6. Торакальная хирургия

©А.Швецкий, И.Хорошилов

6.1. Стандарт обследования и лечения при ранении в области грудной клетки

(Больные с ранениями в области грудной клетки требуют наблюдения на протяжении 12 часов, т.к. вопрос о том является ли ранение проникающим не всегда может быть решен одномоментно)

1. Общие положения

1.1. При наличии ранений в области грудной клетки, прежде всего, оценить общее состояние больного с учетом возможности дыхательных расстройств и внутреннего кровоизлияния или кровотечения.

1.2. Определить: частоту и характер дыхания; А/Д и пульс; данные аускультации и перкуссии легких и сердца, наличие кровохарканья, подкожной эмфиземы.

1.2.1. При наличии соответствующих признаков дыхательных и гемодинамических расстройств все дальнейшие действия проводятся в операционной или в реанимационном отделении с участием анестезиолога-реаниматора.

1.3. Поскольку ранение может быть торакоабдоминальным, необходимо обследование брюшной полости.

1.4. Все раны должны быть подробно описаны с учетом возможной судебно-медицинской экспертизы.

1.5. Клинические признаки (и наличие, и отсутствие) следует подтвердить рентгенологически;

1.5.1. рентгенологическое исследование в положении латеропозиции позволяет выявить минимальные скопления крови.

1.6. При скоплении воздуха и крови в плевральной полости производится пункция плевральной полости с пробой Рувилуа-Грегуара на продолжающееся кровотечение (образование сгустка в извлеченном при пункции содержимом).

1.7. Из анамнеза и по данным индекса Альговера определить объем внешней кровопотери.

1.8. Зафиксировать объем помощи на предыдущих этапах.

2. Непроникающие ранения диагностируются после вышеописанного обследования.

2.1. Проводится первичная хирургическая обработка раны по общим правилам (рассечение, при необходимости иссечение, гемостаз, наложение швов).

2.2. Если при ревизии раны она оказывается проникающей, необходимо изменить тактику.

3. Ранения сердечной сорочки и сердца.

3.1. Симметричное расширение границ сердца, при ослаблении или исчезновении сердечных тонов и верхушечного толчка - свидетельствует о гемоперикарде и возможном ранении миокарда (возможно ранение сзади!).

3.2. Диагноз подтверждается: учащением пульса, снижением А/Д, набуханием вен шеи.

3.3. Необходима экстренная торакотомия в 4 межреберье слева независимо от локализации раны на грудной клетке. (При необходимости пересечь реберный хрящ).

3.3.1. Предварительную пункцию полости перикарда лучше не делать, так как кроме риска ранения сердца и потери времени она сопряжена с возможностью возобновления остановившегося кровотечения.

3.4. Перикард следует вскрыть продольно кпереди от диафрагмального нерва. Всю кровь собирать отсосом для реинфузии.

3.5. Ладонь левой руки подвести под сердце, прижав рану миокарда пальцем и наложить швы не рассасывающимся материалом независимо от отсутствия кровотечения (возможно вторичное кровотечение при расплавлении или выталкивании тромба).

3.6. Раны миокарда ушиваются не захватывая эндокард и сердечные артерии.

3.6.1. Необходимо п/о обследование для исключения повреждения клапанного аппарата им проводящих путей.

3.6. Перикард ушить редкими швами (3-4) для его дренирования в плевральную полость.

4. Ранения плевры и легкого.

4.1. При частом поверхностном дыхании, цианозе, снижении А/Д, значительном смещении средостения в здоровую сторону, отсутствии дыхательных шумов (перкуторно - тимпанит) - клапанный напряженный пневмоторакс.

4.1.2 Немедленно произвести торакоцентез в 5-6 межреберье по средней подмышечной линии для последующего дренирования плевральной полости по Бюлау-Петрову.

4.2. При подсасывании воздуха через рану (выхождении из нее) - открытый пневмоторакс.

4.2.1. Наложить герметизирующую повязку используя оболочку от системы для переливания крови.

4.3. При закрытом пневмотораксе за счет смещения мягких тканей плевральная полость герметична; тахипноэ, исчезновение (ослабление) дыхательных шумов. На рентгенограмме - колапс легкого. При гемопневмотораксе - притупление в нижних отделах и горизонтальный уровень на рентгенограмме - подтверждаются пункцией плевральной полости.

4.3.1. Дальнейшие действия зависят от количества крови и воздуха в плевральной полости.

4.3.2. Если количество воздуха и (или) крови невелико и их удается удалить при пункции, можно думать об отсутствии повреждений внутренних органов. Производится первичная хирургическая обработка раны.

4.3.3. При тотальном пневмотораксе устанавливается сифонный (подводный) дренаж плевральной полости и дополнительный дренаж во 2 межреберье по среднеключичной линии.

4.3.4. При массивном гемотораксе (500-700 мл) все манипуляции начинать после катетеризации центральной вены и восполнения ОЦК.

4.3.5. Необходимо до суток добиться полного расправления легкого и ликвидации гемоторакса (обязателен рентген-контроль) при необходимости используя вакуум.

4.4. Если объем гемоторакса приближается к 1000 мл или через дренаж на протяжении трех часов поступает до 200 мл/час показана операция.

5. Торакотомия показана (кроме п.4.4.):

5.1. при ранении с клапанным или открытом пневмотораксом;

5.2. при закрытом пневмотораксе, если имеется свернувшийся гемоторакс (затемнение гемиторакса и отсутствие крови при плевральной пункции);

5.3. при ранении легкого (отсутствие герметизма при плевральном дренировании).

5.4. Торакотомия производится в IV или V межреберье в зависимости от локализации раны. Не следует производить торакотомию через рану.

5.5. Наркоз интубационный. С премедикацией ввести суточную дозу антибиотика. При отсутствии гемолиза кровь из плевральной полости забирается для реинфузии.