7.4. Стандарт обследования и лечения больного с диагнозом "рак щитовидной железы"

При поступлении определить признаки характерные для злокачественного образования.

1. В анамнезе:

1.1. быстрый рост узла;

1.2. предшествующее облучение;

1.3. семейный анамнез медуллярного рака или множественной эндокринной неоплазии (МЭН);

1.4. изменение голоса;

2. Местные признаки:

2.1. повышенная плотность, бугристость узла, ограничение его подвижности (прорастание окружающие ткани);

2.2. увеличение регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, шейных, над- и подключичных).

3. Общие признаки:

3.1. похудание, снижение аппетита, слабость, повышение СОЭ, снижение гемоглобина;

3.2. возраст и пол (подозрение на рак – все мужчины; женщины моложе 25 и старше 55).

3.3. Наиболее часто метастазирует в региональные лимфоузлы, легкие, кости, печень.

4. Специальные исследования:

4.1. УЗИ – для рака щитовидной железы характерно образование с нечеткими контурами, солидной структуры, пониженной эхогенности, возможно наличие микрокальцинатов, отсутствие или нечеткость капсулы узла, увеличение регионарных лимфатических узлов;

4.2. сцинтиграфия – как правило "холодный", не функционирующий узел; однако функционирующий, "горячий" узел, ДТЗ не исключает возможность рака щитовидной железы (3-7%);

4.2.1. часто злокачественны - атипичный, абберантный (язычный, внутригрудной) зоб; рецидивный зоб;

4.3. рентгеноскопия (-графия) щитовидной железы, средостения с контрастированием пищевода, КТ или МРТ - для исключения сдавление или прорастание органов шеи.

4.4. Морфологические исследования:

4.4.1. тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия (информативность исследования 60-97%, определяется квалификацией врача проводящего пункцию, соблюдением техники пункции и изготовления мазков, количеством полученного материала, квалификацией врача цитолога).

4.4.2. трепанобиопсия узла - при сомнении в доброкачественности процесса;

4.5. Гормональные исследования:определение тиреоглобулина (повышен при дифференцированном раке щитовидной железы, его рецидиве и метастазировании) и кальцитонина крови (повышен при медуллярном раке щитовидной железы, его рецидиве или МЭН).

5. Диагноз должен быть сформулирован по данным исследований с учетом приведенной ниже классификации.

6. Тактика

6.1. Подозрение на злокачественный процесс является показанием к операции под наркозом.

6.2. Объем операции должен быть обоснован в предоперационном эпикризе и протоколе операции данными предварительного и интраоперационного гистологического или цитологического исследования подтверждающими злокачественное образование!

6.2.1. Папиллярный и фолликулярный рак 1 и 2 стадия – гемитиреоидэктомия, гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка или в сочетании с субтотальной субфасциальной резекцией противоположной доли по Николаеву, тиреоидэктомия;

6.2.1.1. минимальный объем оперативного вмешательства увеличивает процент рецидивов (5-10%), максимальный - процент послеоперационных осложнений (парез гортани, гипопаратиреоз));

6.2.1.2. увеличенные и выявленные во время операции лимфоузлы следует удалить; футлярно-фасциальной лимфаденэктомии не требуется.

6.2.2. Папиллярный, фолликулярный рак 3 и 4 стадия – тотальная тиреоидэктомия, с удалением увеличенных и выявленных лимфоузлов; возможна футлярно-фасциальная лимфаденэктомия.

6.2.3. Медуллярный, анапластический рак – тиреоидэктомия; при выявлении метастазов в лимфоузлы – футлярно-фасциальная лимфаденэктомия.

6.3. См. стандарт 7.3. п.п. 6.6. и 6.7.

7. Послеоперационное ведение

7.1. Назначить тироксин в возрастающей супрессивной дозе(с 25 мг/сут. до 2,2 мг/кг веса; поддержание ТТГ не выше 0,3).

7.2. Использование I¹³¹снижает процент рецидивов.

7.3. Возможно проведение лучевой терапии и химиотерапии.

7.4. Обязательно наблюдение не реже 2 раз в год (рецидив наиболее вероятен в первые 5 лет)

8. Прогноз

8.1. Дифференцированный рак (папиллярный или фолликулярный) хорошо поддается лечению, и в большинстве случаев излечим (прогноз улучшают: возраст моложе 40, отсутствие прорастания и сосудистой инвазии); прогностическая значимость метастазов в лимфоузлы сомнительна;

8.2. Недифференцированный рак (медуллярный, анапластический) – встречается реже, но высоко агрессивен, рано метастазирует, что существенно ухудшает прогноз.