3. Термическая травма

© А.Швецкий

3.1. Стандарт обследования и лечения при отморожении и общем переохлаждении

1. Общие положения

1.1. Теория и практика доказывают, что гибель тканей происходит не столько от действия холода, сколько от нарушений кровообращения при отогревании, когда к ангиоспазму присоединяется тромбоз.

1.2. В течение отморожения (ОТ) выделяется 3 периода:

А. дореактивный, или период действия низких температур;

Б. ранний реактивный - первые 12-24 часа после отогревания;

В. поздний реактивный.

1.3. При поступлении больного "с улицы" необходимо:

1.3.1. наложить теплоизолирующие ватно-марлевые повязки на обмороженные конечности после их обработки антисептиком;

1.3.2. измерить температуру в прямой кишке для исключения общего переохлаждения;

1.3.3. начать общее согревание (укутывание, горячий чай, массаж необмороженных участков);

1.3.3. оценка периода ОТ проводится с учетом осмотра и холодовой экспозиции; степень ОТ оценивается до и после (в процессе) лечения для каждого сегмента в отдельности.

2. В анамнезе установить:

2.1. холодовую экспозицию (длительность и температуру, влажность и скорость ветра);

2.2. обстоятельства и форму одежды;

2.3. способ отогревания, если оно имело место;

3. Общие симптомы:

3.1. вначале возможна заторможенность, температура тела может быть снижена (при t^O <36⁰C в прямой кишке - общее переохлаждение);

3.2. в реактивном периоде, соответственно глубине и тяжести отморожения, нарастают температура тела, воспалительные изменения в крови и другие симптомы интоксикации.

4. Местно

4.1. Дореактивный период:

4.1.1. зябкость, парастезия, онемение вплоть до исчезновения чувствительности;

4.1.2. бледность, похолодание, ограничение движений вплоть до оледенения;

4.1.3. снижение (отсутствие) тактильной и болевой чувствительности, отсутствие пульса.

4.2. Ранний реактивный период (до суток):

4.2.1. первые признаки - появление отека и синюшности;

4.2.2. появляются спонтанные боли, сохраняются "4.1.3".

4.3. Поздний реактивный период:

4.3.1. нарастание отека, синюшность - 1 степень ОТ;

4.3.2. появление пузырей с серозным содержимым - 2 степень;

4.3.3. пузыри с геморрагическим содержимым, сильные боли при полном отсутствии чувствительности пораженных участков - 3 степень ОТ;

4.3.4. сохраняющийся отек, сине-черный цвет, отсутствие проприоцептивной чувствительности (не различает направление пассивных движений) - 4 степень ОТ.

4.3.5. Если при "4.3.3" и "4.3.4" отек спадает, ткани сморщиваются - сухая гангрена; при нарастании отека и интоксикации - влажная гангрена.

5. Дополнительные исследования в виде термографии имеют значение только с 3-4 дня, т.к. не позволяют различить функциональные и анатомические расстройства кровообращения.

6. Лечение (при t^o в прямой кишке >36,5^оС)

6.1. В дореактивном периоде:

6.1.1. после наложения теплоизолирующей ватно-марлевой повязки, медленно ввести в артерии отмороженных конечностей коктейль, включающий реополиглюкин, гепарин и симпатиколитики: папаверин, новокаин, обзидан, пентамин.

6.1.2. введения повторять через 12 часов; контролем эффективности является ощущение пациентом тепла в конечности.

6.1.3. отогревание можно не проводить, либо сделать это, поместив конечности между полюсами УВЧ или диатермии.

6.2. В раннем реактивном периоде (до суток):

6.2.1. наложить повязку с антисептиком;

6.2.2. ввести в артерии коктейль и повторять введения через 12 часов под контролем ощущения тепла в конечности;

6.2.3. контролировать отек, завязав нитку по Мельникову.

6.3. В позднем реактивном периоде также целесообразно однократное в/арт. введение;

6.3.1. снятие пузырей с обработкой марганцовкой или спиртовыми растворами;

6.3.2. при формировании сухой гангрены - досушивание феном или в аэротерапевтической установке (АТУ);

6.3.3. после появления демаркационной линии - некрэктомия или ампутация с учетом ортопедических требований;

6.3.3. при влажной гангрене - линейные разрезы для перевода ее в сухую, а при не стихающих признаках интоксикации или увеличении отека - экстренная гильотинная ампутация.

6.4. Общая (интенсивная) терапия проводится с учетом выраженности симптомов интоксикации (ССВО) согласно стандарта 1.4.

7. ОБЩЕЕ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ (ОП)

("Биологический ноль" температуры дыхательного центра +24⁰С) ОП значительно осложняет ситуацию. Оно связано с истощением нервной и эндокринной системы и резервов гликогена (в т.ч. в мышце сердца и в надпочечниках).

7.1. При 1 степени ОП t⁰ в прямой кишке до 34⁰С, возможна эйфория, адинамия, озноб, слабость, "гусиная кожа", тахикардия, АД-140/90.

7.2. При 2 степени ОП - t⁰ - 33-32⁰С, ступор или эйфория с депрессией, мраморность кожи, цианоз конечностей, "гусиная кожа" и озноб, тахи-брадикардия, АД=150.

7.3. При 3 степени ОП больной без сознания, t⁰ <32⁰С, ригидность мускулатуры, рвота, судороги, бред, тахи-брадикардия, аритмия, затрудненное редкое дыхание. АД снижено.

7.4. Лечение - как можно быстрее отогреть больного в горячей (40⁰ С) ванне или в термоодеяле с внутривенным введением подогретых до 45⁰С растворов (до восстановления t^o в прямой кишке).

7.5. Конечности, при их отморожении, напротив - ни в коем случае не погружать в ванну, а наложив термоизолирующую повязку защитить от быстрого отогревания до в/арт. вливаний.

7.6. В центральную вену: гидрокарбонат Nа и другие меры борьбы с ацидозом и гиповолемией.

7.7. ИВЛ для борьбы с гипоксией. ("7.5" и "7.6" - до восстановления диуреза не менее 1 мл/ 1 кг массы тела в час).

Во всех случаях необходима антибиотикопрофилактика.

В плане обследования в первые часы после поступления кроме развернутого анализа крови больному необходимо провести все обследования по стандарту 2.2.

© Е.Волошенко, А.Хлебников .