4.2. Стандарт обследования и лечения больных острым панкреатитом

При подозрении на (ОП), прежде всего, оценить общее состояние. При наличии сопутствующих заболеваний и других факторов риска, а также при деструктивной форме ОП с явлениями выраженной интоксикации, дальнейшие диагностические мероприятия проводятся в реанимационном отделении.

Решение отражается в истории болезни, при необходимости совместно с реаниматологом и другими специалистами, в форме совместного осмотра. (Раздельные записи могут быть лишь в случае особого мнения). Обязательно указываются: повод перевода в ККБ1 и проведенные до госпитализации лечебные и диагностические мероприятия.

1. При поступлении определить следующие признаки.

1.1. В анамнезе:

1.1.1. возможность тупой травмы живота, отравление суррогатами алкоголя, операции на гепато-панкреато-дуоденальной зоне;

1.1.2. хронические заболевания органов брюшной полости (язвенная болезнь желудка и ДПК, хронический холецистит), злоупотребления алкоголем;

1.1.3. диабет, гиперпаратиреоз, различные проявления атеросклероза.

2. Диагностика

2.1. необходимые исследования:

2.1.1. Нt, K, Na, Са, билирубин, мочевина и амилаза сыворотки, клинический анализ крови, сахар крови;

2.1.2. клинический анализ и диастаза мочи;

2.1.3. ЦВД и почасовой диурез;

2.1.4. R-графия органов грудной клетки и брюшной полости с целью выявления ограничения подвижности диафрагмы, дисковидных ателектазов в нижней доле слева, плеврального выпота.

2.1.5. УЗИ, а при возможности КТ или МРТ печени и поджелудочной железы.

2.2. В сомнительных случаях: лапароцентез и шарящий катетер с определением диастазы и микроскопией содержимого (смотри стандарт "Тупая травма живота", "перитонит"), или лапароскопия.

2.3. При выраженных симптомах интоксикации (>16 баллов SAPS) все данные исследований должны быть получены в ближайшие 2-3 часа и интерпретированы в виде представления о больном и плана дальнейшего обследования и лечения. В т.ч.:

2.3.1. срочности операции,

2.3.2. объема предоперационной подготовки,

2.3.3. ожидаемого уровня коррекции жизненно важных функций,

2.3.4. сроков динамического наблюдения за больным (время всех исследований и манипуляций строго фиксируется).

2.4. Отечный панкреатит: эйфория, сильные боли верхней половине живота, нередко - опоясывающие, t<38⁰ С, лейкоцитоз до 10-12 тыс., живот слегка подвздут, болезнен в проекции ПЖ, пульсация аорты не определяется (симптом Мейо-Робсона).

2.5. Жировой панкреатит: отличается выраженной интоксикацией (эйфория, тахикардия, одышка, t>38⁰С, лейкоцитоз >15х10⁹), повторной рвотой, выраженным вздутием живота с притуплением в отлогих местах (свободная жидкость на УЗИ).

2.6. Геморрагический панкреанекроз: депрессия (вплоть до комы), динамическая ОКН, АД снижается до 90-100 мм рт. ст.

Кроме того, возможны:

а) иктеричность (отек головки и токсический гепатит),

б) рвота кофейной гущей (кровотечение из острых эрозий),

в) инфарктоподобная картина с изменениями на ЭКГ, проходящими при уменьшении болей.

г) изменения мочи от легких альбуминурии и олигурии до ОПН.

Уровень амилазы и диастазы не показателен, т.к. снижается

как при стихании процесса, так и при гибели ПЖ.

Исходом отечной формы ОП может быть выздоровление или переход в деструктивную форму, деструктивной - формирование ложной кисты или забрюшинная флегмона.

3. Лечение. Общие требования:

3.1. катетеризировать центральную вену, определить ЦВД;

3.2. установить назогастральный зонд, определять потери, а при отечной форме ОП проводить местную гипотермию лаважем жидкости с t⁰=6-8⁰ С; либо пузыри со льдом на область ПЖ;

3.3. при наличии волемических и прочих расстройств их компенсацию необходимо начать уже в процессе обследования.

3.4. независимо от формы ОП - форсировать диурез последовательным введением:

а) 3% бикарбонат - 500 мл, смесь Сальникова - 1500 мл;

б) 15% маннита - 1 г/кг (или 2-4 мл лазикса) + 2,4% эуфиллина - 20 мл (струйно);

 в) 5% глюкозв - 1000 мл + 10% КС1 - 20 мл + 10% NаС1 - 50 мл + 10% СаС1 - 30 мл;

 г) 1000-1500 мл гемодеза, полиглюкина, белковых препаратов.

3.5. голод на 3-5 дней;

3.6. даларгин в/венно, антигистаминные препараты;

3.7. антиферментная терапия включающая: 5% ипс-АКК - 100 мл 2-3/сут., контрикал - не менее 20-30 тыс. ЕД 4 раза в сутки, или сандостатин - 200-300 мкг 3-4 раза в сутки, а при отсутствии положительной динамики на протяжении 2 суток - 5-фторурацил или фторофур;

3.7.1. в тяжелых случаях введение антиферментов и цитостатиков селективно в чревный ствол или катетеризированную пупочную вену; (кроме того, см. стандарт 1.4.).

3.8. При наличии квалифицированного УЗИ и (или) МРТ под их контролем производится пункция, фистулография или пункционное дренирование (при изолированных очагах до 5-7 см.).

3.9. При нарастании симптомов интоксикации, появлении признаков перитонита, деструктивного холецистита или забрюшинной флегмоны, при множественных или обширных очагах деструкции по данным УЗИ, МРТ, КТ - операция (наркоз интубационный) включающая диагностический, основной и завершающий этапы.

(По данным литературы оптимальные сроки операции - 6-10 день).

3.9.1. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика.

4. Операционный доступ: при центральном или правостороннем расположении очагов (головка, перешеек) - срединная лапаротомия, при центрально-левофланоговом (2/3 случаев) - параллельно левой реберной дуге.

4.1. Диагностический этап:

4.1.1. количество и характер выпота (серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический); мазок по Граму и посев обязательны;

4.1.2. распространенность выпота по отделам живота;

4.1.3. наличие и распространенность "стеариновых" бляшек;

4.1.4. изменения брюшины (отечность, "мутность") и их распространенность;

4.1.5. данные пальпации ПЖ; изменения в корне мезоколон и забрюшинной клетчатке;

4.1.6. после рассечения желудочно-ободочной связки: количество и характер содержимого, изменения в ПЖ и окружающей клетчатке;

4.1.6.1. разъединения тканей проводить только после отграничения от интактной брюшной полости и при работающем отсосе.

4.2. Основной этап:

4.2.1. аспирацию выпота отсосом;

4.2.2. при наличии только отека ПЖ ввести в окружающую клетчатку 100-150 мл 0,25% новокаина с антибиотиками;

4.2.3. при некротических и гнойно-некротических изменениях дактильное удаление пораженных тканей;

4.2.4. при поражении головки железы - дополнительно мобилизация ДПК по Кохеру:

4.2.5. при поражении тела и хвоста - мобилизация селезеночного угла толстой кишки. (обязательная ревизия всех парапанкреатических пространств);

4.2.6. при некрозе тела и хвоста железы и невозможности пальцевого удаления некроза резекцию проводить одновременно со

спленэктомией.

4.3. Завершающий этап:

4.3.1. установить к ложу железы и в поддиафрагмальное пространство не менее 2-3 дренажей (1,5 см диаметром) вместе с ирригаторами, защитив от них сальником сосуды и полые органы;

4.3.2. при поражении головки и перешейка и мобилизации ДПК по Кохеру поставить 2 аналогичных дренажа справа;

4.3.2.1. дренажи выводить между лопаточной и задней подмышечной линией кпереди от почки, а при левоподреберном разрезе через его нижний угол:

4.3.2.2. возможно выведение дренажей через ложе 10 ребра после его резекции.

4.3.3. Тампоны - только при неполноценном гемостазе.

4.3.4. При резко выраженном парезе - назальная интубация тонкой кишки (НИТК; желательно до слепой кишки включительно);

4.3.4.1. обязательно пальпаторно проконтролировать нахождение верхнего отверстия зонда в желудке; зонд фиксировать.

4.3.5. В случае, когда оперирующий хирург не имеет достаточного опыта или условий для выполнения стандарта в полном объеме, - накладывается лапаростома.

5. Послеоперационное ведение

(кроме перечисленного см. стандарт 1.4.)

5.1. Лапаростома - сохраняется по признакам ее наложения; санации проводятся, как правило, через сутки-двое.

5.2. НИТК или назогастральный зонд с точным определением дебета сохраняются до восстановления пассажа.

5.3. Энтеральное питание - должно назначаться не ранее 4-6 дня, малыми порциями (с 25-30 мл) льющейся сбалансированной гуманизированной детской смеси, молочно-растительными и обезжиренными белковыми продуктами.

5.4. Учитывая частоту стрессовых язв ЖКТ и кровотечений, проводить антистрессовую терапию и прием Н₂-блокаторов.

5.5. Через дренажные трубки проводится фракционный лаваж с антибиотиками, антисептиками до полного стихания ССВО и отхождения секвестрированных тканей;

5.5.1. целесообразно повторное определение ферментов, измерение объема полости наливкой, повторное УЗИ;

5.5.2. ферменты определять не только в раневом отделяемом и в брюшной полости, но в плевральном экссудате;

5.5.2. перед удалением последнего дренажа сделать фистулографию.

© А.Швецкий