в мошоночная гипоспадия; глегкая гипоспадия; д средней тяжести; е — тяжелая гипоспадия.

печивает хороший доступ для иссечения рубцов, в том числе и позади уретры, перемещения наружного отверстия уретры, при необходимости может быть продлен в богатые пластическим материалом зоны (крайнюю плоть и мошонку).

При значительном недоразвитии свободной стволовой части члена

и легких формах гипоспадии разрез продлевается двумя ветвями в зону крайней плоти (рис. 141, г), при мошоночной гипоспадии он приобретает Y-образную, а при тяжелых формах гипоспадии — V-образную форму с углом дистальнее отверстия уретры (рис. 141,д — е).

Острым глазным скальпелем достаточно широко (до границы вентральной и боковой поверхности члена) мобилизуют боковые лоскуты кожи, при необходимости ее измененные участки иссекают. Кожу оттягивают двузубыми острыми крючками. Рубцово-измененные тка-

АНОМАЛИИ УРЕТРЫ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

271

ни иссекают по всей ширине воляр-

основания полового члена (прекра-

ной поверхности, начиная от боко-

щения венозного оттока) и наполне-

вой поверхности кавернозных тел,

ния кавернозных тел.

 

де-

где хорошо различимы рубцы и бе-

Пластика

кожного

лочная

оболочка.

Отличительной

фекта

 

является

заключительным

особенностью

Рубцовых

волокон

моментом

выпрямления

полового

является их продольное направле-

члена

и

должна

предусматривать

ние, в то время как волокна белоч-

перемещение на волярную поверх-

ной оболочки направлены попереч-

ность члена запасов материала для

но. Плоские рубцы иссекают тонки-

эффективной пластики

уретры

на

ми ножницами, а по мере приближе-

следующем этапе. Основными зона-

ния к середине утолщенную рубцо-

ми заимствования кожи для этой це-

вую пластинку

отделяют

острым

ли являются сдвоенные листки край-

скальпелем. Случайно повреж-

ней плоти и мошонка. Кожу край-

денную белочную оболочку уши-

ней плоти перемещают на стволо-

вают тонкой синтетической нитью.

вую часть члена, а кожу мошон-

Полнота иссечения контролирует-

ки—в область члено-мошоночного

ся по отсутствию стягивающих руб-

угла. При легкой степени гипоспа-

цов при выпрямлении полового чле-

дии, когда после иссечения рубцов

на натяжением держалки. В ряде

дефицит кожи возникает только под

случаев полному выпрямлению по-

головкой, можно ограничиться ча-

лового члена мешает рубцово-изме-

стичным или полным .перемещением

ненная

межкавернозная перегород-

крайней плоти. При гипоспадии

ка, которую следует тщательно ис-

средней тяжести и тяжелой обычно

сечь. В дистальном направлении

возникает необходимость в переме-

иссечение рубцов

продолжается до

щении и кожи мошонки с использо-

угла между головкой полового чле-

ванием принципа встречных треу-

на и кавернозными телами, а в про-

гольных лоскутов.

 

 

 

ксимальном — между ними и уре-

Частичное

п е р е м е щ е н и е

трой. В ходе мобилизации уретры

крайней плоти. Из дистально-

вокруг

нее оставляют достаточное

го угла первичный разрез продле-

количество окружающих тканей. Ре-

вается двумя ветвями вправо и вле-

зко истонченный дистальный отдел

во в сторону крайней плоти до

уретры

иссекают. Одновременно

границы с боковой поверхностью.

(при необходимости) устраняют су-

Листки крайней плоти мобилизуют

жение ее наружного отверстия.

и расслаивают в пределах боковых

На время иссечения рубцов крово-

разрезов, после чего смещают вниз

течение

останавливают

примене-

и к середине. Края раны сшивают

нием жгута из тонкой резиновой

продольно (рис. 142, а —в). В случае

трубки.

Окончательный

гемостаз

недостатка кожи в круговом напра-

должен быть выполнен самым тща-

влении

крайнюю

плоть

рассекают

тельным образом для профилактики

продольно по тыльной поверхности,

нагноений и расхождения

краев

и разрез продлевают вдоль спинки

раны. Кровоточащие сосуды после

по средней линии на расстояние, по-

снятия жгута перевязывают тонкой

зволяющее превратить боковые раз-

(0,1 мм) синтетической или кетгуто-

резы на вентральной поверхности

вой нитью; их электрокоагуляция

в продольный шов без натяжения.

Допускается при минимальной силе

Дорсальный дефект ушивают в по-

тока. Полноту выпрямления поло-

перечном направлении.

 

 

вого члена оценивают пробой с пас-

При

стремлении сформировать

сивной

эрекцией

после

сдавления

наружное отверстие не в венечной

марлевой или резиновой

полоской

борозде, а на вентральной поверх-

medwedi.ru

272

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕПЬНОМ КАНАЛЕ

142. Частичноеперемещениекрайней плоти, а

— вид после иссечения рубцов; б — боковые разрезы; в -— срединный шов; г — соединение крайней плоти с вентральной поверхностью головки по Crawford.

143. Пластика кожного дефекта по Smith — Biackfield в модификации Н. Е. Савченко.

а — продвижение разрезов на крайнюю плоть; б формирование однослойных мобильных лоскутов; в — перемещение поскутов на вопярную поверхность полового чпена.

АНОМАЛИИ УРЕТРЫ

273

 

 

 

ности головки Crawford рекомендует на первом этапе «припарковать» крайнюю плоть к головке. Для этого на каждой стороне вдоль будущего дистального отдела уретры на всю толщину кожи ножницами иссекают полоски шириной 2 мм на головке и крайней плоти. Края этих полосок сшивают (рис. 142, г).

Полное перемещение крайней плоти позволяет создать больший запас кожи на волярной поверхности и равномерно распределить ее по стволовой части члена. Наилучшие возможности для этого создаются на основе формирования мобильных лоскутов по Smith — Blackfield в модификации Н. Е. Савченко. Дистальная часть первоначального разреза под самой головкой раздваивается. Разрез через внутренний листок крайней плоти продолжается вокруг головки в 2 — 3 мм от венечной борозды. Листки крайней плоти расслаивают до образования однослойного тыльного лоскута, который рассекают продольно до уровня венечной борозды (рис. 143). Образовавшиеся лоскуты перемещают вокруг головки и фиксируют на волярной поверхности по типу встречных треугольных: один — под головкой; второй — под первым.

Перемещение кожи мошонки. При тяжелых формах гипоспадии и значительном недоразвитии стволовой части по мере иссечения рубцов и смещения отверстия уретры первоначальные косопоперечные разрезы на мошонке (см. рис. 141, д,е) принимают форму продольных (рис. 144), что позволяет сформировать нижнюю систему встречных треугольных лоску-

■ 44. Схема перемещения треугольных лоскутов при тяжелых формах гипоспадии.

а> б — изменение формы кожного дефекта по мере выпрямления полового члена; е — направление разрезов для формирования треугольных лоскутов; г — "оскуты перемещены.

medwedi.ru

274

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАПЕ

145. Формирование уретральной трубки по

Duplay.

а — выкраивание лоскута; 6 — сшивание лоскута в трубку над катетером.

тов. При их формировании необходимо соблюдать равенство расстояний между разрезами и их длиной в боковом направлении. Свободный угол должен быть около 60°. После поворота и перемещения лоскуты сшивают.

На этом этапе операции выбор шовного материала не имеет решающего значения. Предпочтение отдается нитям из синтетических материалов (силон, дексон, нейлон, полиамидная смола) из-за их ареактивности и негигроскопичности. Использование нитей диаметром 0,1 мм исключает возможность пролежней и миграции их в просвет образованной уретры.

Отведение мочи на первом этапе имеет целью защитить рану от инфицирования и воздействия мочи, чтобы обеспечить ее первичное заживление. Этого можно достичь применением постоянного полихлорвинилового катетера, устанавливаемого на 5 —6 дней. Периодическая катетеризация не рекомендуется из-за отечности тканей вокруг отверстия уретры и угрозы

дополнительного травмирования. Некоторые авторы сразу же после операции разрешают мочеиспускание, не прибегая к отведению мочи. Давящей повязкой прибинтовывают половой член к животу, оставляя свободным катетер. Повязку снимают через 48 ч. Больные выписываются на 8 —14-й день после операции. Осложнения первого этапа операции (краевой некроз лоскутов, частичное расхождение раны) встречаются редко.

Вторым этапом является пластика мочеиспускательного канала. При этом решаются две самостоятельные задачи — формирование уретральной трубки и соединение ее с уретрой, а также погружение сформированной трубки в ткани. На втором этапе операции отведение мочи осуществляется через надлобковый свищ, реже — через промежностный для профилактики мочевой инфильтрации в области операции, образования свищей и грубых рубцов. Продолжительность отведения мо- чи—в среднем 3 нед.

Создание у р е т р а л ь н о й трубки. Лоскут для создания уретры выкраивается по Duplay строго по средней линии на протяжении от головки до наружного отверстия, включая его в состав лоскута (рис. 145). Ширина выкраиваемого лоскута должна соответствовать окружности формируемой уретры, обычно не менее калибра бужа, который легко проводится в интактный мочеиспускательный канал. Стерильной бумагой оборачивают прямой буж соответствующего размера, и из нее вырезают полоску необходимой длины, ширина которой равна окружности бужа. По размерам бумажной полоски концом иглы или острого скальпеля скарифицируют контуры будущего лоскута без растяжения и смещения кожи полового члена. Наружное отверстие дистопированной уретры окаймляют с проксимальной сто-

АНОМАЛИИ УРЕТРЫ

275

 

 

 

 

роны на расстоянии, равном половине ширины лоскута.

Острым скальпелем по линии скарификации выкраивают кожный лоскут разрезом, проникающим до белочной оболочки. Края лоскута мобилизуют по всей окружности на 2 — 3 мм, оставляя широкую связь его центральной части с подлежащими тканями для обеспечения достаточного кровоснабжения. В просвет уретры вводят полихлорвиниловую трубку или катетер подходящего калибра, укладывают ее на лоскут и над трубкой от дистопированного отверстия начинают формировать недостающую часть уретры. Швы из тонких (0,1—0,2 мм) синтетических нитей накладывают через каждые 3 — 4 мм, производя вкол и выкол иглы у самого эпидермиса. Этим достигаются сшивание подкожной клетчатки, сопоставление эпидермальных краев лоскута и изоляция швов от просвета формируемой уретры.

Первый ряд дополняется швами на мягкие ткани, накладываемыми по краям сформированной трубки таким образом, чтобы при их завязывании линия второго ряда швов не совпадала с предыдущей. Это достигается асимметрией вколов иглы по обеим сторонам уретральной трубки.

Пластика кожного дефекта. После выкраивания и сшивания лоскута возникает кожный дефект значительных размеров, в том числе за счет сокращения тканей и расхождения краев раны. После наложения второго ряда швов края кожной раны сближаются, и становится возможной оценка дефекта кожи по степени ее натяжения в круговом направлении.

Если на первом этапе операции создается достаточный запас кожи на волярной поверхности члена, то пластику кожного дефекта и погружение уретральной трубки выполняют продольным сближением

и сшиванием боковых лоскутов. При этом края раны свободно, без натяжения кожи в поперечном направлении сопоставляют над уретрой узловыми швами из синтетической нити.

Вместо узловых швов все три слоя могут быть сшиты непрерывными скорняжными швами с соблюдением тех же принципов. Эти швы подводятся из отдельного прокола в стороне от раны и заканчиваются под головкой, фиксируются в натянутом положении на кронштейнах, перемещаемых по стержню инструмента Н. Е. Савченко и Г. А. Бань для создания максимального растяжения полового члена. Скорняжные швы легко извлекаются через 10—12 дней.

При значительном натяжении кожи в круговом направлении для предупреждения прорезывания швов производят продольный послабляющий разрез по средней линии тыльной поверхности полового члена до белочной оболочки. Длина этого разреза должна превышать протяженность кожного дефекта. Образующийся при этом дефект кожи на тыльной поверхности ушивается в поперечном направлении или же закрывается свободным кожным трансплантатом.

В ряде случаев дефект кожи над уретральной трубкой удается ликвидировать за счет формирования встречных треугольных лоскутов, перемещения расщепленных листков крайней плоти по Smith — Blackfield

в модификации Н. Е. Савченко (см. аналогичные операции на первом этапе) или же использовать для этой цели кожу мошонки по Cecil — Culp — Bucknall (рис. 146). Суть по-

следнего варианта пластики кожного дефекта заключается в том, что разрез продлевается от проксимального конца раны на мошонку, рассекается ее кожа и мясистая оболочка. Половой член укладывается в разрез на мошонке, края кожного де-

medwedi.ru

276

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

146

АНОМАЛИИ УРЕТРЫ

277

 

 

 

147

medwedi.ru

278

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

148

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.