Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
151
Таблица 10 – Разборчивость речи в тишине и на фоне шума при использовании
одного или двух слуховых аппаратов у пациентов разного возраста (M±m)
*
Группы
пациентов
разного
возраста
Разборчивость
разносложных слов (%)
в одном слуховом
аппарате
Разборчивость
разносложных слов (%)
в двух слуховых
аппаратах
Прирост разборчивости
(%) в двух слуховых
аппаратах
в тишине
в шуме
в тишине
в шуме
в тишине
в шуме
Средний
(n=29)
70,4±2,8
61,8±6,2
80,5±3,4
68,1±5,2
10,1 (0,05)
**
6,2
Пожилой
(n=131)
65,8±1,1
56,7±3,0
78,6±1,2
64,4±2,4
12,8 (0,01)
7,7 (0,05)
Старческий
(n=105)
61,0±1,4
44,1±3,8
74,2±1,7
55,2±3,3
13,2 (0,01)
11,2 (0,05)
Примечание –
*
– М – среднее арифметическое; m – стандартная ошибка среднего
арифметического;
**
цифры в скобках – уровень значимости различий по t-критерию
Стьюдента.
Анализ изменений разборчивости речи в зависимости от степени тугоухости
показал, что с увеличением порогов слуха в зоне речевых частот увеличивался и
прирост разборчивости при использовании двух СА (таблица 11).
Таблица 11 – Разборчивость речи в тишине и на фоне шума при использовании
одного или двух слуховых аппаратов у пациентов с разной степенью тугоухости
(M±m)
*
Группы
пациентов
с разной
степенью
тугоухости
Разборчивость
разносложных слов (%)
в одном слуховом
аппарате
Разборчивость
разносложных слов (%)
в двух слуховых
аппаратах
Прирост разборчивости
(%) в двух слуховых
аппаратах
в тишине
в шуме
в тишине
в шуме
в тишине
в шуме
2-я степень
(n=157)
70,5±0,9
61,1±2,5
81,4±0,9
67,6±2,0
10,9 (0,01)
**
6,5 (0,05)
https://t.me/medicina_free
152
Продолжение таблицы 11
Группы
пациентов
с разной
степенью
тугоухости
Разборчивость
разносложных слов (%)
в одном слуховом
аппарате
Разборчивость
разносложных слов (%)
в двух слуховых
аппаратах
Прирост разборчивости
(%) в двух слуховых
аппаратах
в тишине
в шуме
в тишине
в шуме
в тишине
в шуме
3-я степень
(n=85)
58,6±1,5
43,3±3,0
72,2±1,9
52,1±3,0
13,6 (0,01)
8,8 (0,05)
4-я степень
(n=23)
46,4±3,6
31,8±3,2
65,6±4,6
44,1±4,6
19,1 (0,01)
12,3 (0,05)
Примечание –
*
– М – среднее арифметическое; m – стандартная ошибка среднего
арифметического;
**
цифры в скобках – уровень значимости различий по t-критерию
Стьюдента.
Было также проанализировано влияние давности тугоухости на выигрыш от
использования двух СА. С учетом того, что обследуемые пациенты впервые
обращались для слухопротезирования, у большинства из них (58%) давность
тугоухости не превышала 5 лет, меньше было пациентов с давностью снижения
слуха от 5 до 10 лет (24%) и от 11 до 20 лет (18%). Отмечено ухудшение речевой
разборчивости с увеличением давности тугоухости. Разборчивость в тишине у
пациентов с давностью тугоухости до 5 лет в одном СА составляла 77,7±1,9%, в
двух СА – 86,3±1,8%; от 5 до 10 лет, соответственно, 71,0±4,0% и 85,8±1,7%; от
11 до 20 лет – 65,3±5,7% и 78,3±3,9%. При этом различия разборчивости как в
одном, так и в двух СА для первой и третьей группы (давность тугоухости до 5 и
более 11 лет) были достоверными (p<0,05). Разборчивость в шуме у пациентов с
давностью тугоухости до 5 лет в одном СА составляла 60,0±3,5%, в двух СА –
67,0±2,9%; от 5 до 10 лет, соответственно, 54,6±3,9% и 62,0±5,0%; от 11 до 20 лет
– 47,9±3,5% и 59,2±4,6%. Исследования в шуме показали достоверную разницу
между пациентами с давностью снижения слуха до 10 лет и от 11 до 20 лет:
последние демонстрировали достоверно больший прирост разборчивости при
https://t.me/medicina_free
153
использовании двух СА в шуме (p<0,01). Однако эта группа отличалась и более
высокими порогами слуха (67% пациентов имели тугоухость 3-4-й степени), что
также могло влиять на результаты слухопротезирования.
В целом по группе обследования улучшение показателей речевой
разборчивости при использовании двух СА по сравнению с одним имело место у
228 (86%) пациентов. Всем им было выполнено бинауральное
слухопротезирование.
Повторное обследование спустя один год показало, что постоянными
пользователями СА стали лишь 59% пациентов, из которых 47% регулярно
использовали два СА. По результатам речевой аудиометрии в двух СА было
установлено, что показатели разборчивости речи у постоянных пользователей СА
сохранились на уровне первоначальных измерений, как в тишине, так и на фоне
шума. У пациентов, которые не использовали регулярно два СА,
речевая разборчивость оказалась достоверно (p<0,01) ниже по сравнению с
результатами первого измерения год назад: в тишине – на 17±4,2%, а в шуме – на
33±4,4%. Ретроспективный анализ результатов первичного обследования
пациентов, ставших постоянными пользователями двух СА, показал, что
большинство из них изначально демонстрировали высокие показатели
разборчивости в двух СА: 86±9% в тишине и 63±11% в шуме. Прирост
разборчивости в двух СА в тишине у 78% из этих пациентов превышал 10%,
составляя в среднем 18±5%.
На основании проведенного исследования был предложен
следующий алгоритм отбора пациентов на бинауральное слухопротезирование
(рисунок 25).
https://t.me/medicina_free
154
Рисунок 25 – Алгоритм выбора моно- или бинаурального способа
слухопротезирования
Если по результатам речевой аудиометрии в звуковом поле разборчивость в
тишине в двух СА как минимум на 10% больше, чем в одном СА (на ведущем
ухе), следует рекомендовать бинауральное слухопротезирование. Если речевая
разборчивость в тишине в одном СА равна разборчивости в двух СА, нужно
повторить исследование на фоне шума. В случае получения прироста
разборчивости на фоне шума в двух СА не менее 10% также показано
бинауральное слухопротезирование. Кроме того, необходимо учитывать образ
жизни пациента и его мотивацию к использованию двух СА.
https://t.me/medicina_free
155
5.2 Кохлеарная имплантация как способ коррекции нарушений слуха
у взрослых лиц разных возрастных групп
Оценка эффективности использования кохлеарных имплантов проводилась
путем изучения отдаленных результатов кохлеарной имплантации во время
плановой замены речевых процессоров в Городском сурдологическом центре
Санкт-Петербурга у пациентов в 2017-2018 гг. В исследовании участвовали
67 пациентов разного возраста с хронической двусторонней сенсоневральной
тугоухостью
IV степени и глухотой, имеющих опыт использования КИ не менее
5 лет (общая характеристика пациентов представлена в таблице 12):
Таблица 12 – Общая характеристика пациентов, перенесших кохлеарную
имплантацию
Кол-во
пациентов
(n)
Возрастной
диапазон
(лет)
Средний
возраст
(лет)
Пол
(% в группе)
Сенсоневральная
тугоухость IV ст.,
(% в группе)
Сенсоневральная
глухота
(% в группе)
м
ж
67
18-74
35±17,3
46,3
53,7
41,5
58,5
группа 1 (48 человек – 71% от всех обследованных) – пациенты
молодого возраста (от 18 до 44 лет, средний возраст 25,5±7,9 лет);
группа 2 (10 человек – 15% от всех обследованных) – пациенты среднего
возраста (от 45 до 59 лет, средний возраст 51,4±5,4 лет);
группа 3 (9 человек – 14% от всех обследованных) – пожилые пациенты
(от 60 до 74 лет, средний возраст 67±5,6 лет).
Все пациенты проходили аудиологическое обследование, которое включало
сбор анамнеза, осмотр ЛОР-органов и исследования в звуковом поле: тональную
пороговую аудиометрию в стандартном диапазоне частот, а также тестирование
разборчивости речи в тишине и на фоне шума. Дополнительно осуществляли
https://t.me/medicina_free
156
опрос пациентов (субъективное отношение к результатам слухопротезирования),
общую оценку состояния их речевой функции (речевое дыхание,
звукопроизношение, интонирование, качество устной речи, речевое общение) на
основе шкалы из 5 баллов (приложение М), а также психологическое
тестирование с применением опросников
MoCA и MMSE. Шкала MoCA
предназначалась для выявления умеренной когнитивной дисфункции (нарушений
внимания, памяти, зрительно-конструктивных навыков, языка и др.); шкала
MMSE использовалась как наиболее широко распространенная методика
скрининга и оценки тяжести деменции.
В группе 1 возраст потери слуха в 87,5% случаев относился к раннему
детству (от рождения до 7 лет), в группах 2 и 3 – к более позднему возрасту
(в 56% случаев – после 7 лет). Средний возраст операции кохлеарной
имплантации в группах сравнения также был различен (рисунок 26).
По оси абсцисс: группы пациентов молодого (1), среднего (2) и пожилого (3) возраста;
по оси ординат: средний возраст проведения операции кохлеарной имплантации (лет)
с показателями разброса (величина стандартного отклонения).
Рисунок 26 – Возраст проведения кохлеарной имплантации
в разных возрастных группах
https://t.me/medicina_free
157
Несмотря на различия между группами обследованных по срокам развития
глухоты и возрасту проведения кохлеарной имплантации, результаты тональной
аудиометрии в свободном поле показали, что средние значения порогов
слышимости в речевом диапазоне частот (500-4000 Гц) во всех группах
пользователей КИ были близки. В большинстве случаев они не превышали 40 дБ
уровня звукового давления и не зависели от смены речевого процессора
(таблица 13).
Таблица 13 – Пороги слуха в речевом диапазоне частот до и после замены
речевого процессора (данные пользователей КИ разного возраста)
Группа
Среднее значение порога
в речевом диапазоне частот
(дБ)
Величина
стандартного
отклонения
Число
обследованных
со средним порогом
менее 40 дБ УЗД
(% в группе)
до
после
до
после
1
(молодой возраст)
36,1
36,9
13,8
6,5
80
2
(средний возраст)
34,0
37,2
5,8
8,2
81
3
(пожилой возраст)
39,7
40,8
6,8
3,3
71
Средние показатели разборчивости речи в тишине и в шуме до замены
процессора КИ составили 35,9±2,9% и 20,7±3,1%. При этом наблюдался большой
разброс индивидуальных данных – от 0 до 80% в тишине и от 0 до 53% в шуме.
В старшей возрастной группе показатели разборчивости в тишине и шуме
составили 30,4±4,8% и 18,5±3,9% соответственно. При этом после замены речевого
процессора они существенно выросли, как и в остальных возрастных группах
(рисунок 27). Достоверный прирост правильных распознаваний разносложных слов
был получен как при восприятии в тишине, так и на фоне шумовой помехи. Этот
результат подтверждает важность плановой замены речевых процессоров КИ,
https://t.me/medicina_free
158
которая способствует улучшению характеристик восприятия речи пользователями
КИ, особенно пожилого возраста, часто испытывающих затруднения с
выполнением правил санитарно-технического сопровождения (использования УФО
и сушильных камер, соблюдения правил гигиенического ухода за волосами и
кожей головы) и графика медицинских обследований с целью контроля за
исправностью речевых процессоров и настроек.
По оси абсцисс: группы пациентов молодого (1), среднего (2) и пожилого (3) возраста;
по оси ординат: средняя по группе величина прироста показателя разборчивости речи
при восприятии в тишине (темные столбцы) и в шуме (светлые столбцы) (в%).
Уровень достоверности различий между данными тестирования до и после замены процессора:
** – p<0,01, * – p<0,05 (по Т-критерию Вилкоксона).
Рисунок 27 – Прирост разборчивости речи после замены речевого процессора
у пользователей КИ из разных возрастных групп
Результаты психологического тестирования и субъективной оценки
качества электродного протезирования также подтвердили высокий уровень
сохранности когнитивной и речевой функций и удовлетворенности результатами
использования КИ в условиях повседневной жизни у пациентов всех возрастов
(таблица 14).
https://t.me/medicina_free
159
Таблица 14 – Субъективная оценка удовлетворенности результатами кохлеарной
имплантации и состояние речевой и когнитивной функций у пациентов разных
возрастных групп
Группа
Удовлетворен-
ность КИ
% в группе
(данные опроса)
Оценка состояния
речевой функции
(из 5 баллов)
Оценка по тесту
MMSE
(из 30 баллов)
Оценка по тесту
MoCA
(из 30 баллов)
среднее
значение
% оценок
≤2 балла
среднее
значение
% оценок
≤25 баллов
среднее
значение
% оценок
≤26 баллов
1
(молодой
возраст)
82,6
3,8
25,9
28,9
0
27,5
25,9
2
(средний
возраст)
100
4,7
0
28,6
0
27,7
25,0
3
(пожилой
возраст)
89,0
4,8
0
28,1
0
27,6
12,5
Так, у пожилых пользователей удовлетворенность КИ отметило 8 из
9 пациентов. Неудовлетворенность наблюдалась только у одного 61-летнего
ранооглохшего пациента, прооперированного в 56 лет, который демонстрировал
низкую разборчивость речи в разных условиях (≤5%), а также самый низкий в
своей возрастной группе показатель когнитивного статуса – 26 баллов. В среднем
по группе обследования, 83,3% пациентов были удовлетворены использованием
КИ, 9,1% не были удовлетворены и 7,6% затруднились с ответом. Средние оценки
мозговых дисфункций (тест MMSE) и когнитивных процессов (MOCA) в группе
составили 28,7 и 27,6 баллов, т.е. находились в пределах «нормы» (≥25 и ≥26
баллов, соответственно). У пожилых пациентов они также были близки к
полученным средним значениям: 28,1±0,4 (MMSE) и 27,6±0,3 (MOCA).
Экспертная оценка речевой функции пожилых пациентов с КИ для контроля
за процессами слухомоторного взаимодействия при речеобразовании
https://t.me/medicina_free
160
(интенсивность, темп, интонирование, артикуляция, разборчивость речи) также
была высокой и составила, в среднем, 4,7±0,2 по пятибалльной шкале.
Таким образом, совокупность полученных в работе данных, касающихся
отдаленных результатов КИ, свидетельствует об успешности использования
кохлеарных имплантов во всех группах, включая пожилых пациентов,
прооперированных в возрасте от 54 до 67 лет. Их результаты отражают высокий
уровень сохранности речевой и когнитивной функций, а также преобладание
положительной субъективной оценки опыта использования КИ, что может
рассматриваться как подтверждение целесообразности применения электродного
протезирования в гериатрической практике, в первую очередь, в контексте
профилактики и поддержания психического и социального здоровья пожилых
людей [80, 165, 166]. Актуальность этого положения возрастает в связи с
направленностью усилий здравоохранения и социальной защиты на продление
активного долголетия граждан Российской Федерации.
5.3 Обсуждение полученных результатов
Слухопротезирование в настоящее время остается одним из наиболее
распространенных видов коррекции нарушений слуха у лиц старших возрастных
групп. Разнообразие СА как с точки зрения их технических и функциональных
возможностей, так и с точки зрения значительного диапазона их стоимости,
требует от специалиста обоснованного и рационального подхода к выбору модели
и количества используемых аппаратов.
Известно, что современные СА решают проблемы потери периферической
слуховой чувствительности, однако проблемы, связанные с нарушением
разборчивости речи зачастую остаются. Кроме того, СА, обеспечивая
достаточную интенсивность речевого сигнала, не всегда улучшают соотношение
сигнал/шум [157], что мешает достижению хорошей разборчивости. Современные
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана