2.5. Стандарт обследования и лечения больных с газовой инфекцией (ги) и гнилостной флегмоной

1. При поступлении или подозрении на ГИ определить следующие признаки.

1.1. В анамнезе - ранение; чаще колотые или ушибленные раны. Инкубационный период от нескольких часов до 2-3 суток,

1.2. редко - другие травмы (отморожение, ожог и др.) или контаминация из толстой и прямой кишки;

1.3. независимо от стадии заболевания: распирающие боли, а на рентгенограмме - характерная "перистость" от пузырьков газа.

1.3. В стадии ограниченной газовой флегмоны (быстро нарастающие симптомы):

1.3.1. беспокойство, слабость, субфебрильная температура;

1.3.2. выраженный отек с сильными распирающими болями;

1.3.3. тахикардия 110-120 уд/мин;

1.3.4. "сухая" рана, или скудное, зловонное отделяемое цвета мясных помоев;

1.3.5. пальпаторно - крепитация;

1.3.6. рентгенологические признаки только на пораженном фрагменте.

1.4. В стадии распространенной флегмоны:

1.4.1. снижается АД и нарастает тахикардия;

1.4.2. высокая лихорадка;

1.4.3. высокий лейкоцитоз с абсолютной лимфопенией, увеличение билирубина (гемолиз эритроцитов),

1.4.3. отек, крепитация, газ на рентгенограмме - выявляются вдали от раны;

1.4.4. иссеченный кусочек мышцы в воде не тонет.

1.5. В стадии газовой гангрены:

1.5.1. сознание заторможено, двигательное возбуждение;

1.5.2. объем конечности в 2-3 раза больше здоровой;

1.5.3. кожа бледная, холодная, просвечивают вены, пузыри с геморрагическим содержимым;

1.5.4. нет чувствительности, пульсации, движений.

1.5.5. При первичном осмотре взять мазок по Граму (ответ в пределах часа: крупные Гр+ палочки) и посев на анаэробы (под вазелиновое масло).

2. Тактика:

2.1. немедленная изоляция больного с созданием санитарного режима (смена халатов, работа только в перчатках и пр.);

2.2. катетеризация центральной вены;

2.3. немедленно начать детоксикационную терапию (смотри соответствующий стандарт);

2.4. Операция (под наркозом):

2.4.1. широкие разрезы с вскрытием всех фасциальных влагалищ и иссечением нежизнеспособной клетчатки (при ограниченной флегмоне в пределах сегмента, при распространенной - по всей конечности); при гангрене - ампутация в пределах здоровых тканей с "лампасами" на культе;

2.4.2. полученный экссудат направить на бактериоскопию и посев (помещать под вазелиновое масло!);

2.5. После операции:

2.5.1. постоянное орошение 3% перекисью водорода и 0,05% хлорамфениколом в соотношении 1:1;

2.5.1.1. высокоэффективна обработка гипохлоритом натрия или озонированным раствором;

2.5.2. оксибаротерапия по 2 часа трижды в первые сутки;

2.5.3. большие дозы полусинтетических пенициллинов (8-10 г/сут.), пенициллина "G", линкомицина (2,0 г/сутр.);

2.5.4. наиболее эффективно длительное внутриартериальное введение антибиотиков;

2.5.5. конечность иммобилизовать; для контроля за динамикой отека наложить лигатуры по Мельникову;

2.5.6. противогангренозная поливалентная сыворотка в/в, под наркозом, 5-6 профилактических доз, разведенная физраствором в 4-5 раз, на фоне кортикостероидов и антигистаминных препаратов; и или) противогангренозный бактериофаг 100-150 мл + 500 мл физраствора.

3. По стихании процесса - наложение вторичных ранних или вторичных поздних швов.

"ГНИЛОСТНАЯ ФЛЕГМОНА"

(до проведения диф.диагноза с клостридиальной

инфекцией обязателен режим полной изоляции)

1. Отличается от обычной и газовой флегмоны:

1.1. изначально высокой температурой тела, возбуждением, сухостью языка;

1.2. гиперемией и болезненностью кожи вокруг раны или над очагом;

1.3. грязно-серым, зловонным, жидким гноем;

1.4. ограниченным скоплением газа;

1.5. сохранностью (кровоточивостью) мышц;

1.6. отсутствием бактериоскопических признаков (см. "1.5.5")

2. Тактика:

2.1. широкое (лоскутообразное) рассечение, иссечение всей пораженной клетчатки (неклостридиальный целлюлит) и фасции (неклостридиальный фасцит);

2.2. обработка раны 3% перекисью водорода и 0,05% хлорамфениколом в соотношении 1:1;

2.2.1. высокоэффективна обработка гипохлоритом натрия или озонированным раствором

2.3. оксибаротерапия;

2.4. большие дозы пенициллина "G", линкомицина (2,0 г/сут.) или клиндомицина и метронидазола;

2.5. наиболее эффективно длительное внутриартериальное введение антибиотиков;

2.6. конечность иммобилизовать; для контроля за динамикой отека наложить лигатуры по Мельникову.

В плане обследования в первые часы после поступления кроме рентгенограммы пораженного сегмента, развернутого анализа крови и мочи необходимо провести все обследования по стандарту все обследования по стандарту 2.2, а также определение мочевины и креатинина.

© А.Швецкий