оперативная урология Лопаткин

ционном периоде может потребоваться применение гемодиализа или перитонеального диализа.

Возможные осложнения и их про-

филактика. В ближайшем послеоперационном периоде самое грозное осложнение — обострение ХПН (см. выше). Наиболее частым осложнением в отдаленном послеоперационном периоде бывает рецидив обструкции мочеточника вследствие продолжающегося забрюшинного фиброза. Для предотвращения этого осложнения необходимо дополнять уретеролиз перемещением мочеточника по той или иной методике.

Результаты оперативного лечения и прогноз в настоящее время трудно охарактеризовать достаточно четко в связи с малочисленностью оперативных вмешательств по поводу забрюшинного фиброза. Тем не менее создается впечатление, что при своевременном (до наступления поздних стадий ХПН) оперативном лечении по современным методикам, т. е. с перемещением высвобожденного мочеточника в интактные ткани или полости, результаты и прогноз относительно благоприятны.

1.6.2. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕЗАБОЛЕВАНИЯ

Туберкулез почки — инфекционно-

воспалительное поражение ткани почки и чашечно-лоханочной системы, вызываемое туберкулезными микобактериями бычьего типа, распространяющееся затем на мочеточник и мочевой пузырь. Микобактерии туберкулеза попадают в почки гематогенным путем в период первичной или вторичной диссеминации туберкулеза и вызывают вначале мелкоочаговое поражение коркового слоя почки, не проявляющее себя клинически («субклинический» нефротуберкулез) и, как правило, затихающее. В дальнейшем, нередко через 20 — 30 лет и более, под влия-

нием неблагоприятных общих (ослабление иммунобиологических сил организма и т. п.) и местных (нарушение оттока мочи из почки)_патогенетических факторов происходит реактивация процесса, его прогрессирование, переход на мозговой слой почки, что сопровождается определенными симптомами (боли в почке, изменения в моче: протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия).

Частота нефротуберкулеза убывает относительно медленнее, чем туберкулеза других органов. В связи с этим он занимает в настоящее время второе место по частоте после туберкулеза легких. Заболеваемость им составляет в странах Европы

2 — 2,5 на 100000 населения.

Течение туберкулеза почки чаще всего принято делить на 4 стадии [Шабад А. Л, 1978]: 1) недеструктивная (инфильтративная); 2) начальная деструкция (некроз почечного сосочка, небольшая каверна); 3) ограниченная деструкция (большая каверна или поликавернозный туберкулез одного из 3 сегментов почки); 4) субтотальная или тотальная деструкция (поликавернозный туберкулез 2 и 3 или всех сегментов почки, т. е. туберкулезный пионефроз). Диагностика туберкулеза почки базируется на изменениях в моче (протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия), рентгенологических данных (характерная деструкция на урограмме и пиелограмме), на туберкулезном анамнезе. Подозрение на нефротуберкулез существенно подкрепляется современными .провокационными туберкулиновыми пробами, при которых очаговая реакция почки на подкожное введение туберкулина регистрируется не только с помощью анализов мочи, но и иммунологическими исследованиями уропротеинов (туберкулиноиммунохимическая проба), а также с помощью • радиоизотопной ренографии (туберкулино-ренографиче-

екая проба). Наиболее достоверный и ранний признак нефротуберкулеза — высевание микобактерий туберкулеза из мочи на специальных средах. Диагноз может быть подтвержден и гистологически: при операциях на почке или мочеточнике, при эндовезикальной биопсии измененного участка мочевого пузыря.

Методы лечения туберкулеза зависят от его стадии: в 1 -й и 2-й — консервативная терапия противотуберкулезными антибиотиками (стрептомицин, циклосерин) и химиопрепаратами (тубазид, фтивазид, рифампицин, этамбутол, ПАСК и др.); в 3-й и 4-й стадиях — оперативное лечение.

Показания к оперативному лече-

нию полностью определяются вышеприведенной 4-стадийной классификацией, в чем состоит одно из главных ее преимуществ. В 3-й стадии показаны органосохраняющие операции (резекция почки, кавернэктомия, кавернотомия), в 4-й стадии — нефроуретерэктомия. Следует подчеркнуть, что при каждой нефрэктомии по поводу туберкулеза абсолютно показано удаление всего мочеточника, вплоть до мочевого пузыря (2 доступами — поясничный

иподвздошный, подробнее см. «Пионефроз»). Уретерэктомия показана не только при наличии признаков поражения мочеточника, но

ибез таковых, ибо специфическое поражение мочеточника может проявиться уже после удаления почки,

вызвать его сужение, застой гнойного содержимого в нем и привести к эмпиеме мочеточника.

Вместе с тем показания к нефрэктомии по поводу туберкулеза почки 4-й стадии можно разделить на абсолютные и относительные. Нефроуретерэктомия абсолютно показана в тех случаях, когда поликавернозный туберкулез большей части почки или туберкулезный пионефроз сопровождаются симптомами интоксикации организма (слабость,

потеря аппетита, тошнота, анемизация и т. п.), атаками острого пиелонефрита, нефрогенной артериальной гипертензией, гепатопатией или сахарным диабетом, течение которого усугубляется под влиянием гнойноказеозного очага в организме. При отсутствии указанных осложнений сами по себе далеко зашедшие ана- томо-функциональные изменения в почке являются лишь относительным показанием к ее удалению, если никаких клинических проявлений процесса нет. Иногда при нефротуберкулезе 4-й стадии рубцевание мочеточника приводит к полной его непроходимости и отключению почки (так называемая аутонефрэктомия).

Выделение относительных показаний к нефрэктомии по поводу туберкулеза важно потому, что в случае таких показаний и при значительном операционном и анестезиологическом риске (при тяжелых интеркуррентных заболеваниях, в старческом возрасте) от операции целесообразнее воздержаться. Ряд видных хирургов-урологов, в частности в США [Lattimer, 1965], вообще от-

казываются от нефрэктомии по поводу туберкулеза, ограничиваясь только специфической консервативной терапией даже в поздних стадиях заболевания. Такая позиция, безусловно, является чрезмерно крайней и односторонней, особенно если принять во внимание побочное действие противотуберкулезных препаратов. Показания к нефрэктомии по поводу туберкулеза могут быть абсолютными и относительными, причем в каждом отдельном случае вопрос о показаниях к операции решается индивидуально.

Противопоказания к операциям по поводу туберкулеза почки в основном обычные (тяжелые сопутствующие заболевания, не связанные с нефротуберкулезом; высокий операционный и анестезиологический риск). Специфическим противопока-

занием может явиться далеко заозедший туберкулезный процесс в легких. Однако при наличии абсолютных показаний к оперативному вмешательству (интоксикация, атаки острого пиелонефрита на фоне нефротуберкулеза и др.) и указанных противопоказаний к нему должна быть выполнена паллиативная операция — нефростомия — для дренирования почки и купирования опасных для жизни осложнений нефротуберкулеза. Особенно целесообразно выполнение в таких случаях чрескожной пункционной нефростомии (подробнее см. «Пионефроз»).

Виды методов оперативного лече-

ния: при туберкулезе почки 3-й стадии — резекция почки, кавернэктомия, кавернотомия; в 4-й стадии — нефроуретерэктомия:

Особенности предоперационной подготовки состоят в назначении специфической химиотерапии (стрептомицин по 1 г в день, тубазид по 0,3 г 3 раза в день, ПАСК по 3 г 3 раза в день или другие препараты — фтивазид, рифампицин и др.) в течение не менее 2 нед перед любой операцией по поводу почечного туберкулеза. Такая подготовка необходима для профилактики наиболее опасных осложнений операций (особенно органосохраняющих) на органе, пораженном туберкулезом, как общих (генерализация процесса, острый милиарный туберкулез, туберкулезный менингит), так

иместных (туберкулез раны).

Техника оперативных вмеша-

тельств. Наиболее простой из органосохраняющих операций по поводу нефротуберкулеза является кавернотомия. После люмботомии, вскрытия позадипочечной фасции, не мобилизуя всей почки, освобождают от околопочечной жировой клетчатки тот сегмент почки, в котором находится каверна, подлежащая вскрытию (рис. 33, а, б). Каверна сравнительно легко определяется по истончению и выбуханию или за-

33. Кавернотомия.

Объяснение в тексте.

падению, флюктуации ткани почки над ней. Наличие каверны подтверждается путем пункции подозрительного участка толстой иглой с подсоединенным шприцем. В случае попадания иглы в каверну при оттягивании поршня в шприце появляются гной и крошковатая масса (казеозный распад). По обе стороны от каверны ткань почки на всю ее глубину прошивают продольно 2 толстыми кетгутовыми нитями, которые осторожно и не очень сильно затягивают и завязывают (чтобы не прорезать ткань почки). Между лигатурами каверну скальпелем вскрывают в поперечном направлении от одной лигатуры до другой. Если в краях раны почки кровоточат крупные сосуды (1 мм в диаметре или больше), то кровоточащие участки обшивают Z- или П- образными кетгутовыми швами. Кровотечение из более мелких сосудов останавливают с помощью диатермокоагуляции. Полость каверны освобождают от гнойного содержимого и казеозных масс (рис. 33, в), промывают раствором стрептомицина или другого противотуберкулезного препарата, осушивают, засыпают порошком сухого стрептомицина (1 г) и оставляют в этой полости резиново-марлевый или целлофаново-марлевый тампон и дренажную трубку. Края каверны обшивают обвивным непрерывным кетгутовым швом. Чаще всего каверна не сообщается с чашкой и лоханкой почки, ибо кавернотомия показана главным образом как раз при «отключенной» каверне. В этих случаях после тампонирования и дренирования каверны рану брюшной стенки ушивают до тампона и дренажа. Если каверна сообщается с чашкой и лоханкой хотя бы узким ходом, то операция должна быть закончена дренированием чашечно-лоханочной системы (нефростомия) и ушиванием шейки чашки для предотвращения образо-

вания мочевого свища. При этом дренаж из почки должен, быть выведен через интактный участок почечной ткани.

Кавернэктомия отличается от кавернотомии тем, что, помимо вскрытия и опорожнения патологической полости, иссекают ее стенки в слое между измененными и нормальными тканями. Необходимо строго соблюдать иссечение ткани именно в этом слое, что позволяет избежать ранения крупных сосудов или чашек. Первое грозит кровотечением, второе — мочевым свищом. Умеренное кровотечение из остающейся интактной ткани почки останавливают с помощью диатермокоагуляции. Остающуюся полость промывают раствором стрептомицина, осушают, засыпают в нее сухой стрептомицин (1 г). Дренирование полости, а при показаниях — и лоханки почки, осуществляют так же, как при кавернотомии.

Резекция почки отличается от кавернэктомии тем, что разрез проводят не между измененными и интактными тканями, а в пределах «здоровых» тканей. Эта операция, безусловно, более радикальна, чем 2 предыдущих, так как после нее не остается патологических полостей, но она и более опасна в связи с возможностью ранения крупных сосудов и чашек. Поэтому выбор органосохраняющей операции в каждом отдельном случае осуществляют индивидуально в зависимости от распространенности патологического процесса, возраста и состояния пациента.

Техника резекции почки по поводу нефротуберкулеза принципиально не отличается от вышеописанной (см. «Хронический пиелонефрит»). В последние годы предложены способы резекции почки при туберкулезе не скальпелем, а серебряной нитью, леской и т. п. Преимущества этих способов неясны. Резекция почки электроножом имеет преимущество

в виде сразу наступающего гемоста-

за/ В перспективе еще большими Преимуществами в этом отношении должно отличаться применение лучей лазера в почечной хирургии вообще и при резекции почки в частности.

Нефроуретерэктомияс резекцией устья мочеточника двумя доступами также фактически уже описана выше (см. «Пионефроз»). Это описание полностью относится и к нефроуретерэктомии по поводу туберкулеза, тем более, что показанием к ней является чаще всего именно пионефроз туберкулезного происхождения. Относительно нередки случаи, когда почку удаляют по поводу пионефроза неясной природы, и только при гистологическом исследовании удаленной почки в ней находят туберкулез [Heinrich, Huber, 1964]. Заканчивая нефрэктомию по поводу туберкулеза, в рану засыпают стрептомицин (1 г).

Послеоперационное ведение отли-

чается от такового после нефроуретерэктомии по поводу пионефроза другого происхождения только одной особенностью — включением в комплекс послеоперационной терапии противотуберкулезных препаратов (стрептомицин по 0,5 г 2 раза в день, с первых же часов после операции), со следующего дня, кроме внутримышечного введения стрептомицина, прием внутрь одного из препаратов группы ГИНК (гидразиды изоникотиновой кислоты), тубазида, фтивазида и др. (до 1 г

вдень) и ПАСК (по 3 г 3 раза

вдень) и др. Такая терапия проводится не менее 2 нед ближайшего послеоперационного периода.

В дальнейшем инъекции стрептомицина отменяют, переходят на прием внутрь других противотуберкулезных препаратов (рифампицин, этамбутол и др.).

Возможные осложнения и их про-

филактика. О возможных осложнениях резекции почки и нефроуретер-

эктомии при других заболеваниях и их профилактике уже говорилось выше. Для кавернотомии и кавернэктомии характерным осложнением может явиться незаживающий мочевой свищ. Для предотвращения этого осложнения, в случае сообщения каверны с чашкой, последнюю ушивают с нефростомией. Для профилактики специфических для туберкулеза осложнений, как общих (генерализация туберкулеза, милиарный туберкулез легких, туберкулезный менингит), так и местных (туберкулез раны), в комплекс пред- и послеоперационной терапии в обязательном порядке должны быть включены вышеуказанные противотуберкулезные антибиотики и химиопрепараты.

Результаты оперативного лечения и прогноз. Результаты органосохраняющих операций по поводу нефротуберкулеза и нефроуретерэктомии при отсутствии изменений в остающейся почке вполне удовлетворительны, и прогноз достаточно благоприятен. Вместе с тем всегда следует иметь в виду возможность

возникновения в ственной почкеоставшейся единпатологического

процесса, которым в последние годы чаще оказывается не туберкулез, а хронический пиелонефрит и нефролитиаз. Поэтому больные, перенесшие любую операцию по поводу нефротуберкулеза, в том числе нефроуретерэктомию, должны быть под постоянным и длительным диспансерным наблюдением уролога, даже после снятия с учета в противотуберкулезном диспансере, для своевременного выявления специфического или неспецифического поражения почек — обеих, особенно оперированной, после органосохраняющих операций и единственной — после нефроуретерэктомии.

Значительно серьезней прогноз после оперативного лечения при двустороннем нефротуберкулезе или при поражении одной почки тубер-

кулезом, а другой — иным патологическим процессом (аномалия, хронический пиелонефрит с исходом в сморщивание почки, нефролитиаз). В таких случаях требуются поэтапные операции на обеих почках, что также может дать удовлетворительные результаты. Однако в случае рецидива заболевания обеих почек прогноз значительно ухудшается, могут потребоваться новые многократные операции, в том числе с одной из сторон — нефроуретерэктомия; прогрессирует ХПН, может присоединиться нефрогенная артериальная гипертензия. В крайних ситуациях такого рода (ХПН, приближающаяся к терминальной стадии или дошедшая до таковой, тяжелая артериальная гипертензия почечного генеза, не поддающаяся гипотензивной терапии) единственно возможным тактическим решением становится билатеральная нефроуретерэктомия с последующим гемодиализом и аллотрансплантацией почки. t

1.7. КАМНИ ПОЧЕК

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) — весьма распространенное за болевание. Полиэтиологическая природа этого заболевания, роль патогенетических факторов в камнеобразовании, различная локализа ция камней затрудняют выбор мето да лечения больных. Из всех хирур гических заболеваний органов моче вой системы на мочекаменную бо лезнь приходится 30 — 45%.

В последние годы среди больных уролитиазом отмечается некоторое преобладание женщин, особенно среди больных с коралловидными камнями почек. Мочекаменная болезнь встречается в любом возрасте, но у детей и стариков камни почек и мочеточников отмечаются реже, а камни мочевого пузыря — чаще. Камни локализуются несколько чаще в правой почке, чем в левой;

двусторонние камни почек наблюдаются у 15 — 20 % больных. Камни почки могут быть одиночными и множественными. Величина их самая разнообразная — от 0,1 до 10— 15 см и более, масса — от долей грамма до 2,5 кг. Нередко камень выполняет чащечно-лоханоч- ную систему, как слепок с утолщениями на концах отростков, находящихся в чашках. Такие камни называют коралловидными.

Наиболее характерным симптомом почечнокаменной болезни являются боли в поясничной области, особенно приступообразные (почечная колика). Наблюдаются также гематурия, пиурия, дизурия, самостоятельное отхождение камней

иобтурационная анурия. Диагностика мочекаменной болез-

ни основывается на данных анамнеза и жалобах больного. При исследовании крови нередко обнаруживаются гиперлейкоцитоз, увеличенная соэ.

Почти у всех больных, даже в случаях асептического нефролитиаза, в анализах мочи определяются небольшое количество белка, единичные цилиндры и соли, как правило, соответствующие химическому составу камня. Пиурия указывает на наличие мочевой инфекции.

При хромоцистоскопии удается установить отсутствие или задержку выделения индигокармина, что объясняется значительными деструктивными, атрофическими изменениями в паренхиме почки или обтурацией мочеточника. Рентгенологическое исследование занимает ведущее место в распознавании камней почек и мочеточника. Основным методом является обзорный снимок мочевых путей с последующим производством экскреторной урографии. При показаниях (отсутствие четкой тени камня) целесообразно произвести ретроградную пиелографию или пневмопиелографию, ультрасонографию.

вают листок околопочечной фиброзной капсулы и обнажают лоханку спереди.

Чрезбрюшинный доступ для операций на почке по поводу нефролитиаза в клинике не применяется. Наиболее часто при всех операциях по поводу камней почек, включая и нефрэктомию, используется люмботомия по Федорову.

Методом выбора оперативного вмешательства по поводу нефролитиаза является пиелолитотомия, которая выполняется в различных модификациях: задняя, передняя, верхняя, нижняя, субкапсулярная, субкортикальная (рис. 35). Часто производится нефролитотомия, которая может быть радиарной, поперечной, секционной. При показаниях предпринимают нефростомию, пиелостомию, резекцию почки, нефрэктомию.

При выполнении любой из этих операций возможны различные варианты, которые зависят от локализации, формы, величины и числа камней, от состояния почечной паренхимы, формы и расположения почечной лоханки, ветвления сосудов почки.

Наиболее часто для удаления камней из лоханки производится зад- н я я пиелолитотомия. Задняя поверхность лоханки наиболее доступна, нет опасности ранений почечных сосудов и брюшины.

Разрезом С. П. Федорова обнажают забрюшинное пространство. Заднюю поверхность почки выделяют из жировой капсулы и поворачивают по длинной оси, кпереди. Осторожно, как правило, тупым путем, освобождают от окололоханочной жировой ткани заднюю поверхность лоханки. Стенка лоханки при наличии камня обычно несколько утолщена и отечна. Разрез лоханки производят по задней поверхности. Длина разреза соответствует величине камня. Направление разреза чаще продольное, но можно про-

35. Задняя поперечная пиелолитотомия. а-в— этапы.