4.10. Стандарт обследования и лечения больных с болезнями оперированного желудка

1. Общие положения

1.1. Среди БОЖ, требующих хирургического лечения, должны быть рассмотрены: а) демпинг-синдром,

б) синдром приводящей петли, (стеноз отводящей петли)

в) пептическая язва анастомоза (культи желудка),

2. Демпинг-синдром

2.1. Тяжелый ДС наблюдается у 1-3% больных после резекции.

2.2. В анамнезе:

2.2.1. приступы слабости и головокружения во время еды (чаще на молоко, сладкий чай) или через 5-10 минут, продолжаются от 10-15 минут до нескольких часов и сопровождаются головокружением, чувством жара, учащением пульса и снижением АД; больной вынужден ложиться;

2.2.2. дефицит веса более 8-10 кг;

2.2.3. безуспешность стационарного терапевтического лечения;

2.2.4. инвалидность второй группы.

2.3. При обследовании:

2.3.1. рентгенологически - симптом "проваливания" и резко ускоренное опорожнение культи (обследование провести до госпитализации в хирургическое отделение);

2.3.2. определение сахара крови через 10, 20 и 30 мин. после приема пищи (резко поднимается и сразу же падает);

2.3.3. определение ОЦК (снижается) и гематокрита (растет) на высоте приступа слабости.

2.4. Тактика:

2.4.1. инфузионная терапия с целью компенсации имеющегося водно-электролитного, белкового и витаминного дефицита;

* 2.4.2. операция - еюногастропластика (показано, что замена Б-П на Б-1, как метод лечения демпинг синдрома, бесполезна.

3. Синдром приводящей петли (1-3%) - чаще на почве ранее существовавшего и неустраненного дуоденостаза или стенозирования отводящей петли гастроэнтероанастомоза.

3.1. В анамнезе:

3.1.1. чувство тяжести и тупые боли в эпигастрии через 30-40 минут после приема пищи (особенно - жирной) и исчезающие после рвоты чистой желчью (50-100 мл). При стенозировании - боли выражены сильнее и возможна примесь пищи в рвотных массах.

3.2. При обследовании:

3.2.1. рентгенологически, при УЗИ и фиброскопии выявляется перерастянутая приводящая петля анастомоза или стриктура отводящей петли.

3.3. Тактика:

3.3.1 при наличии стриктуры отводящей петли - ререзекция анастомоза и наложение нового гастроэнтероанастомоза по Ру (культя желудка и отводящая петля - конец-в-конец; приводящая и отводящая петля - конец-в-бок);

* 3.3.2. если стеноза нет - операция по Ру без резекции анастомоза;

3.3.3. у пожилых и ослабленных больных - наложение брауновского анастомоза.

4. Пептическая язва анастомоза (0,5-5%) - следствие сохраняющейся высокой солянокислой секреции при недостаточном объеме резекции, сохранившейся слизистой антрального отдела желудка или недиагносцированных эндокринных заболеваниях.

4.1. При возобновлении "язвенных" жалоб и обнаружении язвы в зоне анастомоза или в культе желудка по данным фиброскопии, необходимо последовательно определить:

4.1.1. размеры культи желудка;

4.1.2. уровень солянокислой секреции желудочного сока (НС1);

4.1.3. уровень гастрина крови;

4.1.4. уровень кальция, фосфора и щелочной фосфатазы (ЩФ);

4.1.5. провести тесты на хеликобактер.

(Все исследования провести до госпитализации в хирургическое отделение);

5. Диагностика и лечение:

5.1. При больших объемах культ желудка и уровне НС1 ночной <100 мэкв и часовой базальной <15 мэкв следует думать о заниженном объеме резекции.

5.1.1. Провести комплексную терапию Н-2-блокаторами и антихеликобактерную. При ее безуспешности:

5.1.2. селективную ваготомию или…

5.1.3. ререзекцию с анастомозом по Бильрот-1 или по Ру.

5.2. При малых объемах культи, НС1 ночной >100 мэкв и часовой базальной >15 мэкв, уровне гастрина >300 нг/мл - исключить наличие гастриномы (синдрома Золлингера-Эллисона):

5.2.1. провести УЗИ, МРТ или ангиографию поджелудочной железы (возможна эктопия гастриномы);

* 5.2.2. при подтверждении диагноза гастриномы - ее удаление.

5.3. При отсутствии всего перечисленного, необходимо исключить гиперпаратиреоз о котором свидетельствуют:

5.3.1. гиперкальциемия >3,0 ммоль/л, гипофосфатемия <0,7 ммоль/л, повышение ЩФ в 2 и более раз;

5.3.2. УЗИ, МРТ и ангиографические данные;

5.3.3. при подтверждении диагноза - удаление парааденом.

5.4. Кроме перечисленного всем больным с рецидивом язвы следует до операции назначать Н₂-блокаторы (циметидин, ранитидин, или фамотидин) с обязательным эндоскопическим контролем (язва может стать асимптомной, т.к. прежде всего снимаются боли).

Гастроцепин - единственный селективный блокатор мускариновых холинорецепторов, - улучшает микроциркуляцию.

Омепразол и лансопразол - ингибиторы "протеинового насоса" действующие на конечный процесс кислотообразования (ингибируют Н⁺-К⁺-АТФазу париетальных клеток).