2.8. Стандарт обследования и лечения больных с диагнозом "перитонит"(вторичный)

При подозрении на перитонит (П), прежде всего, оценить общее состояние и определить место проведения дальнейших диагностических мероприятий (в приемном, профильном или реанимационном отделении). Решение отражается в истории болезни, при необходимости совместно с реаниматологом и другими специалистами в форме совместного осмотра. Раздельные записи могут быть лишь в случае особого мнения). Обязательно указываются: повод перевода в ККБ-1 и проведенные до госпитализации лечебные и диагностические мероприятия.

1. При поступлении определить следующие признаки.

1.1. В анамнезе:

1.1.1. жалобы соответствующие острому заболеванию органов брюшной полости, которое может закончиться перитонитом (острые аппендицит, холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость; прободение язвы ДПК, желудка или тифозной; травма (в том числе и операционная) и пр.) с учетом их длительности;

1.1.2. хронические заболевания органов брюшной полости потенциально опасные развитием перитонита (язвенная болезнь желудка и ДПК, хронический холецистит, грыжи брюшной стенки и пр.);

1.1.3. иммунодефицитные заболевания и состояния (диабет, лечение гормонами, гнойничковые заболевания, частые ОРЗ и т.д.);

1.1.4. экстраабдоминальные заболевания (сердечные, легочные и пр.) в стадии субкомпенсации.

1.2. Общие симптомы - нарастающие: температуру тела, воспалительные изменения в крови, расстройства волемии (язык, объем потерь с рвотой), сердечно-сосудистые (в т.ч. нарушения микроциркуляторные) и дыхательные расстройства;

1.3. Местно:

1.3.1. независимо от стадии - симптомы раздражения брюшины (кашлевого толчка, Щеткина, "рубашки" и пр.);

1.3.2. данные ректального и вагинального исследования (симптомы Промтова, Обуховской больницы, "нависание").

1.3.3. напряжение брюшной стенки, снижение перистальтики и нарастающее вздутие живота при сохранении симптомов основного заболевания - токсическая стадия;

1.3.4. "мертвая тишина", притупление в отлогих местах резко вздутого живота, уменьшение симптомов основного заболевания, интоксикация >20 баллов SAPS - терминальная стадия;

1.3.5. состояние послеоперационных ран.

1.4. Дополнительные исследования (кроме относящихся к основному заболеванию):

1.4.1. Нt, K, Na, общий белок, билирубин, мочевина сыворотки крови;

1.4.2. клинический анализ крови;

1.4.3. ЦВД и почасовой диурез;

1.4.4. R-графия органов грудной клетки и брюшной полости с приподнятым рентген-столом, а при невозможности - латерография брюшной полости;

1.4.5. при подозрении на изолированные гнойники брюшной полости, острый холецистит, панкреатит - УЗИ брюшной полости.

1.5. В сомнительных случаях: лапароцентез и шарящий катетер, лаваж брюшной полости по следующей методике:

1.5.1. Методика лапароцентеза (международный стандарт): если через катетер ничего не поступает, через него вводят 1000 мл физиологического раствора, через 10 минут аспирируют и исследуют в жидкости амилазу, эритроциты и лейкоциты ;

1.5.1.1. если эритроцитов больше 100 тыс/мм³ или лейкоцитов больше 500/мм³ показана лапаротомия;

1.5.1.2. если эритроцитов от 50 до 100 тыс/мм³ или лейкоцитов от 100 до 500/мм³ - процедуру повторяют через 2-3 часа;

1.5.1.3. при содержании эритроцитов менее 50 тыс/мм³ или лейкоцитов менее 100/мм³ - лапаротомия не показана;

1.5.2. фактически лапароцентез необходим для скорейшей диагностики, т.к. ее запаздывание - главная причина осложнений и летальности. Он позволяет по описанной методике установить диагноз в 98-99% случаев.

2. Все данные исследований должны быть получены в ближайшие 2-3 часа и интерпретированы в виде представления о больном и плана дальнейшего обследования и лечения. В том числе:

2.1. срочности операции,

2.2. объема предоперационной подготовки,

2.3. ожидаемого уровня коррекции жизненно важных функций,

2.4. сроков динамического наблюдения за больным (время всех исследований и манипуляций строго фиксируется).

2.5. При продолжающихся лечебных или диагностических манипуляциях с отсрочкой операции оценка состояния больного и соответствующие записи должны проводиться не реже чем через 2 часа.

3. Тактика. Общие требования:

3.1. катетеризировать центральную вену, определить ЦВД;

3.2. установить назогастральный зонд, определять потери;

3.3. при наличии волемических и прочих расстройств их компенсацию необходимо начать уже в процессе обследования.

4. Операция - срединная лапаротомия (наркоз только интубационный; c премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика) включает диагностический, основной и завершающий этапы.

4.1. Определить:

4.1.1. количество и характер выпота (серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический); мазок по Граму и посев - обязательны;

4.1.2. распространенность выпота по отделам живота;

4.1.3. размеры вздутия, отечность стенок и пульсацию сосудов кишечника;

4.1.4. изменения брюшины (отечность, "мутность", инъекция сосудов) и их распространенность;

4.1.5. увеличение лимфоузлов;

4.1.6. источник перитонита (при неясности ориентироваться на скопления выпота, фибрина, сгустков крови);

4.2. Санация брюшной полости включает:

4.2.1. аспирацию выпота отсосом,

4.2.2. санацию очага (ликвидацию источника перитонита),

4.2.3. введение в корень брыжейки 100-150 мл 0,25% новокаина с антибиотиками;

4.2.4. повторное отмывание брюшной полости стерильным раствором до чистых вод (возможно использование нейтральных или слабо щелочных детергентов);

4.2.4.1. предпочтительно использование аппарата "Гейзер"; чем больше количество раствора - тем лучше результаты (!).

4.2.5. удаление наложений фибрина ("сорбент" бактерий) только без риска десерозирования (при последнем - на 15-20 мин залить в полость брюшины раствор ферментов для фибринолиза),

4.3. Завершающий этап:

4.3.1. ирригатор (ы) для введения антибиотиков - при местном серозном перитоните или полной санации брюшной полости;

4.3.2. дренаж (и) или дренаж-лаваж - при "несерозном" или разлитом перитоните или при сомнении в качестве санации;

(Ирригаторы и дренажи ставятся во все "заинтересованные" анатомические отделы брюшной полости).

4.3.3. лапаростома - в терминальной стадии, при сомнении в полноте санации брюшной полости или эффективности хирургических "манипуляций"; при послеоперационном перитоните, гнойно-некротическом панкреатите.

4.3.4. назальная интубация тонкого кишечника (НИТК; желательно до слепой кишки включительно) - при резко выраженном парезе, формировании кишечных анастомозов и в случае лапаростомы;

4.3.4.1. обязательно пальпаторно проконтролировать нахождение верхнего отверстия зонда в желудке; зонд фиксировать прошиванием к крылу носа.

5. Формулировка диагноза

5.1. до операции: "о. аппендицит (исходное заболевание), разлитой (ограниченный, местный) перитонит; …стадия";

5.2. после операции: "… + серозный (серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический, каловый; …стадия)".

6. Послеоперационное ведение

(кроме перечисленного смотри стандарт "интенсивная терапия")

6.1. Лапаростома - сохраняется по признакам ее наложения; санации проводятся, как правило, через сутки-двое.

6.2. НИТК или назогастральный зонд с точным определением дебета сохраняются до восстановления пассажа.

6.3. Энтеральное питание - должно назначаться как можно раньше (еще до полного восстановления перистальтики), малыми порциями (с 25-30 мл) льющейся сбалансированной гуманизированной детской смеси, либо смеси Спасокукоцкого. (При невозможности глотания - вводить через назогастральный зонд, в том числе через НИТК).

Обоснование: а) пища, являясь физиологическим

раздражителем - запускает перистальтику;

б) полная парентеральная компенсация метаболических

  потребностей невозможна в принципе;

в) запуская перистальтику мы уменьшаем шанс на

кишечную бактериальную транслокацию.

6.3.1. Оральный прием или зондовое введение проводить через 2-3 часа. При нарастании сброса через зонд или появлении отрыжки, распирания - 1-2 введения пропустить; при отсутствии - наращивать объем до 50-100 мл.

6.3.2. Ежесуточно проверять сбалансированность и общий калораж, который с 3-го дня п/о должен составлять >2500 ккал.

6.3.3. Компенсация по составу и калоражу должна проводиться в/в введением.

6.3.4. Противопоказанием к оральному или зондовому питанию являются: а) острый панкреатит,

б) суточный сброс по назогастральному зонду >500 мл,

в) суточный сброс по НИТК >1000 мл.

6.4. Учитывая частоту стрессовых язв ЖКТ и кровотечений, проводить антистрессовую терапию и прием Н₂-блокаторов.

© А.Швецкий