4.6. Стандарт обследования и лечения больных с ущемленной грыжей

1. При поступлении определить следующие признаки.

1.1. В анамнезе:

1.1.1. время и обстоятельства появления неисчезающего выпячивания;

1.1.2. время и обстоятельства появления болей в грыжевом выпячивании и в животе. Если боли в животе появились до ущемления грыжи и болей в ней - ущемление ложное или вторичное (повышение внутрибрюшного давления при "остром животе");

1.1.3. все связанное с предыдущими эпизодами ущемления.

2. Общие признаки:

2.1. наличие и время появления симптомов полной или частичной ОКН, в т.ч., симптомов интоксикации (смотри стандарт "ОКН").

3. Местные признаки:

3.1. форма, размеры, плотность и болезненность грыжевой "опухоли";

3.2. инфильтрация тканей, а возможно и гиперемия кожи над нею (флегмона грыжевого мешка);

3.3. возможная пальпация грыжевой "опухоли" в грыжевом канале (Рихтеровское пристеночное ущемление).

4. Лечение - экстренная операция (у пожилых людей некроз ущемленных органов возможен уже через 3 часа).

4.1. Анестезия общая. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика. Состав премедикации определяется совместно с анестезиологом.

5. Интраоперационная диагностика и тактика (При ущемлении кишки все требования аналогичны ОКН; смотри стандарт).

5.1. До рассечения ущемляющего кольца сопоставить характер выпота с изменениями в ущемленных органах (ложное ущемление?).

5.2. убедиться в том, что ущемлена одна, а не две кишечных петли (ретроградное ущемление "соединяющей" петли, находящейся в брюшной полости).

5.3. После рассечения ущемляющего кольца убедиться в жизнеспособности органов и при необходимости произвести резекцию.

5.4. Тупфером проревизовать характер выпота в брюшной полости (ложное ущемление при "остром животе"?).

5.5. При начинающейся флегмоне грыжевого мешка:

5.5.1. перейти на лапаротомию,

5.5.2. в брюшной полости произвести резекцию ущемленного органа,

5.5.3. из герниотомической раны рассечь ущемляющее кольцо, удалить резецированный орган, отсанировать рану,

5.5.4. перемывшись, ушить лапаротомную рану,

5.5.5. ушить герниотомную рану (сложных видов пластики не проводить!) без клетчатки и кожи; кожную рану тампонировать с антисептиком или мазью на водорастворимой основе);

5.6. При Рихтеровском (пристеночном) ущемлении оперировать через лапаротомный доступ.

6. Примечания:

6.1. Ручное вправление грыжи недопустимо. Возможен разрывов ущемленных органов и ложное вправление (ущемляющее кольцо отрывается и перемещается вместе с грыжевым содержимым в брюшную полость).

6.2. Неручное вправление возможно только в первые 1-2 часа при противопоказании к операции (острые воспалительные процессы, сердечно-сосудистая декомпенсация и пр.).

6.2.1. Уложить больного в положение лягушки, ввести спазмолитики; использовать грелку, при возможности - горячую ванну.

6.2.2. Если в ближайшие 20-30 мин. Вправление не произошло - экстренная операция.

6.3. При спонтанном разущемлении грыжи при транспортировке или подготовке к операции больной требует наблюдения не менее 24 часов. Затем - плановая операция.

6.4. Лучше принять невправимую грыжу за ущемленную и экстренно оперировать, чем наоборот.

7. Послеоперационное ведение

7.1. При неосложненной грыже (без резекции ущемленного органа или флегмоны грыжевого мешка):

7.1.1. постельный режим - 2 суток при активности в постели (исключить повышение внутрибрюшного давления);

7.1.2. стол общий;

7.1.3. аналгетики.

7.2. При флегмоне грыжевого мешка - наложение вторичного раннего шва (смотри стандарт "лечение ран").

7.3. При резекции кишечника смотри стандарт "ОКН".

© А.Швецкий, А.Коваленко