Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
71
сумма баллов в анкетах варьировала от 0 баллов, что предполагает, что снижение
слуха пациентом не ощущается, до 100 баллов, что показывает значительные
проблемы в жизни пациента, связанные с тугоухостью. Сумма баллов
эмоциональной подшкалы варьирует от 0 до 52 баллов. При этом максимальное
количество баллов отражает максимальные эмоциональные проблемы в связи с
патологией слуха. Сумма баллов социально-ситуационной подшкалы варьирует
от 0 до 48 баллов. Также максимальное количество баллов отражает наиболее
выраженные проблемы у пациента в социальной сфере, связанные с тугоухостью.
Шкала Т объединяет общие данные двух шкал. Ответы на вопросы анкеты
позволяют дать количественную оценку проблемам, которые испытывает пациент
в связи с патологией слуха в эмоциональной и социальной сфере и на этом
основании сформировать практические рекомендации. При сравнении количества
набранных общих баллов в анкетах
HHIE и HHIA до проведения реабилитации и
через 3-4 недели после начала использования СА или кохлеарного импланта
можно оценить эффективность реабилитации.
Анкеты HHIA-S (приложение В) и HHIE-S (приложение Г) являются
модифицированными формами анкет HHIA и HHIE и представляют
скрининговые формы, т.к. состоят лишь из 10 вопросов: 5 – эмоциональной
подшкалы и 5 – социально-ситуационной подшкалы. Эти вопросы отобраны
авторами из 25 вопросов анкет HHIA и HHIE как наиболее важные. Для обеих
анкет ответ «да» оценивался в 4 балла, ответ «иногда» – в 2 балла, ответ «нет» –
в 0 баллов. Если сумма баллов попадает в диапазон 0-8 баллов, у пациентов нет
затруднений; 10-24 – есть средние затруднения, необходимо пройти исследование
слуха и консультацию врача сурдолога для решения вопроса о необходимости
слуховой реабилитации; 26-40 – есть значительные затруднения, необходимо
обратиться к врачу сурдологу для разработки программы слухо-речевой
реабилитации [311, 320].
Краткая форма оценки здоровья MOS SF-36
Опросник MOS SF-36 (приложение Д) является одним из самых
распространенных методов измерения КЖ, связанного со здоровьем. Он отражает
https://t.me/medicina_free
72
общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами
жизнедеятельности человека, на которые влияет состояние здоровья.
Опросник состоит из 36 вопросов, которые распределяются по 8 шкалам
(физическое функционирование, ролевое функционирование, интенсивность
боли, общее состояние здоровья, жизнеспособность, социальное
функционирование, влияние эмоционального состояния на ролевое
функционирование, самооценка психического здоровья). Результаты ответов по
каждой шкале оцениваются в баллах от 0 до 100, и чем выше оценка
анкетируемого, тем лучше его КЖ. Шкалы группируются в два основных
показателя: физический компонент здоровья и психологический компонент
здоровья. Опросник заполнялся пациентом самостоятельно. Время заполнения
составляло 10-15 минут [292].
2.1.3.2 Методы анкетирования для оценки когнитивных функций
Краткая шкала оценки психического статуса
MMSE (Mini-Mental State Examination)
Опросник MMSE (приложение Е) представляет собой краткую анкету из
30 пунктов, используемую для выявления (скрининга) когнитивных нарушений, в
частности, деменции. Для прохождения теста обычно требуется около 10 минут, в
ходе которых врач проводит краткую оценку арифметических способностей
человека, его памяти и ориентирования в месте и времени. Итоговый балл
определяется путем суммирования результатов по каждому из пунктов.
Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует
оптимальному состоянию когнитивных функций. Чем ниже итоговый балл,
тем более выражен когнитивный дефицит. Результаты теста могут трактоваться
следующим образом: 28-30 баллов – нет нарушений когнитивных функций;
24-27 баллов – преддементные когнитивные нарушения; 20-23 балла – деменция
https://t.me/medicina_free
73
легкой степени выраженности; 11-19 баллов – деменция умеренной степени
выраженности; 0-10 баллов – тяжелая деменция [200].
Монреальская шкала когнитивных функций (The Montreal Cognitive
Assessment, MoCA)
Опросник MoCA (приложение Ж) широко используется для скрининга
когнитивных нарушений. Он представляет собой тест из 30 пунктов. Выполняется
в среднем за 10 минут и позволяет оценить ряд когнитивных функций:
кратковременную память, воспоминание, пространственно-зрительные
способности, множественные аспекты исполнительных функций, языковые
функции, внимание, абстрактное мышление, ориентация во времени и
пространстве. Результаты варьируют от 0 до 30 баллов. Оценка в 26 баллов и
более считается нормой [314].
2.1.3.3 Методы анкетирования
для оценки эффективности слухопротезирования
Глазговский профиль эффективности слухового аппарата
(Glasgow Hearing Aid Benefit Profile, GHABP)
Анкета GHABP (приложение И) была создана в Шотландии в 90-е годы
прошлого века. Этот опросник отличается от большинства доступных на данный
момент анкет-опросников, основная масса которых имеют изначальную
ориентированность на один параметр, например, на оценку снижения качества
жизни из-за тугоухости или пользу СА, удовлетворенность им. GHABP
использует 6 отдельных шкал, созданных чтобы охарактеризовать различные
аспекты, связанные с подбором слухового аппарата. 1-я шкала – изначальное
ощущение затруднений, с которыми пациент сталкивается в жизни в связи со
снижением слуха, 2-я – ощущаемое пациентом снижение КЖ. Эти шкалы
относятся к ощущаемым пациентом трудностям до подбора СА. Шкалы степени
https://t.me/medicina_free
74
снижения слуха и снижения КЖ могут быть полезны при подборе технических
средств реабилитации. Так, выраженное несоответствие между результатами этих
шкал может натолкнуть сурдолога на мысль, что выраженное снижение КЖ,
ощущаемое пациентом, может быть связано не только со степенью снижения
слуха, но и с нарушением разборчивости речи (в связи с патологией центральных
отделов слухового анализатора) или иными причинами. В этом случае требуется
консультация до подбора слухового аппарата для обсуждения с пациентом
возможной эффективности слухопротезирования. Остальные шкалы относятся к
состоянию пациента после слухопротезирования. 3-я шкала – частота
использования СА, 4-я – польза, получаемая от СА, 5-я – степень остаточных
затруднений при использовании СА. Последняя шкала важна для формирования
впечатления, насколько тугоухий пациент требует дальнейшего аудиологического
вмешательства. 6-я шкала – шкала удовлетворенности СА – оценивает, в том
числе, компоненты слухопротезирования (например, эстетические аспекты и
удобство в использовании), не обязательно напрямую связанные со слухом.
Заполнение опросника GHABP проводится врачом и дает возможность
комплексной оценки качества слухопротезирования и дальнейших перспектив
использования СА [201, 202, 243]. Анкета разделена на 4 ситуации, в отношении
которых пациент отвечает на вопросы по каждой из 6 описанных выше шкал.
В качестве этих ситуаций выступают: ситуация 1 – просмотр телевизора с другими
членами семьи или с друзьями, когда громкость настроена для других людей;
ситуация 2 – разговор с одним человеком без постороннего шума; ситуация 3 –
разговор на шумной улице или в магазине; ситуация 4 – разговор в составе группы.
Авторами анкеты предусмотрена возможность внесения еще дополнительных
ситуаций, которые пациент выбирает сам, как ситуации, в которых лично для него
важно слышать как можно лучше. Это не обязательно ситуации, наиболее часто
встречающиеся в жизни пациента, а только те, в которых полноценно слышать
окружающую информацию для него наиболее важно. В нашем исследовании
дополнительные ситуации не использовались. Подсчет результатов осуществляется
следующим образом: по каждой шкале результаты ответов пациента в каждой
https://t.me/medicina_free
75
из 4-х ситуаций складываются и вычисляется среднее арифметическое. Затем
результаты по каждой шкале переводятся в баллы от 0 до 100. Чем ближе результат
к 0, тем лучше, чем ближе к 100, тем, соответственно, хуже. По результатам
анкетирования можно судить, испытывает ли данный пациент большие или
меньшие затруднения, больше или меньше использует СА, насколько удовлетворен
им по сравнению со среднестатистическими данными популяции. Можно делать
выводы, получились ли результаты пациента лучше или хуже того, чем можно
было ожидать и в зависимости от этого предпринимать соответствующие действия.
Не существует нормативных данных по ответам анкеты, однако индивидуальные
ответы пациента, сильно отличающиеся от среднестатистических, могут указывать,
что пациенту требуются другие или дополнительные меры реабилитации [329].
Шкала улучшения, ориентированная на клиента
COSI – Client Oriented Scale of Improvement
В анкете COSI (приложение К) пациент самостоятельно выбирает из
таблицы слуховых ситуаций, прилагающейся к анкете, наиболее важные для себя
ситуации (от 3 до 5), в которых ему необходим СА. Для оценки слуховых
возможностей в этих ситуациях используются пять вариантов ответа: «почти
ничего не слышу» – 10%; «кое-что» – 25%; «половину» – 50%; «много» – 75%;
«почти все» – 95%.
При очередном визите к слухопротезисту пациент заполняет анкету № 2
(3, 4 и т.д.), в которой слуховые ситуации и номера категорий перечисляются в
том же порядке, как и в анкете № 1; при заполнении пациентом указывается
изменение слуха в этих ситуациях и качество слухового восприятия (в %) при
использовании слухового аппарата. По изменению (или отсутствию изменений)
слуховых возможностей выносится заключение об эффективности использования
СА [188].
https://t.me/medicina_free
76
2.2 Методы коррекции нарушений слуха
Городской сурдологический центр для взрослых, на базе которого
проводилась исследовательская работа – медицинское учреждение, в задачи
которого входит проведение диагностических и реабилитационных мероприятий
при нарушениях слуха. В случае, если на основании установленного диагноза
пациенту необходима медицинская реабилитация в объеме амбулаторной или
стационарной помощи, пациент направляется в соответствующее амбулаторное
или стационарное учреждение соответствующего профиля. Методы социальной
реабилитации, включающие слухопротезирование (подбор, настройка и выдача
бесплатных СА льготным категориям граждан), настройка речевых процессоров
кохлеарных имплантов, занятия с учителями-дефектологами-сурдопедагогами,
логопедами, психологом проводятся в сурдологическом центре.
2.2.1 Подбор и настройка слуховых аппаратов
В большинстве стран мира предусмотрены меры социальной поддержки
лиц, страдающих нарушениями слуха. В России также предусмотрено
обеспечения граждан из числа льготных категорий техническими средствами
реабилитации (в первую очередь СА) за счет бюджетных средств. Порядок
обеспечения бесплатными (льготными) СА зависит от категории льгот,
имеющихся у пациента. «Федеральные льготники» (инвалиды всех групп)
обеспечиваются СА за счет средств федерального бюджета, распорядителем
которого в Санкт-Петербурге является Региональное отделение Фонда
социального страхования (РО ФСС). Выдачу СА осуществляет поставщик,
признанный победителем аукциона на поставку СА, проведенного РО ФСС.
Показания для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации,
https://t.me/medicina_free
77
в том числе СА того или иного вида, регламентируются Приказом Министерства
труда и социальной защиты РФ от 28.12.2017 № 888Н «Об утверждении перечня
показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими
средствами реабилитации» и устанавливаются на основании сурдологического
обследования, проведенного в медицинском учреждении. Перечень
диагностических мероприятий указан в Приказе Министерства труда РФ № 52н,
Министерства здравоохранения РФ от 31.01.2019 № 35н «Об утверждении
перечня медицинских обследований, необходимых для получения клинико-
функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения
медико-социальной экспертизы». В результате обследования устанавливается
степень тугоухости, которая является критерием для разработки программы
реабилитации. Инвалиды по слуху из числа взрослого населения обеспечиваются
СА и другими техническими средствами при тугоухости
III и более степени.
Инвалиды со слухо-зрительной патологией могут быть обеспечены СА и при
более легких степенях.
«Региональные льготники» обеспечиваются СА за счет средств
регионального бюджета. Обеспечение слуховыми аппаратами этой категорий
граждан (по большей части это пенсионеры, не имеющие инвалидности)
осуществляется непосредственно в Городском сурдологическом центре. Порядок
обеспечения «региональных льготников» СА регламентируется Приказом
Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 03.03 2017 № 65-Р
«О порядке обеспечения техническими средствами реабилитации жителей Санкт-
Петербурга, не являющимися инвалидами». Показанием для обеспечения является
снижение слуха на оба уха или на лучше слышащее ухо не менее II степени.
Тип и модель слухового аппарата определяется на основании
аудиологического обследования, при этом учитывается опыт предыдущего
использования СА, социальная активность и социальные потребности, уровень
когнитивных функций, уровень мотивации, уровень мелкой моторики пациента.
Принимая во внимание все выше перечисленное, выбирается вид СА по месту
расположения на теле человека (внутриканальный, внутриушной, заушный,
https://t.me/medicina_free
78
с выносным ресивером, карманный), по типу обработки звукового сигнала
(аналоговый, цифровой), по типу настройки СА (триммерный или
программируемый). В нашей работе использовались заушные СА, цифровые,
программируемые с различным количеством каналов и программ, с наличием или
отсутствием направленных микрофонов, шумоподавления, частотного переноса,
цифрового шумоподавления, подавления обратной связи, многоканальной
компрессии, прямого аудиовыхода и телекатушки, возможности использования
FM-систем. Выбор параметров усиления СА производился в соответствии с
алгоритмами, которые учитывают степень, тип нарушения слуха, конфигурацию
аудиограммы, пороги дискомфорта и т.д. Необходимые параметры
устанавливались в ходе обследования. Бинауральное слухопротезирование
(использование двух СА) рекомендуется большинству пациентов за исключением
следующих ситуаций: большая асимметрия порогов слуха; ухудшение
разборчивости речи при бинауральном восприятии по сравнению с результатами
монаурального восприятия. При социальном слухопротезировании для взрослых
может быть показано монауральное слухопротезирование, если при
использовании одного СА достигается нормальная разборчивость разносложных
слов – 70-80% и выше. Мощность аппарата определялась врачом сурдологом на
основании данных аудиологического обследования. Настройка программируемых
СА осуществляется при помощи специального оборудования (программатора СА)
и специально разработанных компьютерных программ. При этом в программу
настройки вводятся аудиометрические пороги слуха, порог комфорта и
дискомфорта (динамический диапазон). Для настройки могут использоваться
различные формулы расчета усиления DSL,
NAL-NL1 и др. Как правило, одному
пациенту настраивалось несколько моделей СА, и выбиралась наиболее
эффективная по результатам примерки. Для этого проводилось исследование
разборчивости разносложных слов в тишине и шуме, учитывались субъективные
ощущения, в том числе установленные при оценке заполненных пациентом
опросников. В соответствии с Приказом Комитета по здравоохранению Санкт-
Петербурга от 03.03.2017 № 65-Р «О порядке обеспечения техническими
https://t.me/medicina_free
79
средствами реабилитации жителей Санкт-Петербурга, не являющимися
инвалидами» замена СА предусмотрена не ранее, чем через 4 года с момента
обеспечения. На протяжении периода эксплуатации в сурдологическом центре
осуществляется контроль эффективности коррекционных мероприятий,
коррекция настроек СА. С этой целью пациентам рекомендуется 2 раза в год
проходить обследование.
Всего в сурдологическом центре было выдано СА в 2017 году – 860 шт.,
2018 – 1 362 шт., 2019 – 960 шт.
В 2019 г. специалистами сурдологического центра было выполнено
5 136 консультаций по пользованию СА, 2 106 консультаций по пользованию
ушным вкладышем, 1 017 занятий по адаптации к СА, 2 308 настроек
программируемых СА, 1 433 консультаций по подбору СА, 2 317 занятий по
развитию слухового восприятия, в том числе в СА.
2.2.2 Настройка речевых процессоров кохлеарных имлантов
При значительных нарушениях слуха, когда использование СА не является
эффективным, пациенты направляются на проведение операции по кохлеарной
имплантации. Операция проводится в стационарных условиях, при этом в улитку
имплантируется электрод, который раздражает слуховые рецепторы за счет
электрических импульсов. Электрические импульсы поступают в электрод из
речевого процессора, где акустический сигнал трансформируется в
электрический. Речевой процессор является съемной частью, располагается за
ушной раковиной и по виду напоминает, как правило, заушный СА. Через месяц
после операции кохлеарной имплантации проводится первичная настройка
речевого процессора в стационаре, где осуществлялось вмешательство. После
первичного курса реабилитации в стационаре дальнейшие реабилитационные
мероприятия осуществляются в Городском сурдологическом центре в течение
https://t.me/medicina_free
80
всего периода эксплуатации речевого процессора (5 лет). Проводятся настройки
речевого процессора по мере необходимости, осуществляется психолого-
педагогическая и логопедическая коррекция, осуществляется контроль за
эффективностью проведенных мероприятий. С этой целью пациентам
рекомендуется 2 раза в год проходить обследование.
В настоящее время на учете в Городском сурдологическом центре состоит
152 проимплантированных пациентов, из которых более 90% проимплантированы
КИ производства компании Med-el (модель Opus), небольшая часть – КИ
производства компании Cochlear. За 2019 год было проведено 43 занятия по
развитию слухо-речевого восприятия с кохлеарным имплантом, 1 571 занятие по
обучению звукопроизношению в СА или КИ, 76 консультаций по телеметрии
ответа слухового нерва и настройке речевого процессора КИ, 43 консультаций по
диагностике исправности речевого процессора КИ, 30 консультаций по
пользованию речевым процессором КИ.
2.2.3 Речевое тестирование в звуковом поле
как метод оценки эффективности слухопротезирования
При обследовании пациентов соблюдались все условия в соответствии с
ГОСТ Р ИСО 8253-3-2012 для проведения речевой аудиометрии.
Оценка разборчивости разносложных слов в тишине и на фоне шума
Для проведения исследования используется стандартный список из 20 или
30 разносложных слов, произносимых в тишине или на фоне шума
(многоголосие) с отношением сигнал/шум 0 дБ [62]. В каждом списке
представлены возможные перцептивные варианты гласных и все согласные
русского языка. Все слова являются частотными для русского языка, т.е. известны
всем носителям русского языка. В ходе работы при участии лингвистов было
разработано и включено в базу данных «Речевой материал для оценки
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана