4.8. Стандарт обследования и лечения больных с механической желтухой

Необходимо дифференцировать:

А. инфекционный или токсический гепатит, персистирующий

гепатит;

Б. гемолитическую желтуху;

В. острый или псевдотуморозный панкреатит;

Г. опухоль головки поджелудочной железы, фатерова соска;

Д. стриктуры холедоха или Фатерова соска;

Е. холедохолитиаз;

Ж. цирроз печени, склерозирующий холангит.

З. Повреждение внепеченочных желчных протоков при операции.

При поступлении больного необходимо, прежде всего

исключить "А" и "Б".

1. В анамнезе и в момент осмотра установить:

1.1. наличие болей в правом подреберье, эпигастрии, связанных с приемом острой или жирной пищи, купирующихся спазмолитиками, их частоту, длительность, интенсивность;

1.2. иррадиацию болей в спину или опоясывающий характер;

1.3. время появления желтушности склер, потемнения мочи, обесцвечивания кала, и их связь с приступом боли;

1.4. характер предыдущих обследований (диагностика калькулезного холецистита во время предшествующих обследований);

1.5. похудание, отсутствие аппетита, отвращение к пище;

1.6. контакт с больными вирусным гепатитом, переливание крови, инъекции препаратов, наличие продромальных симптомов ("гриппозное" состояние, боли в суставах, диспепсия и т.п.);

1.7. явления персистирующего гепатита или цирроза печени;

1.8. контакт с гепатотоксическими веществами;

1.9. предшествующие операции на желчевыводящих путях, их характер, послеоперационный период.

2. Общие симптомы: желтушность кожных покровов и склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала, симптомы интоксикации, печеночной недостаточности.

2.1. Повышение температуры, тахикардия, диспепсия.

3. Местно:

3.1. увеличение границ печеночной тупости, болезненность в правом подреберье при пальпации, защитное напряжение мышц, симптомы Ортнера, Мерфи, Курвуазье;

3.2. симптомы раздражения брюшины.

4. Дополнительные данные:

4.1. Лабораторные данные: развернутый анализ и билирубин крови, ЩФ, АСТ, АЛТ, австралийский антиген, коагулограмма, общий белок, мочевина, холестерин, свободный гемоглобин.

4.2. При УЗИ:

4.2.1. расширение внутрипеченочных желчных ходов, расширение холедоха более 1 см., в желчном пузыре и холедохе перемещающиеся плотные структуры с акустической тенью, возможны явления холангита;

4.2.2. расширение внутрипеченочных желчных ходов, желчного пузыря, расширение холедоха более 1 см., плотные образования в головке рancreas.

4.2.3. гепатомегалия или уменьшение размеров печени, изменение ее структуры, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, спленомегалия.

4.3. РХПГ - расширение холедоха, его стриктура или камни.

(Необходимо предусмотреть одномоментную папилласфинктеротомию).

4.4. лапароскопия, биопсия печени, mts (?);

4.5. в кале - стеркобилин,

4.6. в моче - уробилин,

5. Обоснование диагноза:

5.1. при "1.1-1.4", "4.2.1" и подтверждении РХПГ - ЖКБ, холедохолитиаз, механическая желтуха (МЖ);

5.2. при "1.5", отсутствии болевого приступа в анамнезе, "4.2.2", (возможна компьютерная томография, лапароскопия) - опухоль головки поджелудочной железы, МЖ;

5.3. при наличии болезненности, защитного напряжения мышц, симптомов раздражения брюшины в правом подреберье, - острый холецистит, перихолецистит, МЖ;

5.4. при лейкоцитозе с выраженным сдвигом влево, болезненностью в правом подреберье и размаха температуры >1⁰ С - острый гнойный холангит;

5.5. при "1.6", "1.8", "4.2.3" и положительной реакции на австралийский антиген - желтуха токсического или инфекционного генеза.

6. Тактика;

6.1. При механической желтухе, независимо от диагноза, всем больным, параллельно обследованию, назначается консервативная терапия: спазмолитики, обезболивающие, противовоспалительные, гепатопротекторы, дезинтоксикационная терапия, форсированный диурез, коррекция гипо- или гиперкоагуляции.

6.1.1. При выраженности ССВО - антибактериальная терапия.

6.1.2. Возможно назначение лазеротерапии и экстракорпоральной детоксикации (плазмоферез и пр.).

6.2. - РХПГ, при установленном холедохолитиазе эндоскопическая папиллосфинктеротомия с попыткой удалить обтурирующий камень или стриктуру Фатерова соска.

6.3. При опухоли головки ПЖ или тяжелой печеночной недостаточности целесообразно выполнить чрезкожную, чрезпеченочную холангиографию с последующим дренированием желчевыводящих путей или декомпрессионную холецистостомию и, при наличии возможности, оперировать после исчезновения желтухи.

6.3.1. При эффективности терапии (уменьшение желтухи) последняя проводится до полного купирования холестаза с последующей операцией.

6.4. При установленном холедохолитиазе и сохранении желтухи, несмотря на проводимую терапию, на протяжении 4-5 дней; появлении симптомов печеночной недостаточности или холангита показана срочная операция: холецистэктомия, ревизия холедоха, холедохотомия с удалением конкрементов или холедоходуоденоанастомозом.

6.4.1. При высоких стриктурах холедоха возможно выполнение гепатикоеюноанастомоза на транспеченочном дренаже.

6.5. Если операция выполнялась на высоте желтухи и на 3-5 сутки после нее появились признаки печеночной недостаточности (уменьшение отделения желчи по дренажу, рост билирубина и интоксикации), к стандартной терапии следует добавить ГБО, лазеротерапию, экстракорпоральную детоксикацию, небольшие дозы глюкокортикостероидов.

6.6. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика. Введение антибиотиков продолжать 3-4 суток.

© А.Швецкий