2.4 Стандарт обследования и лечения больных "гнойно-воспалительными заболеваниями кисти"

Особенность клинического течения и тактики связаны с анатомическим строением кисти: сухожильные влагалища, толщина ладонной кожи, фиброзные перемычки между нею и апоневрозом, изолированные фасциальные пространства тенара и гипотенара и пр.. Из-за малой растяжимости тканей быстро происходит их вторичная деструкция и серозно-инфильтративная стадия быстро переходит в гнойно-некротическую. Кроме обычных фурункулов и карбункулов на тыле кисти возможны флегмоны, но поскольку лимфоотток происходит в основном через клетчатку тыла кисти, она всегда реагирует выраженным отеком.

1. В анамнезе - травма кисти, мозоль, панариций, распирающие или пульсирующие боли, боли при движении.

Общие симптомы (ССВО) нередко выражены.

2. Местно: независимо от локализации - припухлость на тыле кисти и в месте поражения, повышение местной температуры, боль при пальпации и опускании руки, фиксация пальцев в легком сгибании и резкая боль при пассивных и активных движениях. Очаг болезненности локализовать с помощью зонда.

2.1. Соответственно локализации вышеуказанных симптомов установить диагнозы:

А.- флегмона тенара,

Б.- флегмона гипотенара;

2.1.1. при разведенных 2-3-4-5 пальцах и невозможности их сведения из-за боли - межпальцевая (комиссуральная) флегмона;

2.1.2. при локализации в центре ладони, сглаженности кожных складок и гиперемии - поверхностная флегмона ладони;

2.1.3. при отсутствии гиперемии - глубокая флегмона ладони;

2.1.4. при гиперемии и большей локальной болезненности на тыле кисти - подкожная флегмона тыла кисти;

2.1.5 - если гиперемии нет, а отек и болезненность выражены - субфасциальная флегмона тыла кисти.

3. Тактика:

3.1. Стационарное лечение, независимо от формы, показано у больных с диабетом, нейтропенией, абсолютной лимфопенией <1200, а также при наличии ССВО, инфекции лимфатической системы и при развитии флегмоны на фоне панариция.

3.2. Иммобилизация (в физиологическом положении) обязательна независимо от формы.

3.3. В стадии инфильтрации (до первой бессонной ночи) и при отсутствии ССВО, лимфангита и лимфаденита, диабета в анамнезе - возможно консервативное лечение:

3.3.1. холод, повязки с димексидом; электрофорез с антибиотиками и другие физиотерапевтические методы;

3.3.2. новокаиновый блок с антибиотиками в/в или в/к под венозным жгутом наложенным на 20-25 мин; или в/артериальное введение.

3.3.3. при отсутствии эффекта на протяжении суток, или при ухудшении - операция (регионарная анестезия или наркоз по выбору больного и конкретным условиям).

4. Операция:

4.1. Во всех случаях необходимо не только вскрытие, но и иссечение некротических тканей, промывание 3% перекисью водорода и дренирование.

4.2. При "2.1.А" и "2.1.Б" - разрез 3-4 см проводят кнаружи от ладонного края тенара или гипортенара, рассекая кожу и клетчатку, а в глубине действуя пальцем или инструментом.

4.3, При "2.1.1" - дугообразные или линейные разрезы проводятся на "подушечках" у основания пальцев.

4.4. При "2.1.2" и "2.1.3" параллельные разрезы в проекции межкостных промежутков и в стороне от сухожилий (спаянный с ними рубец нарушает функцию).

4.5. При "2.1.4" и "2.1.5" разрез проводится кнаружи и параллельно кожной складке огибающей тенар (после рассечения апоневроза действовать инструментом или пальцем).

4.6. Во всех случаях необходимо дренирование, которое выгоднее проводить трубчатыми дренажами из 3-4 мм систем для переливания с боковыми окошками.

4.7. Дальнейшее лечение - при наличии ССВО общая антибиотикотерапия и детоксикация (смотри стандарт), лаваж ран с антибиотиками и антисептиками, сохранение дренажей до стихания процесса;

* 4.7.1. целесообразно использование протеолитических ферментов и мазей на водо-растворимой основе;

В плане обследования после поступления кроме развернутого анализа крови больному необходимо провести все обследования по стандарту 1.1.

© А.Швецкий