1. Общие вопросы

© А.Швецкий

1. Стандарт обследования и лечения при диагнозе "раны мягких тканей"

(Вопрос о стационарном лечении решается индивидуально с учетом факторов риска, наличия ССВО, локализации раны и должен быть обоснован при госпитализации)

1. РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС лежит в основе всех видов повреждений и множества заболеваний, реализуется через воспалительную реакцию, и протекает как на местном, так и на организменном уровне.

1.1. Местно - спазм, затем тромбоз микрососудов, приводящий к отеку и накоплению недоокисленных продуктов; затем - инфильтрация и активация протеолиза с "расплавлением" поврежденных тканей (первая фаза); заполнение грануляциями возникшего дефекта и его эпителизация (вторая фаза) и, наконец, - реорганизация рубца (третья фаза), когда коллагеновые волокна концентрически стягивают края раны, уменьшая поверхность раны на 15-20%. Естественно, фазы разделяются "по преимущественности".

1.2. Даже при использовании острого скальпеля в ране остается несколько десятков слоев поврежденных клеток, которые уничтожают тканевые гидролазы.

1.3. В первой фазе у части больных, происходит избыточная экссудация, приводящая к дополнительным расстройствам микроциркуляции и вторичной деструкции тканей. К дополнительному повреждению приводит и грубое обращение с тканями и слишком туго затянутые швы.

1.4. Значение системы гемостаза в том, что фибрин "склеивает" стенки раны и только через него прорастают капилляры. При нарушении этого процесса, так же как при любой интерпозиции, к которой приводят гематомы или захватывание в лигатуру больших участков клетчатки. заживление первичным натяжением невозможно.

1.5. Если процесс очищения раны затягивается, созревание рубца (превращение грануляций в грубоволокнистую соединительную ткань) также приводит к вторичной деструкции и рана может превратиться в язву.

1.6. Кетгут вызывает большую воспалительную реакцию, чем синтетические нити. Минимальным эффектом инородности обладают скобки.

2. РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ - важнейший фактор в течении и исходе раневого процесса. Принято делить раны на:

2.1. чистые (полученные в асептических условиях);

2.2. бактериально-загрязненные (полученные в неасептических условиях, но в первые 6-8 часов после ранения);

2.3. инфицированные (через 6-8 часов после ранения), но без видимых признаков нагноения;

2.4. гнойные - с явными признаками воспаления.

(Это условно, т. к. кроме экзогенного инфицирования раны всегда возможно и эндогенное: контактное - с кожи и гематогенное - со слизистых при транзиторной бактериемии).

2.4. Для нагноения имеет значение не сам факт контаминации раны, а ее бактериальная загрязненность на 1 грамм ткани. Если количество микробных тел в 1 г ткани <10⁵ - рана считается чистой и возможны наложение швов или кожная пластика.

2.5. К инфицированным и гнойным ранам в условиях мирного времени следует относиться как к бактериально-загрязненным и решать вопрос о радикальной хирургической обработке исходя из локализации и формы раны и общего состояния больного.

2.6. Проявления локализованной хирургической инфекции (фурункулы, карбункулы, нагноившийся эпителиальный копчиковый ход и др.) требуют к себе такого же отношения: решение вопроса о возможности одномоментного радикального иссечения с наложением первичных или первично-отсроченных швов.

3. Диагностика:

3.1. в анамнезе установить:

3.1.1. время и обстоятельства ранения (резанная, колотая, ушибленная, рваная, скальпированная, огнестрельная и пр.);

3.1.2. сопутствующую травму;

3.1.3. объем оказанной помощи;

3.1.4. наличие симптомов гнойной интоксикации (ССВО, смотри стандарт "интенсивная терапия");

3.1.5. наличие факторов риска (диабет, лучевая терапия и пр.; смотри стандарт "антибиотикопрофилактика");

3.2. местно:

3.2.1. локализация, форма, размеры, направление, глубина, состояние краев и дна (проникновение в полости);

3.2.2. наличие поврежденных или некротических тканей, инородных тел, сосудов, нервов и пр.; либо:

3.2.3. расположение и характер грануляций (зернистость, цвет) или струпа;

3.2.4. характер выделений (кровь, гной и пр.);

3.2.5. состояние окружающей кожи.

3.3. общие признаки:

3.3.1. кровотечения и кровопотери,

3.3.2. гнойно-воспалительной реакции,

3.3.3. возможные повреждения (проникающие) других органов.

4. ЛЕЧЕНИЕ РАН

4.1. После действий, связанных с "3.1.4.", "3.1.5.", "3.3.3", должно предусматривать заживление первичным натяжением, для чего, кроме ранее перечисленных условий, необходима первичная, или вторичная хирургическая обработка любых ран, кроме чистых.

4.2. Радикальность первичной или вторичной хирургической обработки (ПХО) лимитируют:

а) общее состояние больного (шок),

б) конфигурация и объем раны (возможность иссечь все поврежденные ткани),

в) вероятность возникновения при этом косметического или функционального дефекта.

4.2.1. Шок требует отсрочки ПХО; в остальных случаях ("4-б" и "4-в") она производится частично и наложение первичного шва невозможно.

4.2.2. Для повышения радикальности ПХО могут быть использованы лазерный или ультразвуковой скальпель и обработка раны пульсирующей струей антисептика.

4.2.3. При сомнении в радикальности ПХО можно использовать первично-отсроченный шов - на протяжении двух суток проводить активное противовоспалительное лечение и при отсутствии признаков нагноения наложить, либо завязать ранее наложенные швы.

4.2.3.1. С этим методом успешно конкурируют следующие:

а) рана перед затягиванием швов заполняется мазью на водо-растворимой основе,

б) через контрапертуру вводится устройство для трансмембранного раневого диализа (РТМД),

* в) проводится вакуум-дренаж и лаваж раны с антибактериальными препаратами. (Вакуумирование раны не только способ удаления раневого содержимого; при этом значительно активизируются метаболические процессы в тканях раны).

4.2.3.2. Дренажные устройства РТМДготовятся из трубчатой мембраны (купрофан или целлофан (ТУ-6-06:И39-78) используется в пищевой промышленности как оболочка для сосисок). 25-30-см. отрезки трубки замачиваются в 1% водном раствором хлоргексидина биглюконата или в растворе фурацилина I:5000. Один конец завязывается наглухо, а второй - вместе с микроирригатором диаметром 3-5 мм с отверстиями по всей длине и канюлей на проксимальном конце для замены диализирующего раствора. Такие устройства стерилизуются (30 мин.) и хранятся в указанном выше растворе.

4.2.3.3. Диализирующий раствор включает по необходимости антибиотики и (или) антисептики, анестетики (новокаин, тримекаин) и "основной" раствор кристаллоидов и (или) медицинского декстрана. (Для обеспечения дегидратации в ране концентрация последнего должна быть не менее 13%)

4.3. Если ПХО далеко не радикальна, могут быть использованы:

* 4.3.1. протеолитические ферменты (каждый из них требует определенного рН),

4.3.2. обработка кавитирующим ультразвуком,

* 4.3.3. раневой диализ,

* 4.3.4. открытое лечение в управляемой суховоздушной среде (в ране организуется струп, который в необходимый момент удаляется),

* 4.3.5. лечение по Брейтману (наиболее эффективно при "плоских" ранах, не имеющих карманов): рана припудривается смесью талька (94%) и различных антибиотиков и антисептиков (не менее 6-7) и накрывается тонкой пищевой пленкой, которая обеспечивает визуальный контроль и полную безболезненность перевязок;

----------------------------------------------

Примечание: * - здесь и далее: "не входит в обязательную программу"

* 4.3.6. некролитические ферменты;

4.3.7. механическое удаление патологических (стекловидных или крупнозернистых и кровоточивых) гипергрануляций; последние можно "прижечь" ляписом, крепким раствором перманганата К;

* 4.3.8. обсудить необходимость (особенно при "3.1.4") длительной внутриартериальной инфузии;

* 4.3.9. при нарушениях микроциркуляции обсудить вопрос о использовании ГБО.

4.4. Перевязки ран в первой фазе воспаления ежедневные, во второй - по показаниям. Этапные некрэктомии обязательны!

4.5. В первой фазе воспаления 2-3 дня (особенно при локализации вблизи крупных суставов) необходима иммобилизация, с 5-6 дня - активные движения и массаж.

4.6. Назначить соответствующее питание (в первую фазу - молочно-овощное, во вторую - усиленное белковое).

4.7. При наличии ССВО (гнойно-резорбтивной лихорадки) - антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры.

4.8. При расстройствах микроциркуляции в тяжелых случаях целесообразно внутриартериальное введение антибиотика.

Лечение должно быть интенсивным с тем, чтобы добиться в кратчайший срок (5-7 дней) очищения раны.

4.9. Как только рана очистилась наложить вторичные ранние швы или сделать свободную кожную пластику.

4.10. Если очищение раны почему-либо затягивается более 12-15 дней и в ней начинает формироваться рубец, производится иссечение грануляций и рубца (до здоровых тканей) и накладываются вторичные поздние швы по сути не отличающиеся от первичных.

5. Контроль за течением раневого процесса (регистрируется не реже чем через 3-4 дня):

5.1. характер, цвет, запах, количество отделяемого (серозное, гнойное, сине-зеленое, с хлопьями и пр.),

5.2. распространенность некротических тканей и фибрина,

5.3. распространенность и зернистость грануляций,

5.4. темп снижения или нарастания отека (по появлению морщинок или симптом Мельникова - по завязанной нитке),

5.5. изменение объема (по количеству вмещаемого в рану раствора антисептика),

5.6. изменение площади раны (по контуру, снятому на стерильную оболочку пакета переливания крови и измеряемому по миллиметровой сетке),

5.7. мазок по Граму и антибиограмма (до назначения антибиотиков и при подозрении на их неэффективность).

Следует помнить, что недостаточность витамина "С" практически прекращает заживление, и что никакие антибиотики не компенсируют недостатки хирургической обработки.

В плане обследования в ближайшее время после поступления кроме развернутого анализа крови больному при отсутствии ССВО необходимо провести:

1. общий анализ мочи,

2. определение сахара крови,

3. RW,

4. группу крови и Rh-фактор,

5. рентгеноскопию (-графию) легких,

6. при планировании общей анестезии - осмотр анестезиолога,

7. при наличии гноя - бактериоскопия (мазок по Граму) и бактериальный посев с определением антибиограммы.

© А.Швецкий