2.3. Стандарт обследования и лечения больных с диагнозом "панариций" (п)

Особенность клинического течения и тактики связаны с анатомическим строением пальцев: сухожильные влагалища, толщина ладонной кожи, фиброзные перемычки между нею и надкостницей, из-за малой растяжимости тканей быстро происходит вторичная деструкция и серозно-инфильтра-тивная стадия быстро переходит в гнойно-некротическую. Процессы на тыле пальцев и кисти - обычные фурункулы или карбункулы.

1. В анамнезе - как правило, незначительная травма пальца, распирающие или пульсирующие боли, боли при движении.

Общие симптомы (ССВО) только при распространенности процесса, присоединении сепсиса или инфекции лимфатической системы.

2. Местно: независимо от локализации - припухлость в месте поражения, повышение температуры, боль при пальпации и опускании руки. Гиперемия часто на тыле пальца и не соответствует центру очага. Последний искать с помощью пуговчатого зонда как точку максимальной болезненности.

2.1. Пузырь наполненный серозным или гнойным содержимым -

кожный П.

2.2. При локализации в ногтевом валике - паронихия.

2.3. При наличии гноя под ногтевой пластинкой, чаще у валика, - подногтевой П.

2.4. Если процесс захватывает почти полностью фалангу, боли сильные, а движения еще мало болезненны - П подкожный.

2.5. При колбасовидном утолщении пальца, фиксированного в полусогнутом положении, болях при активных и пассивных движениях и при ощупывании (зондом) всей ладонной поверхности пальца - П сухожильный.

2.6. Веретенообразное утолщение в области сустава, сглаженность поперечных складок, сильные боли при движении и нагрузке по оси пальца, а в поздних случаях - крепитация и разболтанность - суставной П. (На рентгенограмме - вначале расширение, а затем - исчезновение суставной щели).

2.7. Костный П нередко возникает на фоне неэффективного лечения. Снижаются спонтанные боли (разрушение надкостницы) при сохранении остальных симптомов; боли при пальпации на тыле и ладонной поверхности фаланги одинаковы. Рентгенологически (с 10-14 дня) - разрушение костной фаланги.

2.8. При одновременном наличии признаков "2.2." - "2.7." следует выставлять ДЗ пандактилит.

3. Тактика:

3.1. Стационарное лечение показано при "2.5"-"2.8" у больных с диабетом, нейтропенией, абсолютной лимфопенией <1200, а также при наличии ССВО или инфекции лимфатической системы независимо от формы.

3.2. Иммобилизация (в полусогнутом положении) обязательна независимо от формы П.

3.3. При "2.1." - полное удаление отслоенного эпидермиса с зондовым исследованием раны. Не пропустить кожно-подкожный П при котором очаг имеет форму "песочных часов".

3.4. При "2.2"-"2.5" в стадии инфильтрации (до первой бессонной ночи) возможно консервативное лечение:

3.4.1. холод, повязки с димексидом; электрофорез с антибиотиками и другие физиотерапевтические методы;

3.4.2. новокаиновый блок с антибиотиками у основания пальца или введение той же смеси в/в или в/к под венозным жгутом наложенным на 20-25 мин;

3.4.3. при отсутствии эффекта на протяжении 2 суток, или при ухудшении - операция. Анестезия по Оберсту-Лукашевичу, регионарная или наркоз по выбору больного и конкретным условиям.

4. Операция:

4.1. Во всех случаях необходимо не только вскрытие, но и иссечение некротических тканей, промывание 3% перекисью водорода и дренирование.

4.2. При "2.2"-"2.3" - односторонний или парный разрез в углу ногтевого валика с его отслойкой и удалением части ногтевой пластинки, которая отслоена гноем.

4.3, При "2.4." - клюшкообразные разрезы на концевых фалангах и параллельные переднебоковые на средней или основной фаланге, со сквозным дренированием;

4.3.1. не следует делать дугообразный разрез, так как образующаяся "щучья пасть" резко нарушает функцию пальца.

4.4. При "2.5." - параллельные переднебоковые разрезы и на средней и на основной фалангах, а при наличии болезненности на уровне головок метакарпальных костей 2-4 пальцев, где заканчиваются сухожильные влагалища. При поражении 1 и 5 пальцев сухожильные влагалища (при распространении процесса) вскрываются разрезами вдоль ладонной части тенара или гипотенара. Кроме того, дренируется пространство Пирогова;

4.4.1. дренажи на фалангах следует проводить между сухожилием и наружной стенкой влагалища (а не костью) чтобы не повредить брыжеечку сухожилия;

4.4.2. проксимальный конец влагалища лучше дренировать перфорированной трубочкой (подключичный катетер) со стороны разреза на пальце;

4.4.3. в запущенных случаях, при гибели сухожилия нужно его иссечь, так как секвестрация очень длительна.

4.5. При "2.6." - сустав вскрывается боковыми разрезами и дренируется (лучше трубочкой), а при поражении хрящей выскабливается острой ложечной.

4.6. При "2.7." - также производится выскабливание (особенно на первом пальце), так как возможна регенерация кости из оставшейся надкостницы, разрезы - параллельные боковые.

4.7. При "2.8." - лечение - соответственно поражению. Как правило, приходится ампутировать любой палец кроме первого, который важен своей оппонирующей функцией.

4.8. Дальнейшее лечение - вышеуказанная местная, а при необходимости (ССВО) и общая антибиотикотерапия и детоксикация, лаваж ран с антибиотиками и антисептиками, сохранение резиновых дренажей до стихания процесса;

* 4.8.1. целесообразно использование протеолитических ферментов и мазей на водорастворимой основе;

4.8.2. при благоприятном течении "2.2."-"2.4." с 3-5 дня иммобилизация не нужна; следует начинать активные и пассивные движения; при "2.5." - с 6-7 дня, а при "2.6" и "2.7" - с 10-11.

4.8.3. При хронизации "2.7."-"2.8." - полезно использовать короткофокусную рентгенотерапию.

В плане обследования после поступления кроме развернутого анализа крови больному необходимо провести все исследования по стандарту 1.1.

© А.Швецкий