Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
Результат этой зависимости в виде графического изображения в прямоугольной
системе координат называется тимпанограммой. По оси абсцисс откладываются
значения давления воздуха в наружном слуховом проходе, а по оси ординат –
соответствующие им значения акустической податливости или акустического
сопротивления. В соответствии с классификацией
J. Jerger (1970) кривая может
быть отнесена к одному из 7 основных типов. Тимпанометрия позволяет оценить
давление в барабанной полости и вентиляционную функцию слуховой трубы, а
также охарактеризовать состояние других структур среднего уха [90, 109].
Акустическая рефлексометрия основана на выявлении сдвига
податливости среднего уха в ответ на звуковую стимуляцию. Основной вклад в
формирование данного рефлекса вносит стременная мышца. Сокращаясь,
стременная мышца смещает стремя, что ведет к повышению жесткости цепи
слуховых косточек и ослаблению интенсивности колебаний, передаваемых в
улитку, с целью защиты волосковых клеток от повреждения при действии
громких звуков. В клинической практике обычно регистрируют акустический
рефлекс при стимуляции чистыми тонами частотой 500, 1 000, 2 000 и 4 000 Гц.
Наиболее часто оцениваются пороги акустического рефлекса в режимах контра- и
ипсилатеральной его стимуляции. Порогом рефлекса называют минимальную
интенсивность звуковой стимуляции, вызывающую сокращение стременной
мышцы. При выраженных нарушениях слуха и глухоте акустические рефлексы не
регистрируются [90, 99, 109].
Регистрация вызванной отоакустической эмиссии
Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) представляет собой чрезвычайно слабые
звуковые колебания, генерируемые в улитке, которые могут быть
зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи
высокочувствительного микрофона. В основе генерации описанных звуковых
колебаний лежит явление электромотильности наружных волосковых клеток.
Активные движения наружных волосковых клеток передаются базилярной
мембране, и возникают обратно направленные бегущие волны, достигающие
подножной пластины стремени и приводящие к колебаниям цепи слуховых
https://t.me/medicina_free
32
косточек, барабанной перепонки, воздушного столба в наружном слуховом
проходе.
Различают спонтанную и вызванную ОАЭ. Спонтанная ОАЭ может быть
зарегистрирована в наружном слуховом проходе человека в отсутствие звуковой
стимуляции. Вызванная ОАЭ регистрируется в ответ на звуковую стимуляцию и,
в зависимости от подаваемого стимула, подразделяется на несколько подтипов:
задержанную вызванную ОАЭ, ОАЭ на частоте продукта искажения и ОАЭ
на частоте стимуляции. В клинической практике, в основном, используют
задержанную вызванную ОАЭ и ОАЭ на частоте продукта искажения.
Процедура регистрации ОАЭ отличается простотой и быстротой
выполнения, что позволило внедрить этот метод в качестве основного
инструмента аудиологического скрининга новорожденных. У взрослого
населения этот метод диагностики может применяться при решении экспертных
вопросов [109].
Регистрация слуховых вызванных потенциалов
Слуховые вызванные потенциалы (СВП) – это потенциалы головного мозга,
регистрируемые в ответ на звуковую стимуляцию при наложении активных
электродов на поверхность головы. Использование метода цифрового
синхронного накопления позволяет выделять и регистрировать чрезвычайно
слабые слуховые потенциалы из фоновой электроэнцефалографической
активности мозга в виде волнообразных кривых, характерных для определенного
уровня слуховой системы. Звуковые стимулы разной интенсивности подают через
наушники или костный телефон. Время, прошедшее от подачи сигнала до
появления потенциалов мозга, называется латентным периодом. В зависимости
от длительности латентного периода различают коротколатентные, средне- и
длиннолатентные СВП.
В качестве стимула при регистрации коротколатентных слуховых
вызванных потенциалов (КСВП) обычно предъявляют широкополосные звуковые
щелчки, что не позволяет оценить пороги слуха на разных частотах, в том числе и
в низкочастотном диапазоне. Для оценки слуховой функции во всем диапазоне
https://t.me/medicina_free
33
речевых частот используется регистрация частотно-специфических слуховых
вызванных потенциалов, а именно стационарных слуховых потенциалов (ASSR)
или КСВП, записанных на стимулы с частотной модуляцией (chirp-тоны).
В сурдологической практике регистрацию КСВП широко используют в тех
случаях, когда пороги слуха невозможно оценить при помощи тональной
пороговой аудиометрии. У взрослых это чаще всего требуется при экспертизе
тугоухости [109].
1.2.2 Степень тугоухости как главный критерий для экспертной оценки
уровня социальной адаптации и назначения социальной реабилитации
Существует много подходов к классификации нарушений слуха. Выделяют
разные типы тугоухости в зависимости от причинного фактора, места нарушения
в слуховой системе, динамики ухудшения слуха, сроков начала заболевания и пр.
[72]. Степень тугоухости оценивают на основании данных тональной пороговой
аудиометрии, в соответствии с усредненными значениями порогов слуха в зоне
речевых частот. Считается, что оценка степени тугоухости дает информацию о
возможном нарушении коммуникативных способностей человека. Вместе с тем,
влияние снижения слуха на жизнедеятельность зависит от совокупности целого
ряда факторов, а не только от величины потери слуха. Так, пациент с выраженной
односторонней тугоухостью может практически нормально слышать в тишине, но
испытывать проблемы в шумной обстановке [109]. Несмотря на это, именно
степень тугоухости является одним из ключевых экспертно-значимых факторов
для принятия решения об установлении группы инвалидности, а также о
рекомендациях для составления индивидуальной программы реабилитации, в том
числе и о показаниях для назначения технических средств реабилитации,
финансируемых за счет средств федерального бюджета. Врачи учреждений
медико-социальной экспертизы (МСЭ) принимают решения на основании данных
https://t.me/medicina_free
34
аудиологического обследования и заключений врачей сурдологов лечебных
учреждений здравоохранения.
За последнее десятилетие в России произошли существенные
преобразования в сфере МСЭ. Подписание Российской Федерацией в 2008 году
Конвенции о правах инвалидов (ООН, 2006) и ее ратификация в 2012 году
привели к необходимости совершенствования работы по оказанию медико-
социальной помощи гражданам. Основные направления модернизации
обозначены государственной программой РФ «Доступная среда на
2011-2020 годы». С 01.01.2020 года действуют новые Классификации и критерии,
используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан
федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы
(далее – Классификации и критерии), утвержденные Приказом Министерства
труда и социальной защиты РФ от 27.08.2019 № 585н. В официальной
информации Минтруда России поясняется, что новые классификации и критерии
не расширяют возможности для определения гражданам инвалидности, а дают
возможность более объективно и точно определить структуру и степень
имеющихся нарушений функций организма и ограничений жизнедеятельности.
В соответствии с примечанием к пункту 8 Приложения к Классификациям и
критериям «количественная оценка степени выраженности стойких нарушений
функций уха и сосцевидного отростка, обусловленных заболеваниями,
последствиями травм или дефектами, основывается преимущественно на оценке
характера и степени выраженности нарушения функции слуха (степени
тугоухости), лучше слышащего (единственного) уха (по международной
классификации тугоухости). Учитываются также и другие факторы
патологического процесса: форма и стадия течения заболевания, время
наступления слухового дефекта, степень адаптивности к нему, вид и особенности
осложнений, сочетание с нарушением речи и психических функций и другие.
При необходимости углубленного обследования используются данные
электрофизиологических и других специальных морфофункциональных методов
https://t.me/medicina_free
35
исследования (аудиоимпедансометрия, отоакустическая эмиссия, вызванные
слуховые потенциалы)».
Как следует из приведенной выше цитаты, оценка степени выраженности
нарушения функции слуха должна осуществляться в соответствии с
международной классификацией тугоухости (таблица 1). При этом
определяется среднее арифметическое значение порогов слуха по воздуху на
4-х частотах (0,5, 1, 2 и 4 кГц) [109].
Таблица 1 – Международная классификация тугоухости
Степень тугоухости
Среднее значение порогов слышимости
на частотах 0,5, 1, 2 и 4 кГц (дБ нПС)
I
26-40
II
41-55
III
56-70
IV
71-90
Глухота
91 и более
Данная классификация используется врачами сурдологами-
оториноларингологами России с 1994 г. до настоящего времени. В последние
годы эта классификация используется и специалистами МСЭ, что способствует
формированию единых подходов к оценке степени нарушений слуха и врачей
сурдологов, и у врачей-экспертов МСЭ, более четкой и понятной медико-
социальной экспертизе пациентов с нарушениями слуха. Унифицирование
критериев, принятых для оценки степени тугоухости и использование единой
классификации как в организациях здравоохранения, так и в учреждениях МСЭ
позволяет сурдологам давать более четкие рекомендации по оформлению
документов для представления в учреждения МСЭ и назначения технических
средств реабилитации лицам с нарушениями слуха за счет бюджетных средств.
Вместе с тем, до недавнего времени учреждениями МСЭ оценка степени
тугоухости осуществлялась в соответствии с иной классификацией, с учетом
https://t.me/medicina_free
36
среднего значения слуховых порогов на 3-х частотах (0,5, 1 и 2 кГц): I степень
(легкое снижение слуха) – средняя потеря слуха от 20 до 40 дБ; II степень
(умеренное снижение слуха) – средняя потеря слуха от 41 до 60 дБ; III степень
(значительное снижение слуха) – средняя потеря слуха от 61 до 80 дБ (Письмо
Министерства здравоохранения РФ от 6 ноября 2012 г. № 14-1/10/2-3508
О направлении Методических рекомендаций «Диагностика, экспертиза
трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной
тугоухости» Доступно на: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70169664/).
Несмотря на то, что эта классификация была разработана для оценки нарушений
слуха при профессиональной сенсоневральной тугоухости, она нередко
использовалась и при решении иных экспертных задач.
Существуют и другие варианты оценки степени тугоухости,
предлагавшиеся в свое время разными авторами для использования в России. Так,
ранее достаточно широко применялась классификация, предполагающая
выделение трех степеней тугоухости в зависимости от средней потери слуха на
тоны 0,5, 1, 2 и 4 кГц: I степень (легкая) – при средней потере слуха не более
50 дБ (разговорная речь воспринимается с расстояния от 6 до 4 м); II степень
(средняя) – при средней потере слуха от 50 до 70 дБ (разговорная речь
воспринимается с расстояния от 4 до 1 м); III степень (тяжелая) – при средней
потере слуха более 70 дБ (разговорная речь слышна с расстояния от 1 до 0,25 м);
при средней потере слуха более 80 дБ (разговорная речь воспринимается с
расстояния менее 0,25 м) ставится диагноз глухоты. Данная классификация
приводится в ряде известных отечественных руководств по оториноларингологии
[108]. Некоторые специалисты и в наши дни продолжают ею пользоваться,
обосновывая диагноз, главным образом, результатами оценки остроты слуха
«живой речью», что является совершенно недопустимым.
Необходимо отметить, что в мировой практике наиболее рациональной
признана оценка степеней тугоухости на основе расчета средних порогов слуха в
диапазоне не менее 4-х частот (0,5, 1, 2 и 4 кГц). В США подобная методика
расчета применяется с 1981 года [164]. Используемая в нашей стране
https://t.me/medicina_free
37
международная классификация тугоухости (таблица 1) практически полностью
соответствует критериям оценки степени потери слуха, рекомендованным
американской ассоциацией слуха и речи – American Speech-language-Hearing
Association (ASHA).
Классификация тугоухости, предложенная специалистами ВОЗ (2008),
также основана на расчете среднего порога слуха на 4-х частотах (0,5, 1, 2 и
4 кГц) для лучше слышащего уха, но распределение по степеням в ней несколько
иное: 0 степень – до 25 дБ; I степень (легкая) – 26-40 дБ; II степень (умеренная) –
41-60 дБ (для детей – 31-60 дБ); III степень (тяжелая) – 61-80 дБ; IV степень
(глубокая, включая глухоту) – 81 дБ и более [210].
Британское общество аудиологов (British Society of Audiology, BSA) с
1988 года рекомендует использовать классификацию, в соответствии с которой
степень тугоухости оценивается с учетом средних порогов слуха на 5 частотах
(0,25, 0,5, 1, 2 и 4 Гц) [146]. В научной литературе имеются данные о
распространении в Великобритании и других классификаций тугоухости [335],
которые, впрочем, мало отличаются друг от друга.
Таким образом, критерии оценки степени тугоухости, используемые
как российскими, так и зарубежными специалистами, несколько
различаются. При этом большинство из них, как было продемонстрировано
выше, основывается на расчете среднего порога слуха не менее чем на
4-х частотах.
1.2.3 Методы диагностики центральных слуховых расстройств
Неречевые методы диагностики центральных нарушений
слухового анализатора
Нарушения слуха в зависимости от уровня поражения слухового
анализатора могут быть периферическими (изменения локализуются в улитке)
https://t.me/medicina_free
38
и ретрокохлеарными (изменения в спиральном ганглии, стволе кохлео-
вестибулярного нерва и области мостомозжечкового угла), а также
центральными, когда нарушения слуха связаны с изменениями в области ствола,
среднего и промежуточного мозга, а также височной доли коры головного мозга.
Для диагностики нарушений слуха центрального отдела слуховой системы также
используется батарея психоакустических тестов. К ним относятся тесты по
определению дифференциальных порогов по частоте, интенсивности,
длительности – тест обнаружения паузы (GDT – gap detection test) в модификации
R. Keith (2000), временной обработкой акустического сигнала, тесты
бинаурального взаимодействия. К речевым тестам по оценке центральных
слуховых расстройств относятся перечисленные выше дихотические тесты, тесты
бинаурального взаимодействия, а также оценка распознавания редуцированной
речи, в частности, частотно-фильтрованной речи, компрессированной по времени
или интенсивности, распознавание речи на фоне помех [17].
Речевые методы диагностики центральных нарушений
слухового анализатора
Существенным недостатком исследования слуха звуками речи является
информационная избыточность используемых речевых сигналов, что активирует
фактор догадки и снижает диагностические возможности метода, особенно
при обследовании пациентов с центральными слуховыми расстройствами. В этой
связи большой интерес представляет изучение восприятия преобразованной речи,
бинауральное тестирование. Такие усложненные тесты некоторые авторы
называют сенсибилизированной речевой аудиометрией или аудиометрией
речевыми сигналами в условиях, затрудняющих их различение [62, 101, 102].
Различают монауральные и бинауральные варианты усложненной речевой
аудиометрии. В диагностическом отношении они направлены, прежде всего, на
выявление центральных нарушений слуховой системы.
Среди бинауральных речевых тестов принято различать дихотические, при
которых осуществляется идентичная стимуляция обоих ушей (речевой сигнал
подается в звуковом поле); дихотические, при которых на каждое ухо
https://t.me/medicina_free
39
одновременно предъявляются разные звуковые стимулы, и тесты бинаурального
взаимодействия с последовательным предъявлением речевых сигналов [5, 17, 62,
151, 182, 239, 261].
В тестах бинаурального взаимодействия часть информации поступает в
одно ухо, а затем оставшаяся часть – в другое. При этом оценивается способность
слушателя интегрировать сигналы и правильно воспроизводить всю поступившую
информацию. К таким тестам относятся: метод быстрого попеременного
восприятия речи, когда предложение делится на короткие сегменты, по очереди
предъявляемые то на одно, то на другое ухо; тест слияния согласных и гласных, в
котором гласные каждого слова подаются в одно ухо, а согласные – в другое
[150], тест бинаурального слияния двух слогов, аудиометрия чередующейся
бинаурально речью [17].
Речевая аудиометрия
Метод речевой аудиометрии занимает существенное место в экспертизе и
диагностике слуховых расстройств различного происхождения, поскольку именно
речь играет важнейшую роль в социальной жизни человека.
В классическом варианте целью речевой аудиометрии является построение
речевой аудиограммы (графика зависимости разборчивости речи от
интенсивности подаваемого речевого сигнала), которую иначе называют кривой
разборчивости или артикуляционной кривой.
В клинической практике чаще применяют упрощенный вариант речевой
аудиометрии – определение разборчивости при комфортном уровне громкости.
Для определения комфортного уровня интенсивности обследуемому предъявляют
слова с различной громкостью. Как правило, в данном исследовании используют
артикуляционные таблицы из 20 односложных слов, обладающих меньшей
информационной избыточностью, чем дву- и многосложные слова. По окончании
исследования вычисляется процент правильно воспроизведенных слов (процент
разборчивости при комфортной громкости). Клиническая интерпретация
полученных данных основывается на сопоставлении полученных значений
монауральной разборчивости для каждого уха между собой и с нормой [17].
https://t.me/medicina_free
40
В ряде случаев, в частности, по требованию комиссий МСЭ по вопросам
пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний необходима оценка такого показателя речевой
аудиометрии, как порог распознавания речи – наименьшая интенсивность, при
которой пациент слышит, но не дифференцирует речевые сигналы. По мнению
А.И. Лопотко и соавт. (2008), для русского языка порог восприятия речи
целесообразно оценивать с помощью сбалансированных по энергии цифровых
таблиц, а уровни ее различения – с помощью фонетически и акустически
сбалансированных разносложных слов [90].
Речевое тестирование играет существенную роль при выборе способа и
оценке эффективности слухопротезирования. Одним из первых вопросов,
решаемых при подборе слухового аппарата в случае монаурального
слухопротезирования, является выбор стороны протезирования. Как правило, при
этом учитывается много факторов, наиболее важными из которых считаются
следующие: степень потери слуха (при асимметричной тугоухости слуховой
аппарат обычно подбирается на лучше слышащее ухо); форма аудиометрической
кривой; величина динамического диапазона громкости (выбирается сторона с
более широким динамическим диапазоном); «право- или леворукость» пациента
(обычно удобнее пользоваться аппаратом со стороны «ведущей» руки);
проходимость слуховой трубы (при прочих равных условиях выбирается ухо с
лучшей тубарной проходимостью); разборчивость речевого сигнала при
монауральном его предъявлении (при симметричном снижении слуха аппарат
подбирается на ухо с лучшей разборчивостью).
Не меньшее значение речевая аудиометрия имеет для оценки эффективности
слухопротезирования. С этой целью исследование выполняют в звуковом поле с
использованием различных артикуляционных таблиц. Наиболее широкое
применение в России получил тест на определение процента разборчивости
разносложных слов. Проведение этого теста не требует больших временных затрат,
а результат понятен даже неспециалисту. Поскольку одной из серьезных проблем, с
которой сталкиваются пользователи слуховых аппаратов, оказывается слушание в
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана