4.9. Стандарт обследования и лечения больных с прободной язвой желудка или дпк

Клиническая картина при прободении полого органа зависит, прежде всего, от стадии заболевания (т.е. от времени прошедшего с его начала), от рН и степени инфицированности попадающего в брюшную полость содержимого, а также от патоморфологической формы: открытая или прикрытая перфорация.

1. При поступлении определить следующие признаки в их строгой последовательности.

1.1. В анамнезе независимо от срока заболевания:

1.1.1. приступ острейших ("кинжальных") болей в эпигастрии; (единственное, что может "смазать" типичную картину прободения - алкогольное или наркотическое опьянение);

1.1.2. жалобы соответствующие хроническому заболеванию гастродуоденальной зоны (изжоги, отрыжки, боли натощак или связанные с приемом пищи, сезонность обострений);

1.1.2.1. до 25% случаев составляют прободения "немой" или острой язвы;

1.2. На протяжении первого часа заболевания (стадия прободного шока):

1.2.1. жалобы на продолжающиеся сильнейшие боли, вынужденное положение (нередко с согнутыми и приведенными к животу ногами); возможно однократная рвота;

1.2.2. возможны: бледность, холодный пот, брадикардия, доскообразный напряженный резко болезненный при пальпации и перкуссии живот, симптомы раздражения брюшины; сокращение или отсутствие печеночной тупости.

1.3. На протяжении последующих 5-6 часов (стадия мнимого благополучия):

1.3.1. стихание болей и их перемещение в правую подвздошную область, где могут определяться напряжение и симптомы раздражения брюшины;

1.3.2. учащение пульса, субфебрильная температура, сокращение или отсутствие печеночной тупости.

1.3.3. в это время чаще всего ошибочно диагностируют острый аппендицит, трактуя боли в эпигастрии как симптом Кохера.

1.4. Через 8-10 часов после начала заболевания развивается картина (стадия) разлитого перитонита (см. стандарт 2.8.).

1.5. Дополнительные исследования:

1.5.1. патогномоничным является рентгенологическое подтверждение свободного газа в брюшной полости. Снимок следует делать стоя или в латеропозиции;

1.5.2. твердая уверенность в исчезновении печеночной тупости (пневмоперитонеум!) подтверждает прободение полого органа; следует помнить, что при перкуссии подвздутого живота кишечные петли маскируют этот симптом.

1.5.3. клинический анализ крови; мочи и прочие исследования необходимы лишь для оценки степени интоксикации при развивающемся перитоните.

1.6. Прикрытая перфорация ("приклеивание" фибрином какого-либо из рядом лежащих органов к перфорационному отверстию) отличается тем, что в 3 стадии заболевания вместо разлитого перитонита могут формироваться отграниченные абсцессы брюшной полости.

1.6.1. Если через 5-6 часов, после приступа "кинжальных" болей не выявляются аппендикулярные симптомы, или через 10-12 часов - симптомы перитонита, необходимы специальные диагностические приемы:

1.6.1.1. дать больному выпить "шипучку";

1.6.1.2. провести фиброгастроскопю (в обоих случаях необходима аускультация брюшной полости для выявления попадания в нее воздуха)

1.6.1.3. высоко эффективен лапароцентез (см. стандарт 2.8.), позволяющий установить диагноз в 98-99% случаев.

2. Все данные исследований должны быть получены в ближайшие 1-2 часа после поступления и интерпретированы в виде представления о больном и плана лечения. В том числе: срочности и предполагаемом объеме операции, объеме предоперационной подготовки.

2.1. Подготовка к операции проводится соответственно стадии заболевания (в 1-2 стадии - общая подготовка к операции и наркозу, в третьей - соответственно выраженности перитонита).

3. Операция - срединная лапаротомия (наркоз только интубационный; c премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика) включает диагностический, основной и завершающий этапы.

3.1. Объем операции зависит от стадии заболевания, анамнеза, локализации язвы и выраженности изменений в ней и в брюшной полости, которые должны быть отражены в протоколе операции (естественно, и от подготовленности хирурга).

3.1.1. Хирург, не имеющий опыта резекции желудка, может производить лишь ушивание ПЯ. Поэтому в случае прободения хронической (по данным анамнеза) язвы в первые часы заболевания ему следует вызвать более опытного коллегу.

3.2. При ревизии необходимо определить: локализацию язвы, размеры язвенного инфильтрата и прободного отверстия, распространенность и характер "экссудата" и изменений брюшины;

3.2.1. учитывая возможность одновременного прободения "целующихся" язв, отсутствие язвы на задней стенке должно быть полностью исключено при пальпации, либо должна быть рассечена желудочно-поперечная связка и проведена прямая ревизия сальниковой сумки. (Не диагностированное осложнение - смертельно!).

4. Ушивание ПЯ показано:

4.1. при наличии явных симптомов перитонита;

4.2. при прободении "немой" язвы и небольшом (2-3 см) язвенном инфильтрате, располагающемся в 4-5 см от привратника;

4.3. при высоком операционном риске в связи с сопутствующими заболеваниями и преклонным возрастом больного.

4.4. Приняв решение о ушивании ПЯ желудка произвести ее биопсию с обязательным захватом участка слизистой.

4.5. При ушивании язвы лучше накладывать узловые швы в поперечном направлении подкрепив их прядью сальника на ножке, а при больших размерах прободного отверстия - с тампонадой сальником по Оппелю-Поликарпову.

5. При операции в первой стадии и уверенной санации брюшной полости, возможно ее ушивание. При этом из отдельного прокола необходимо поставить к месту ушивания язвы микроирригатор для введения антибиотиков, установить назальный зонд;

5.1. последний устанавливается в желудок при сомнении в полноценной проходимости привратника, а при выраженном парезе кишечника - проводится до подвздошной кишки

5.2. При малейших сомнениях в санации брюшной полости необходимо ее дренирование (см. стандарт 2.8.).

5.3. Санация брюшной полости включает:

5.3.1. аспирацию выпота отсосом,

5.3.2. введение в корень брыжейки поперечной ободочной кишки 100-150 мл 0,25% новокаина с антибиотиками;

5.3.3. повторное (в зависимости от степени ее инфицированности) отмывание брюшной полости стерильным раствором до чистых вод. Возможно использование нейтральных или слабо щелочных детергентов и аппарата "Гейзер";

5.3.3.1. последний позволяет приготовить и использовать до 20 л раствора, что значительно повышает качество санации.

6. Послеоперационное ведение (кроме перечисленного см. стандарт 1.4. и 2.8.):

6.1. назначается противоязвенная терапия (Н-2-блокаторы и пр.);

6.2. активная аспирация через назогастральный (назоинтестинальный) зонд с определением дебета проводится 1-3 дня (до восстановления пассажа);

6.3. энтеральное питание - должно назначаться как можно раньше (еще до полного восстановления перистальтики), через зонд малыми порциями (с 25-30 мл) льющейся сбалансированной гуманизированной детской смеси, смеси Спасокукоцкого или ее современных аналогов.

6 3.1. Противопоказанием к оральному или зондовому питанию являются: а) острый панкреатит,

б) суточный сброс по назогастральному зонду >500 мл,

в) суточный сброс по НИТК >1000 мл.

6.4. Антибиотикотерапия проводится через микроирригатор и парэнтерально. Критерии отмены - отсутствие гипертермии, сдвигов в формуле крови и других признаков воспаления на протяжении суток.

7. Альтернативные ушиванию ПЯ операции (резекция желудка, ваготомия, пилоропластика и др.) производятся в первые 5-6 часов после прободения, по принятой в клинике методике и по следующим показаниям:

7.1. при наличии признаков хронической язвы (большой инфильтрат, рубцовые изменения);

7.2. при локализации язвы в непосредственной близости от привратника (риск стенозирования);

7.3. при локализации язвы в желудке у больных старше 50 лет (риск малигнизации).

© А.Швецкий