Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
211
возраста. Обследовано 20 пациентов (13 женщин и 7 мужчин) от 60 до 83 лет
(72±8 лет) с двусторонней симметричной ХСНТ II-III степени, использующих СА,
а также 12 человек (11 женщин и 1 мужчина) от 64 до 88 лет (75±9 лет) с
нормальными порогами слуха и легкими когнитивными нарушениями по
результатам теста MMSE (25-27 баллов). Тестирование в звуковом поле включало
традиционный речевой тест с определением разборчивости 30 разносложных слов
в тишине и тест VTMR. У пациентов с тугоухостью речевые тесты проводились
сначала без СА, а затем – с использованием СА. Как показал сравнительный
анализ полученных данных, все пациенты с тугоухостью прошли тест VTMR
значительно лучше, чем тест по определению разборчивости разносложных слов.
Процент правильно выполненных заданий теста VTMR без СА был равен
73,2±29,2%, со СА – 88,6±20,5%, а разборчивость разносложных слов составила,
соответственно, 34,8±20,9% и 56,0±18,4% . Результаты обоих вариантов речевой
аудиометрии, пройденных с использованием СА, были достоверно лучше чем без
него (р<0,001), что указывает на хороший эффект коррекции слуха посредством
СА в обследованной группе пациентов. При анализе результатов оценки
эффективности слухопротезирования на основании обоих методов речевой
аудиометрии было произведено дополнительное деление пациентов с
тугоухостью на 2 подгруппы. В подгруппу «А» вошли 10 человек от 60 до 74 года
(средний возраст 66,6±6 лет), а в подгруппу «B» – 10 человек от 75 до 83 лет
(средний возраст 78,2±3,2 лет). Установлено, что у пациентов подгруппы «А»
прирост разборчивости в СА по результатам традиционного речевого теста был
достоверно больше, чем аналогичный прирост в тесте VTMR (р<0,001).
А у пациентов подгруппы «В» результаты были обратными: прирост
разборчивости, полученный по данным традиционного теста, был достоверно
меньше, чем по данным теста VTMR (р<0,001). По данным теста VTMR у 9 из
10 пациентов подгруппы «А» результат был равен или больше 80% (как без СА,
так и в СА), что свидетельствует о меньшей чувствительности теста VTMR и
объясняет низкий показатель прироста разборчивости при использовании СА. Что
касается пациентов подгруппы «В», то у них отмечались худшие результаты
обоих речевых тестов по сравнению с пациентами пожилого возраста (подгруппы
«А»). При этом разница между разборчивостью слов в СА и без СА по данным
https://t.me/medicina_free
212
традиционного теста была недостоверной (р˃0,5). А результаты теста VTMR,
напротив, продемонстрировали хороший эффект от использования СА, что,
прежде всего, связано с его простотой: пациентам старческого возраста легче
было разбирать фразы и выполнять предложенные простые инструкции, чем
повторять отдельные слова. У 12 пациентов с легкими когнитивными
нарушениями и нормальным слухом результат традиционного теста по оценке
разборчивости слов, в среднем, составил 88±12%. Результаты теста VTMR у всех
пациентов составили 100%, что подтверждает меньшую зависимость его
результатов от интеллектуальных способностей пациента и доказывает, что тест
оценивает исключительно слуховые способности. Таким образом, для оценки
эффективности использования СА в случаях значительного ухудшения
разборчивости речи и при снижении интеллектуальных возможностей пациента, а
также у лиц старше 74 лет целесообразно использовать речевой тест с моторными
ответами (VTMR).
Использование анкетирования для оценки эффективности коррекции
нарушений слуха с помощью слуховых аппаратов изучалось на примере
опросника «Глазговский профиль эффективности слухового аппарата» (Glasgow
Hearing Aid Benefit Profile) и «Опросника для пожилых с нарушениями слуха»
(Hearing handicap inventory for elderly).
Анкета «Глазговский профиль эффективности слухового аппарата»
(GHABP) была апробирована на 164 пациентах в возрасте от 52 до 90 лет с
двусторонней симметричной ХСНТ II-IV степени, которым в рамках льготного
слухопротезирования подбирались цифровые заушные СА воздушного
звукопроведения (с различным числом каналов или бесканальные). Заполнение
опросника GHABP проводилось сурдологом при повторном посещении через
8-12 недель после подбора СА. Ответы обследуемых варьировали в очень
широких пределах. Лучшие показатели были получены для ситуации 2 (беседа с
одним человеком в тишине), в которой хороший и отличный результат
использования СА отметили 45,1% пациентов, а худшие – для ситуации 3 (беседа
на шумной улице), в которой такие результаты были достигнуты лишь у 23,1%.
Сильная корреляционная связь (r>0,9) обнаружена между частотой использования
https://t.me/medicina_free
213
СА и степенью удовлетворенности им. При анализе параметров в зависимости от
пола с использованием критерия Манна-Уитни доказано, что женщины ощущают
больше затруднений в связи со снижением слуха, но при этом они испытывают
больше затруднений при использовании СА, и, соответственно, их
удовлетворенность СА ниже, чем у мужчин. Анкета GHABP дает возможность
оценить самые часто встречаемые ситуации в жизни пациента и настроить СА
именно под его нужды. Однако при этом, даже по мнению самих создателей,
GHABP отличается наибольшей сложностью по сравнению с большинством
существующих опросников такого рода. В этой связи анкету GHABP
целесообразно использовать лишь в случаях низкой удовлетворенности пациента
СА для коррекции параметров его настройки, а также как способ документации
проведенной с пациентом работы по реабилитационным мероприятиям и
медицинскому сервису в целом.
Изучение возможности использования опросника для пожилых с
нарушениями слуха HHIE (Hearing handicap inventory for elderly) для оценки
эффективности слухопротезирования было проведено на группе пациентов из
20 человек (13 женщин и 7 мужчин) от 60 до 83 лет (72±8 года) с двусторонней
симметричной ХСНТ II-III степени, использующих СА. При анализе результатов
анкетирования было выявлено, что пациенты отмечали существенное улучшение
КЖ при использовании СА. Если без СА сумма баллов в анкете HHIE (Т шкала)
была равна 55,4±23,9, то при использовании СА – 31,0±19,4. При этом сумма
баллов по шкале, оценивающей эмоциональное состояние пациента (Е шкала), без
СА составляла 28,6±15,0, а при использовании СА – 15,1±12,5; для шкалы,
оценивающей возможности социальной адаптации (S шкала), эти значения были,
соответственно, равны 25,8±10,1 и 15,9±8,9 баллам. Улучшение КЖ пациентов
при использовании СА было достоверным (p<0,001 для шкал Е и Т, p<0,01 для
шкалы S). На основании проведенного исследования было установлено, что
опросник HHIE целесообразно использовать для оценки эффективности
слухопротезирования в сурдологической практике. В том случае, если изменение
происходит в сторону улучшения социализации, эмоционального фона и КЖ
https://t.me/medicina_free
214
в целом, можно говорить о положительном эффекте коррекционных мероприятий.
Вопросы этой анкеты просты и понятны, ответить на них пациент может, в том
числе и самостоятельно, например, ожидая приема специалиста. При этом
сравнение результатов анкетирования до подбора СА и после (а также при
последующих визитах) позволяет оценить влияние метода коррекции нарушения
слуха или вида СА на изменение КЖ пациента, т.е. оценить его субъективное
ощущение от слухопротезирования и зафиксировать результат выбранного вида
слухопротезирования в медицинской документации.
Результаты проведенного комплексного исследования оценки
эффективности коррекции нарушений слуха у лиц старших возрастных групп
полностью подтвердили сформулированную гипотезу и послужили основанием
для разработки алгоритма оценки эффективности слухопротезирования, который
включает методы речевого тестирования (оценка разборчивости разносложных
слов в тишине и в шуме или VTMR тест) и анкетирование (использование
опросников GHAB и HHIE).
Оценка качества жизни на разных этапах реабилитации пациентов
старших возрастных групп с тугоухостью была проведена на пациентах,
обратившихся в городской сурдологический центр для взрослых в связи с
нарушением слуха (100 человек): 50 человек в возрасте от 34 до 59 лет (1 группа)
и 50 человек в возрасте от 60 лет и старше (2 группа). Для исследования КЖ все
пациенты заполняли опросник MOS SF-36, который является общим для оценки
КЖ, независимо от заболевания, и HHIE-S (скрининговая форма опросника
пожилого пациента с нарушением слуха пожилого возраста) или HHIA-S
(скрининговая форма опросника взрослого пациента с нарушением слуха),
которые являются специальными опросниками для пациентов сурдологического
профиля.
Распределение оценок, полученных по опросникам HHIA-S и HHIE-S,
хорошо соответствует характеристикам слуха: чем выше степень тугоухости, тем
выше средний балл оценки затруднений, и большее число пациентов отмечает
негативное влияние состояния слуха на КЖ. При этом для пациентов моложе
https://t.me/medicina_free
215
60 лет установлена прямая зависимость и высокая корреляция между числом
баллов по опроснику HHIA-S и степенью тугоухости (R
2
=0,98). Во 2-й возрастной
группе (старше 60 лет) наблюдается проявление тенденции к нивелированию этой
зависимости. Сходная тенденция проявляется и в распределении пользователей
СА. Дополнительное сравнение в подгруппах пожилого и старческого возраста
показало, что максимум ответов по опроснику
HHIE-S у 44% пациентов
старческого возраста, несмотря на усиление тугоухости, смещается от
«значительных затруднений» в категорию «умеренных затруднений». В общем
контексте состояния здоровья эти изменения могут свидетельствовать о том, что в
старческом возрасте усиливается влияние других (не слуховых) проблем
функционирования организма и жизнедеятельности. Такое объяснение
подтверждается сравнением оценок КЖ, полученных с использованием
опросника MOS SF-36 в группах 1 и 2 с учетом выделения подгрупп пожилого и
старческого возраста. Кроме того, наблюдалась обратная зависимость, когда с
увеличением степени тугоухости оценки КЖ повышались. Эта зависимтость была
наиболее выражена в группе пациентов моложе 60 лет (R
2
=0,5), что, по-видимому,
можно объяснить распределением пользователей СА в данной группе: их число
увеличивалось с ухудшением слуха, а при III-IV степени тугоухости достигало
100%.
Надежной корреляции между наличием проблем со слухом и оценками КЖ
по опроснику MOS SF-36 не выявлено. Возможными причинами этого могут
выступать: ухудшение физического компонента здоровья пациентов старшего
возраста, снижающее актуальность проблем со слухом; ухудшение когнитивных
процессов и адекватности оценки пациентами своего состояния, а также влияния
на него нарушений слуха; позднее слухопротезирование и низкий процент
использования СА среди пациентов пожилого и старческого возраста.
В целом следует признать, что проведение анкетирования является важным
направлением исследований в геронтологической практике, особенно в контексте
задач ранней диагностики сурдологических проблем, профилактики тугоухости и
повышения эффективности слухопротезирования.
https://t.me/medicina_free
216
Таким образом, на основе проведенного исследования сформирован и
апробирован комплексный подход к анализу возможностей улучшения качества
сурдологической помощи пациентам старших возрастных групп, базирующийся
на новых данных о распространенности тугоухости, особенностях слухового
восприятия и качества жизни, совершенствовании методов диагностики и
реабилитации с применением широкого диапазона показателей различного
профиля (аудиометрические измерения, психологическое и психоакустическое
тестирование, субъективные оценки качества жизни).
https://t.me/medicina_free
217
ВЫВОДЫ
1. Распространенность тугоухости среди лиц старше 60 лет в исследованной
выборке 229 человек, проживающих в социальных домах, составляет 81,7%; в
45,4% случаев имеет место социально значимая тугоухость, требующая
электроакустической коррекции. С высокой степенью достоверности (р<0,01)
отмечается рост распространенности более выраженных форм тугоухости и
частоты рекомендаций использования слуховых аппаратов по мере увеличения
возраста.
2. При анализе аудиологических коррелятов возрастных проявлений слуховых
расстройств и жалоб пациентов выявлено несоответствие между
выраженностью субъективных жалоб и порогами тонального слуха у ряда
пациентов, как с нормальным слухом, так и с тугоухостью. Данное
расхождение может рассматриваться как один из ранних признаков
центральных слуховых расстройств, а также может быть связано с
выраженным ушным умом или особенностями профиля аудиограммы
(поражение низких и/или высоких частот при сохранных порогах в речевой
зоне).
3. При изучении особенностей слухового восприятия у лиц гериатрического
профиля с тугоухостью выявлено достоверное ухудшение состояния
центральных отделов слуховой системы с увеличением возраста. В отношении
временной разрешающей способности слуха значимые различия (p<0,05)
получены между пациентами пожилого и старческого возраста. Для
дифференциальной чувствительности по частоте достоверная разница (p<0,05)
отмечена между пациентами среднего возраста и пациентами пожилого и
старческого возраста. По характеристикам бинаурального слушания значимые
различия обнаружены между группами пожилого и старческого возраста
(p<0,05). Центральные слуховые расстройства выявлены у 17% пациентов
среднего возраста, 24% пожилого и 39% старческого возраста.
https://t.me/medicina_free
218
4. Установлена прямая зависимость нарушений разборчивости речи от степени
тугоухости, ее продолжительности и наличия центральных слуховых
расстройств. Снижение разборчивости речи наиболее выражено у лиц
старческого возраста, что отражается в низких показателях речевой
аудиометрии, особенно на фоне шума, когда разборчивость разносложных
слов снижается до средних значений в 28,9±3,12%.
5. По результатам апробации новой базы данных «Русский речевой материал»
получены нормативные данные при использовании новых тестовых таблиц у
взрослых лиц. Предложен порядок речевого тестирования на разных этапах
обследования и коррекции нарушений слуха у пациентов старших возрастных
групп с использованием одно- и разносложных слов, а также речевого теста с
вербальным заданиями и моторными ответами при ухудшении когнитивных
функций.
6. Разработан алгоритм выбора моно- или бинаурального способа коррекции
нарушений слуха, включающий рациональный подбор одного или двух
слуховых аппаратов с оптимальными техническими характеристиками,
соответствующими индивидуальным особенностям слухового профиля
пациента с учетом результатов речевой аудиометрии в звуковом поле.
Применение разработанного алгоритма позволило установить улучшение
разборчивости речи при использовании двух слуховых аппаратов у 86%
пациентов хронической двусторонней симметричной тугоухостью.
7. Анализ отдаленных результатов кохлеарной имплантации показал ее
эффективность у пациентов разного возраста, включая пожилых людей,
прооперированных в возрасте старше 54 лет, как для компенсации слухового
дефицита и поддержания речевой функции, так и для решения задач
сохранения психического и социального статуса, профилактики проявлений
деменции, повышения качества жизни в условиях усиления возрастных рисков
проявлений сенсорно-когнитивных дисфункций.
8. Для оценки эффективности коррекции слуха посредством слуховых аппаратов
и кохлеарных имплантов целесообразно использование разработанного
https://t.me/medicina_free
219
алгоритма, включающего методики речевого тестирования (оценку
разборчивости разносложных слов в звуковом поле в тишине и шуме, а у лиц
старше 74 лет или когнитивными нарушениями – речевой тест с вербальными
заданиями и двигательными ответами) и анкетирование с помощью опросника
HHIE (А), а в сложных для слухопротезирования случаях – опросника GHABP.
9. Доказана целесообразность использования в качестве экспресс-теста для
прогнозирования эффективности слухопротезирования определения
разборчивости односложных слов в условиях прослушивания через наушники
на комфортном уровне громкости: результат, больший или равный 60%,
позволяет рассчитывать на достижение хорошей эффективности
использования слухового аппарата. Результаты тональной пороговой
аудиометрии не дают возможности оценить перспективность
слухопротезирования.
10. В результате проведенной оценки качества жизни пациентов с тугоухостью
установлено, что шкала HHIА(Е)-S демонстрирует высокую корреляцию со
степенью тугоухости, что позволяет использовать ее в качестве скринингового
инструмента для выявления слуховых расстройств и направления пациентов к
врачу сурдологу, а также для оценки эффективности проведенного
слухопротезирования в отношении изменения качества жизни пациентов с
нарушенным слухом, включая лиц старших возрастных групп.
https://t.me/medicina_free
220
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При обследовании пациентов в условиях учреждения сурдологического
профиля и выявлении несоответствия между выраженностью жалоб и
степенью тугоухости, определенной на основании измерения тональных
порогов слуха, показано проведение речевой аудиометрия в тишине и на фоне
шумовой помехи, которая позволяет диагностировать ранние признаки
центральных слуховых расстройств.
2. При проведении речевой аудиометрии целесообразно использовать новую базу
данных «Русский речевой материал», в которой учтены лингвистические
особенности современного русского языка и увеличен объем речевого
материала по сравнению с ранее разработанными базами, что расширяет
возможности использования различных речевых методик для одного пациента.
3. При определении показаний для выбора моно- или бинаурального способа
слухопротезирования в учреждениях сурдологического профиля необходимо
применять разработанный алгоритм с использованием речевой аудиометрии в
тишине и на фоне шума в звуковом поле.
4. В гериатрической практике у пациентов с выраженной степенью тугоухости и
неэффективностью использования слуховых аппаратов целесообразно
применять кохлеарную имплантацию.
5. Для оценки эффективности слухопротезирования в учреждениях
сурдологического профиля следует использовать алгоритм оценки
эффективности слуховой реабилитации, включающий методики речевого
тестирования и анкетирования с помощью опросников GHAB и HHIE(А).
6. Для прогнозирования эффективности слухопротезирования необходимо
проводить экспресс-тестирование с оценкой разборчивости односложных слов
в условиях прослушивания через наушники на комфортном уровне громкости.
Если результат экспресс-тестирования составляет менее 60%, в комплекс
реабилитационных мероприятий следует включать занятия с учителями-
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана