оперативная урология Лопаткин

одностороннюю, редко — двустороннюю.

К простой относят окололоханочную кисту, и мы считаем возможным в эту группу кист отнести мультилокулярную. Таким образом, простая киста почки — это одиночная или множественная киста, располагающаяся в пределах паренхимы почки и ее лоханки.

Клинические особенности. В симп-

томатике простой кисты почки нет патогномоничных признаков: заболевание обычно проявляется такими симптомами, как боль, гематурия и пальпируемая опухоль. Особенностями клинического течения являются медленное развитие, отсутствие лихорадки и анемии, большая частота сопутствующей инфекции и пиелонефрита, нередкое наличие артериальной гипертензии.

Диагностика основывается обычно на результатах рентгенологических методов исследования. Очень редко может быть обызвествление стенок кисты, отчетливо выявляемое на обзорной урограмме. На экскреторных урограммах при простой кисте почки наблюдается серповидный дефект, или симптом «открытой пасти», аналогичный таковому на ретроградной пиелограмме. Радиоизотопное сканирование, ультрасонограмма также способствуют уточнению диагноза. Эти виды исследования позволяют затем целенаправленно произвести почечную ангиографию либо чрескожную пункционную кистографию. Последним достижением в диагностике простой кисты почки является компьютерная аксиллярная томография.

Лечение больных с простой кистой почки оперативное: 1) вскрытие кисты и удаление ее свободных стенок (основной вид операции); 2) энуклеация кисты; 3) резекция почки; 4) нефрэктомия. Чрескожная пункция кисты с эвакуацией ее содержимого является оптимальной лечебной процедурой. При ее невоз-

можности, рецидиве кисты, обнаружении атипичных клеток в ее содержимом показано оперативное лечение.

Показания к операции. Наличие кисты у лиц молодого и среднего возраста, проявившейся определенной симптоматикой, а также любая киста при подозрении на малигнизацию ее стенки являются показаниями к операции.

Противопоказания к операции. Ки-

ста у лиц пожилого и старческого возраста, которая может быть ликвидирована чрескожной пункционной аспирацией, а также любая киста (почечная или околопочечная) небольших размеров, которая обнаружена случайно и при динамическом наблюдении не имеет тенденции к прогрессированию, являются противопоказаниями к операции. Это имеет особое значение при околопочечной кисте, оперативное лечение которой имеет нередко большие опасности, чем сама болезнь.

Виды методов оперативного лече-

ния. Вылущение кисты и резекция почки по поводу кисты применяются в настоящее время крайне редко. Обычно вылущение выполняют при субкапсулярной кисте почки и при так называемой полюсной локализации кисты.

Обычно производят иссечение свободных стенок кисты.

Особенности предоперационной подготовки зависят от общего состояния больного.

Техника операции имеет особенно-

сти в зависимости от размеров и локализации кисты, определяющих нередко оперативный доступ люмботомии.

Люмботомия по Федорову с межреберным подходом при кисте верхнего сегмента — наиболее часто применяемый способ.

После вскрытия позадипочечной фасции (Герота) при ревизии почки киста легко определяется визуально

и пальпаторно. Характерно, что при этом околопочечная клетчатка выглядит обычно, не имеет патологически расширенных вен и очень редко интимно спаяна со стенкой кисты. Последнее обстоятельство нужно иметь в виду, чтобы случайно не вскрыть стенку кисты при освобождении ее от окружающего паранефрального жира. Выделив кисту, ее пунктируют и аспирируют содержимое (рис. 8, а), которое посылают на исследование, в случае необходимости — экстренное. По мере того, как киста во время аспирации ее содержимого уменьшается, спадаются ее стенки. В этот момент двумя зажимами («москитами») стенку кисты фиксируют по обеим сторонам введенной иглы (рис. 8,6). Это позволяет облегчить последующий этап операции. В противном случае подвижная часть стенки кисты «присасывается» в конце аспирации к фиксированной, под которой нередко находится масса мелких сосудов — чаще всего вен паренхимы почки. Они могут быть травмированы в момент иссечения стенки кисты.

Свободную часть стенки кисты иссекают ножницами (рис. 8, в) или электроножом для профилактики кровотечения из мелких сосудов, питающих стенку кисты и исходящих из паренхимы почки. Если таких сосудов много, то наиболее крупные из них предварительно пережимают, а затем прошивают и перевязывают кетгутом 3/0. Стенку кисты следует иссекать по краю паренхимы. Край ее следует обшить непрерывным швом. Не следует сближать швами края паренхимы друг с другом. Обычно края паренхимы прошивают кетгутом 3/0. В полость кисты укладывают паранефральный жир, который можно фиксировать к краям паренхимы 4 — 5 швами

(рис. 8, г).

Особые трудности возникают при интрапаренхимной кисте почки.

В этом случае кисту пунктируют

вистонченном участке паренхимы и эвакуируют часть ее содержимого. Затем в наиболее бессосудистом истонченном участке паренхимы производят ее иссечение в виде элипсовидного «окна». Края паренхимы прошивают кетгутом 3/0 или 2/0

взависимости от ее толщины. Полость кисты тампонируют околопо-

чечным жиром, вводя его в виде «лоскута на ножке» через окно в паренхиме.

При кисте больших размеров, геморрагическом характере ее содержимого, толстом слое паренхимы над кистой предварительно выделяют почечную артерию, которую пережимают для предупреждения кровотечения.

Выделение окололоханочной кисты — сложный этап операции. Такая киста располагается обычно в воротах почки. На ее поверхности распластаны ветви почечной вены, а нередко и артерии. Кроме того, стенка кисты интимно спаяна с лоханкой. Известны случаи, когда киста располагалась непосредственно под почечной губой. Таким образом, реальная опасность этого этапа операции — в ранении сосудов и почечной лоханки. Профилактикой этих осложнений является необходимость идеального контроля за топографоанатомическим состоянием операционного поля. Следует вначале выделить почку в зоне лоханки и верхней трети мочеточника сзади, затем снизу и только после этого очень осторожно спереди (рис. 9). Ретрактором осторожно приподнимают почечную губу, выделяя кисту в участках, свободных от сосудов почечной ножки. Следует стараться не вскрывать кисту, так как это облегчает выделение лоханки и сосудов. Когда это невозможно, аспирируют часть жидкости, стенку кисты берут зажимом типа «москит», вскрывают, удаляют всю жидкость и свободные стенки кисты,

не фиксированные к сосудам и лоханке. Внутреннюю поверхность кисты обрабатывают спиртом. Рану дренируют целлофаново-марлевым тампоном, а при оставлении значительной части стенок кисты — и резиновой трубкой. Последнее необходимо на случай возможности обильного серозно-лимфатического отделяемого в послеоперационном периоде.

При мультилокулярной кисте почки, когда сохранена значительная часть паренхимы, выполняют иссечение кисты без повреждения почечной паренхимы.

Показаниями для нефрэктомии при простых кистах почек являются гигантские кисты, приведшие к почти полной атрофии паренхимы почки, и малигнизация стенки кисты.

Особенности послеоперационного ведения заключаются в контроле за дренажными трубками или целлофа- ново-марлевыми тампонами, которые всегда оставляют в ране. Последние удаляют на 2 —3-й сутки, как и дренажную трубку, если по ней нет отделяемого.

Возможные осложнения и их про-

филактика. При иссечении свободных стенок простой солитарной кисты почки возможно кровотечение из сосудов паренхимы, питающих стенку кисты. Профилактика этого осложнения заключается в тщательном дотировании сосудов, применении при иссечении стенок кисты электроножа. При выделении околопочечной кисты возможно ранение лоханки, лоханочно-мочеточниково- го сегмента и ветвей крупных сосудов почечной ножки. Профилактика заключается в тщательном планомерном выделении кисты и в случае опасности — в иссечении только доступных ее стенок.

Результаты оперативного лечения хорошие. Прогноз благоприятный.

Мультикистозная почка — вро-

жденная аномалия развития, при ко-

9. Выделение и удаление парапепьвикапьной кисты.

торой паренхима полностью замещена кистами разнообразной формы и размеров. Обычно процесс односторонний. Двустороннее поражение несовместимо с жизнью.

Мультикистозная почка — порок эмбриогенеза, является следствием неполного и неправильного слияния секреторного и экскреторного отделов почки. При этом может отсутствовать экскреторный аппарат почки и развивается только секреторный. Продуцируемая моча скапливается в нефронах, приводя к возникновению кистозных образований.

Известны два вида расположения мочеточника мультикистозной почки: 1) мочеточник истончен и слепо заканчивается, не впадая в мочевой пузырь (устье его при цистоскопии не выявляется); 2) мочеточник впадает в мочевой пузырь, и устье его на обычном месте определяется при цистоскопии, но он слепо заканчивается у лоханки. Могут наблюдаться случаи полного отсутствия мочеточника, а на месте сосудистой ножки почки определяют в этом случае несколько мелких сосудов.

В клинической практике основными симптомами являются тупая

боль в пояснице и пальпируемая опухоль. Изменения в анализах мочи отсутствуют или незначительны. При цистоскопии устье мочеточника со стороны поражения не обнаруживается или из него не выделяется индигокармин. В последнем случае на ретроградной уретерограмме мочеточник не соединяется с лоханкой. По данным экскреторной урографии и изотопных методов исследования, функция почки отсутствует. Ультразвуковое сканирование и аортография подтверждают окончательный диагноз.

Лечение всегда оперативное — нефроуретерэктомия. Особенностью операции являются трудности при обнаружении мочеточника, удаление которого обязательно, если он заканчивается слепо, не впадая в мочевой пузырь.

Результаты операции и прогноз вполне благоприятные.

Поликистоз почек — врожденная

двусторонняя аномалия с прогрессирующим течением, рано или поздно приводящая к почечной недостаточности. Считают, что поликистоз почек у взрослых имеет место в соотношении 1 : 350 -г 400 аутопсий и 1 : 150 -т- 200 стационарных урологических больных [Джавад-Заде М. Д., Шимкус Э. М., 1977]

Симптоматика и клиническое те-

чение характеризуются общими и местными симптомами, зависящими от размеров почек, находящихся

вних кист, присоединившихся осложнений в виде пиелонефрита, нефрогенной артериальной гипертензии, ХПН и т. д. Такими симптомами являются: быстрая утомляемость, головные боли, тупые боли

впояснице и подреберье, пальпируемые в этой области бугристые образования, артериальная гипертензия, жажда, полиурия, микро- и макрогематурия в результате почечной венной гипертензии и т. д. Постепенное нарастание ХПН приводит к тому, что больные долгое

время находятся в латентной ее стадии. Переход к интермиттирующей — нередко происходит быстро на фоне снижения адаптационных возможностей организма.

Диагностика поликистоза почек при больших пальпируемых почках нетрудна. В основе распознавания этого заболевания находятся данные анамнеза, результаты пальпации, эхосканирования, экскреторной урографии, почечной ангиографии и компьютерной аксиллярной томографии.

Лечение большинства больных поликистозом почек консервативное. Операция используется по определенным показаниям. В настоящее время считают целесообразным при терминальной стадии ХПН вследствие поликистоза почек применять систематический гемодиализ с последующей пересадкой почки и поочередной билатеральной нефрэктомией.

Показания к операции могут быть связаны с заболеваниями поликистозной почки (травматический разрыв, туберкулез, опухоль, камни поликистозной почки) или вызваны самим поликистозом (нарушение пассажа мочи и упорные боли, нагноение кист, артериальная гипертензия, форникальное кровотечение, быстрое нарастание ХПН, вызванное большого размера кистой или кистами, сдавливающими мочеточник, сосуды Почечной ножки, остатки функционирующей паренхимы).

Противопоказания к операции при поликистозе почек: пожилой и старческий возраст больных, тяжелые интеркуррентные заболевания и ХПН в терминальной стадии.

Виды операций при поликистозе почек зависят от того, по поводу чего предпринято вмешательство. Если по поводу заболеваний поликистозной почки, — то от вида поражения: от пиелолитотомии и резекции почки до нефрэктомии, например при тяжелой травме или опухоли

почки. Такие операции имеют при поликистозе почек свои особенности, связанные с трудностями подхода к сосудам почечной ножки, лоханке и даже к мочеточнику, преимущественно при почках больших размеров.

Эти особенности учитывают при выборе оперативного доступа. Осуществляют поясничный разрез достаточной длины. При пиелолитотомии целесообразно выделять почечную лоханку сзади, а если это невыполнимо или трудно, то снизу, освободив и приподняв нижний сегмент почки. В этом случае легко находят мочеточник и по нему достигают лоханки. При необходимости дренирования поликистозной почки предпочтение отдают нефростомии, так как чаще всего при поликистозе почки лоханка внутрипочечного типа. При выполнении нефрэктомии почку выделяют снизу, поднимают освобожденную ее часть кверху и выходят на нижнюю полую вену справа или аорту слева. Затем, поднимаясь по этим сосудам, достигают сосудов почечной ножки, после перевязки которых продолжают выделение верхней половины почки.

Другие операции направлены непосредственно на кисты почек: игнипунктура и иссечение свободных стенок больших кист.

Впервые игнипунктуру предложил и выполнил Rovsing (1911). С тех пор эта операция применяется как декомпрессионная, когда обследование позволяет выявить большие кисты почек, особенно в области ворот почки. Эту операцию обычно выполняют в латентной и компенсированной стадиях ХПН, значительно реже — в интермиттирующей.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. В качестве предоперационной подготовки проводят антибактериальную, гипотензивную, дезинтоксикационную терапию и т. д.

Техника операции. Люмботомия по Федорову. После вскрытия поза-

дипочечной фасции выделяют почку, находят и пунктируют большие кисты (рис. 10), эвакуируют содержимое и иссекают свободные их стенки. Тщательный гемостаз. 2 или 3 целлофаново-марлевых тампона к местам иссечения кист. Рану послойно ушивают до тампонов. В послеоперационном периоде продолжают проводимую до операции терапию. Тампоны поочередно удаляют в течение 3 — 5 дней после операции, заменяя их при необходимости на резиновые выпускники до окончания выделений по раневым каналам отделяемого кист.

Оментореваскуляризация в последнее время не применяется из-за своей малой эффективности.

Осложнения и их профилактика.

Наиболее опасным осложнением является затек отделяемого кист и образование абсцесса, что предупреждается правильным дренированием раны. Наиболее часто это осложнение имеет место, когда выполняют иссечение стенок кист по поводу воспаления кист с нагноением их содержимого. В данном случае во время операции необходимо тщательно соблюдать правила предупреждения инфицирования окружающих тканей — применение отсоса, промывание антисептическими растворами и т. д.

Другое осложнение — ОПН или обострение ХПН. Профилактикой этого осложнения является необходимость оперировать только с одной стороны. В случае необходимости вторую почку оперируют через 3 — 6 мес. Нередко имеет место кровотечение при иссечении стенок кист, что является следствием повреждения сосудов, сдавливаемых кистами. Кровотечение особенно опасно, когда хирург, увлекаясь, иссекает стенки глубоко расположенных кист. В этом случае можно повредить форникс и расположенные в нем вены. Профилактикой этого осложнения являются осто-

10.Игнипунктура при попикистозе почки.

11.Вылущение дермоидной кисты почки.

рожное на глаз пунктирование

ивскрытие кисты без иссечения стенок при глубоком ее расположении. Результаты оперативного лечения и прогноз. Ближайшие результаты обычно благоприятны, если операцию выполняют в латентной

икомпенсированной стадиях ХПН. Отдаленные результаты мало утешительные. Прогноз во многом зависит от времени прогрессирования ХПН. Если это происходит в возрасте 30 — 40 лет, то ХПН быстро приводит к необходимости использования для лечения гемодиализа

итрансплантации почки.

Губчатая почка — кистозное пора-

жение почечных пирамид. Термин «губчатая почка» предложил Lenarduzzi (1939). Заболевание встречается редко. Клинические особенности губчатой почки заключаются в относительно длительном периоде латентного бессимптомного течения. Заболевание преимущественно двустороннее, но может быть и односторонним, часто осложняется пиелонефритом и мочекаменной болезнью с локализацией камней в кистах. В этих случаях появляется

симптоматика (боль в пояснице, гематурия, пиурия). Диагностика губчатой почки основывается на данных рентгенологического обследования. На обзорной урограмме видны множественные тени мелких конкрементов в медуллярном веществе почки типа обызвествления. На экскреторных урограммах в зоне почечных пирамид обнаруживают большое число мелких полостей, диаметром не более 3 — 4 мм, напоминающих картину пор губки (отсюда название аномалии).

Лечение, как правило, консервативное. Операцию предпринимают лишь в осложненных случаях (окклюзия конкрементами мочеточника, острый пиелонефрит).

Дермоидная киста почки возникает

в результате нарушенного эмбриогенеза; наблюдается очень редко. Диагностика трудна и основывается на данных тех видов исследования, которые применяются в распознавании опухоли или кисты почки. Заподозрить дермоидную кисту почки можно, основываясь на следующих данных: отсутствие признаков интоксикации и доброкачественное клиническое течение, обызвествления в зоне новообразования. на обзорной урограмме, сдавление и смещение чашки без признаков их

ампутации на экскреторной урограмме или ретроградной пиелограмме, картина, типичная для кисты или бессосудистой опухоли на почечной артериограмме, плотная капсула и неоднородная структура по данным компьютерной томографии.

Лечение оперативное — нефрэктомия; резекция почки или вылущение кисты при достаточном количестве функционирующей паренхимы (рис. 11).

Исход лечения и прогноз заболева-

ния благоприятные.

1.3.ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

Повреждение почек может быть закрытым и открытым, изолированным или сочетаться с повреждениями других органов брюшной полости или грудной клетки.

Закрытые повреждения почки.

Классификация закрытых травм по-

чек. К первой группе повреждений относятся повреждения жировой

ифиброзной капсулы почки с образованием гематомы, чаще в виде имбибиции жировой капсулы почки кровью.

Вторая группа характеризуется подкапсульными разрывами паренхимы, не проникающими в чашки

илоханку, но сопровождающимися подкапсульными гематомами, множественными кровоизлияниями в местах разрыва паренхимы почки

свозможным образованием микроинфарктов.

Третью группу составляют разрывы фиброзной капсулы и паренхимы почки, проникающие в лоханку

иприводящие к значительному кровотечению и урогематоме. Четвертая группа характеризуется повреждением почечной ножки вплоть до отрыва почки.

Пятая группа повреждений заключается в размозжении почки. Такая классификация травматических повреждений почки по их тяже-

сти не является совершенной, но удобна для практического использования. Следует напомнить, что при травме поясничной области может наблюдаться ушиб почки, при котором отсутствуют клинические и морфологические признаки ее разрыва, однако при микроскопическом исследовании могут быть выявлены кровоизлияния в ее паренхиме.

Диагностика травмы почки и классифицирование группы повреждения основываются на клинической картине с учетом механизма травмы, общего состояния больного, локализации болей, пальпаторном выявлении урогематомы, дестабилизации гемодинамических показателей. Макрогематурия не является показателем тяжести повреждения почки. Ведущими диагностическими методами являются экскреторная урография, радиоизотопная сцинтиграфия, ультразвуковое сканирование или компьютерная томография. При невозможности их выполнения допустимо прибегнуть к ретроградной уретеропиелографии, информативность которой часто оказывается недостаточной. Высокую информативность в сложных для диагностики случаях имеет ангиографическое исследование почек. Целью исследований являются установление степени повреждения почки (затекание контрастного вещества за контуры почки, отсутствие контуров поясничной мышцы на стороне травмы, оттеснение мочеточника медиально образовавшейся гематомой, дефекты чашек и лоханки почки и т. д.), определение функционального состояния контралатеральной почки.

Косвенными признаками наличия урогематомы могут быть повышение лейкоцитоза, температуры тела, содержания мочевины в сыворотке крови при их определении в динамике.

Одновременно проводятся необходимые диагностические мероприя-

тия для выяснения сочетанного повреждения других органов. Нередко диагностические мероприятия осуществляются на фоне реанимационных мероприятий, выведения больного из шока, стабилизации гемодинамики, подготовки к предстоящей операции.

Абсолютными показаниями для экстренной операции являются травмы, сопровождающиеся повреждениями почки третьей, четвертой и пятой групп. Вопрос об оперативном лечении повреждений первых двух групп решается индивидуально в зависимости от размеров гематомы в паранефральной клетчатке или состояния почки при субкапсулярном разрыве. В сомнительных случаях методом выбора должна быть ревизия почки. Необходимость такого подхода диктуется большим количеством серьезных осложнений при консервативном лечении повреждений почки, среди которых пиелонефрит, мочекаменная болезнь, артериальная гипертензия, нагноение гематомы, инфаркт почки, вторичные кровотечения и т. д. Ориентация только на общее состояние больного может привести к неоправданному промедлению с операцией в связи с временной компенсацией последствий разрыва почки и продолжающегося кровотечения за счет включения компенсаторных механизмов. Определенное значение имеет и тот факт, что успех ряда органосохраняющих операций во многом зависит от времени, прошедшего с момента травмы, в частности при повреждении или сдавлении почечной артерии и отрыве почки, где максимально допустимый срок ишемии не должен превышать 30 мин.

Предоперационная подготовка

больного с травмой почки не отличается какими-либо особенностями. Она целиком зависит от тяжести травмы, времени, которым располагает врач из-за тяжести состояния

больного, необходимости применения дополнительных диагностических методик и стабилизации гемодинамических показателей. При наличии показаний к оперативному вмешательству это время необходимо сократить до минимума, одновременно проводя восполнение кровопотери, выведение больного из шока и другие реанимационные мероприятия. Уже до операции целесообразно начинать компенсацию кровопотери введением крови и кровезаменителей, которое затем следует продолжать во время операции и после нее.

Обезболивание при оперативных вмешательствах по поводу повреждений почки должно быть только общим. Предпочтительным является эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием, который позволяет добиться необходимой релаксации и создает условия для выполнения необходимой ревизии и соответствующей операции.

Необходимо, чтобы анестезиолог непосредственно участвовал в подготовке больного к операции с первых минут поступления его в стационар. При этом усилия должны быть направлены не только на стабилизацию гемодинамических показателей и борьбу с шоком

икровопотерей, но и на улучшение функции других органов и систем пострадавшего.

Техника операций. При изолиро-

ванной травме почки оптимальным доступом является люмботомия. При подозрении на сочетание травмы почки с повреждением органов брюшной полости операцию начинают с лапаротомии или выполняют люмболапаротомию. При подозрении на ранение или повреждение органов грудной клетки, что бывает относительно редко, можно использовать торакофреникотомию для ревизии органов грудной клетки

ипоследующего доступа к поврежденной почке.

Ни один метод диагностики не дает достоверных данных для определения гарантированного объема оперативного вмешательства. Больного следует предупредить о возможной нефрэктомии.

Одной из особенностей операции по поводу разрыва почки является требование достаточного доступа, позволяющего хорошо ориентироваться и манипулировать в ране. Поэтому межмышечные доступы противопоказаны. При изолированной травме почки следует выполнять люмботомию по Федорову. Разрез выполняют строго послойно. Имбибиция мышц кровью косвенно свидетельствует о распространенности и тяжести травмы. Она же указывает на гематому в забрюшинном пространстве (рис. 12). Очень важным обстоятельством является то, что гематома в паранефрии или

взабрюшинном пространстве до определенной степени заключена

взамкнутые фасциальные пространства, и поэтому ее внутреннее давление способствует сдавлению поврежденных сосудов и уменьшению или остановке кровотечения. Именно этим объясняется, казалось бы, невероятный факт удачных операций при повреждении крупных сосудов почки, свободное кровотечение из которых способно в считанные минуты привести пострадавшего к гибели. После рассечения фасций давление в гематоме резко уменьшается и кровотечение возобновляется. Его интенсивность часто мешает ориентировке в ране, ревизии почки, вызывает излишнюю суетливость хирурга. В то же время все этапы остановки кровотечения должны выполняться максимально быстро.

ляет опасности для жизни. Поэтому после вскрытия поперечной мышцы живота и фасции открывают забрюшинное пространство и крюч-

ком ОТВОДЯТ ЬрюШИНу МСДИалйпи,

максимально обнажая позадипочечную фасцию. При обнаружении пульсирующей гематомы в паранефрии и подозрении на повреждение магистральных сосудов почки надо быть готовым к пальцевому пережатию брюшной аорты выше места отхождения почечных артерий. После широкого вскрытия позадипочечной фасции следует сразу же осуществить временный гемостаз путем пережатия почечных сосудов пальцами левой кисти. Только после этого удаляют сгустки и обнажают поверхность почки. Осушив почечное ложе, удалив жидкую кровь и сгустки, удается на глаз выделить почечную сосудистую ножку и наложить на нее сосудистый зажим или тонкий резиновый турникет, натяжение которого приведет к временному прекращению кровообращения в почке (рис. 13). Только после этого удается тщательно удалить кровяные сгустки. С большой осторожностью удаляют сгустки из обнаруженных ран почки, стараясь не увеличить имеющиеся повреждения.

Торопливо и недостаточно тщательно удаленные сгустки не позволяют правильно оценить степень повреждения и определить возможность органосохраняющей операции, что является основной причиной необоснованного удаления почки при такой несовершенной ее ревизии.

Следует помнить, что безопасное время ишемии почки не превышаеп 30 мин. Это обстоятельство требует определенной быстроты ориентиро вания и пользования прерывисто! окклюзией, когда каждые 10—1: мин зажим или турникет ослаб ляют, используя это время дл: определения наиболее интенсив» кровоточащих сосудов.

Показанием к удалению почк: являются ее отрыв, размозженш множественные разрывы паренхим! или разрывы, проникающие в чашк