4. Заболевания брюшной полости

© А.Швецкий

4.1. Стандарт обследования и лечения больных острым аппендицитом

ОА - хамелеон; он может маскироваться под множество заболеваний (смотри "алгоритм хирурга, вскрывшего брюшную полость…" в приложении), в т.ч. не требующих операции. Поэтому, следует обязательно исключить (особенно у детей): ОРЗ, ангину, отит, копростаз, дизентерию, нижнедолевую пневмонию и др. заболевания.

1. Общие положения

1.1. Боли, спонтанные и при пальпации, как правило, меньше морфологических изменений в отростке (особенно у стариков).

При подозрении на ОА определить следующие признаки:

2. В анамнезе:

2.1. у 3/4 больных - симптом Кохера (боли, начавшись в эпигастрии, перемещаются в правую подвздошную область),

2.2. рвота, как правило, однократная;

3. Общие симптомы:

3.1. температура тела чаще субфебрильная, пульс соответствует температуре, воспалительные изменения в крови умеренные;

3.2. язык обложен, подсыхает.

4. Местно (обязательно "4.1", остальное - в комбинации и с частотой 30-75%):

4.1. боли при пальпации в правой подвздошной области;

4.2. ригидность брюшной стенки;

4.3. усиление болей:

а) при повороте на левый бок (симптом Ситковского),

б) при поднятии выпрямленной правой ноги (симптом Образцова), в) при пережатии и толчке в области нисходящей ободочной кишки

(симптом Ровзинга);

4.4. возможны симптомы раздражения брюшины (у 50-60%);

4.5. при стекании экссудата в малый таз - болезненность при ректальном и вагинальном исследовании, которые обязательны при ОА, как и у любого больного с подозрением на "острый живот".

5. Учесть следующие особенности:

5.1. у стариков клинические проявления выражены меньше морфологических изменений в отростке, но в 20% гипердиагностика связана с копростазом (вся симптоматика исчезает после клизмы);

5.2. у маленьких детей больше выражены недомогание, температурная реакция, рвота. Возможна двуфазность течения со стиханием симптомов, но пульс и лейкоцитоз, как правило, остаются высокими. Целесообразен осмотр ребенка во сне (после клизмочки с хлоралгидратом 3% - 10-20 мл);

5.3. у беременных диагностика ОА трудна, особенно на фоне токсикоза. Во второй половине беременности чаще встречается острый пиелонефрит, который всегда следует исключить;

5.4. при ретроцекальном расположении отростка нередко определяется ложный симптом Пастернацкого и диагностируется почечная колика или пиелонефрит. Обязательно следует учитывать иррадиацию болей, сделать анализ мочи и хромоцистоскопию;

5.5. при подпеченочном расположении отростка, особенно у тучных больных, необходимо дифференцировать увеличенный желчный пузырь и аппендикулярный инфильтрат;

5.6. во вторую фазу прободения язвы, особенно при прикрытой перфорации, нередко ошибочно диагностируется ОА (исключить пневмоперитонеум!);

5.7. любые сомнения решать в пользу операции и в сомнительных случаях оперировать не с сестрой, а с ассистентом и под наркозом.

5.8. В сомнительных случаях при тяжелых сопутствующих заболеваниях можно использовать лапароскопию и при наличии ОА и соответствующего опыта - произвести лапароскопическую аппендэктомию).

6. Тактика. Общие требования:

6.1. перед операцией обязательно сделать вывод о выраженности морфологических изменений в отростке.

6.2. провести премедикационную антибиотикопрофилактику.

7. Операция включает диагностический, основной и завершающий этапы.

7.1. Диагностический этап:

7.1.1. определить количество и характер выпота (серозный, фибринозный, гнойный; мазок по Граму, посев и антибиограмма обязательны);

7.1.2. распространенность выпота и изменений брюшины (отечность, "мутность", инъекция сосудов) по отделам живота;

7.1.2.1. при распространении выпота, изменений брюшины (диффузный перитонит) - перейти на срединную лапаротомию;

7.1.3. обнаружить и вывести в рану аппендикс (ориентиры: свободная tenia более светлой, имеющей гаустрации слепой кишки);

7.1.4. при "катаральном" отростке и (или) соответственно характеру выпота исключить прямым осмотром дивертикул Меккеля,

терминальный мезоилеит, лимфаденит, кисту или апоплексию яичника, внематочную беременность;

7.1.4.1. неизмененный отросток удалять не следует, так как при этом чаще бывают различные осложнения (больного обязательно предупредить!);

7.1.5. при фиксации отростка в сращениях, (ретроцекально, забрюшинно) провести под его основание толстую лигатуру;

7.1.6. при невозможности обнаружить отросток перейти на срединную лапаротомию;

7.1.7. столкнувшись с недиагностированным до операции плотным аппендикулярным инфильтратом не разделять его, а ограничить тампонами и ушить брюшную полость.

7.2. Основной этап:

7.2.1. в брыжейку отростка ввести новокаин и пересекать ее (особенно инфильтрированную), порциями после прошивания и перевязки (рассыпное строение сосудов);

7.2.2. культю отростка - передавить, перевязать тонким кетгутом и погрузить в кисет и Z-образный шов (прорыв возможного паракультевого абсцесса в просвет кишки);

7.2.3. при "замурованном" отростке, когда предстоит ретроградная аппендэктомия, - передавить, перевязать и погрузить культю, и выделить отросток, подтягивая его на зажиме (в случае невозможности - произвести субмукозное выделение);

7.2.4. культю отростка обрабатывать "жестким" антисептиком.

7.3. Заключительный этап:

7.3.1. при катаральном ОА - ушивание брюшной стенки наглухо;

7.3.2. при флегмонозном без выпота - с ирригатором для антибиотиков;

7.3.3. аспирировать выпот отсосом;

7.3.4. при гангренозном ОА и малейших сомнениях в качестве санации необходимы сигарообразный дренаж и ирригатор;

7.3.5. при перитоните - смотри стандарт "перитонит";

7.3.6. при длительности операции более 45 мин., обильной подкожной клетчатке лучше кожу и клетчатку не ушивать, а дренировать тампонами с хлоргексидином меняя их дважды в сутки; на третьи сутки при, отсутствии нагноения, наложить первично-отсроченный шов.

7.4. Описание макропрепарата (в общем виде и на разрезе)

обязательно!

8. Послеоперационное ведение:

8.1. при "7.3.1" и "7.3.2" - свободный режим, общий стол, аналгетик в 1-2 суток, антибиотик в ирригатор до 4 суток;

8.2. сигарообразный дренаж "шевелить" через сутки (следить за свободным оттоком), заменить на резиновый выпускник через 3 суток.

9. Аппендикулярный инфильтрат, независимо от до- или интраоперационной диагностики следует лечить только консервативно.

9.1. Обязательно исключить рак слепой кишки с микроперфорацией, который нередко встречается независимо от возраста (по нашим данным и в 18 лет) и дает сходную симптоматику. Физиотерапия при раке недопустима!

9.1.1. Провести рентген-ирригоскопию или УЗИ-ирригоскопию и при положительных данных решить вопрос о гемиколонэктомии;

9.2. новокаиновые блокады по Школьникову с антибиотиками;

9.3. УВЧ, компрессы с мазью Вишневского и другая противовоспалительная терапия.

9.4. При полном исчезновении инфильтрата лучше провести аппендэктомию до выписки из стационара, так как до 20% больных возвращаются с обострением в ближайшие 2 недели и при операции нередко обнаруживаются инкапсулированные абсцессы.

9.5. При абсцедировании (увеличение размеров инфильтрата, его болезненности и ССВО - симптомов гнойной интоксикации) - контроль УЗИ и операция: внебрюшинное вскрытие, если абсцесс предлежит к брюшной стенке, либо внутрибрюшинное - с активным дренированием;

9.5.1. при локализации в малом тазу - вскрытие и дренирование возможно через задний свод влагалища или прямую кишку (под контролем УЗИ);

9.5.2. искать и удалять отросток не следует; в большинстве случаев он расплавляется гноем (в случае его доступности -удалить).

© А.Швецкий