Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
это среднее значение баллов шкал EC, RV, BN. Эффективность
слухопротезирования тем выше, чем больше абсолютное значение разности
между результатами исходного анкетирования (без СА) и повторного
(с использованием аппарата). Обработка анкет APHAB представляет
определенные трудности в связи наличием большого числа вопросов, которые
разбиты на 4 группы и при этом делятся на прямые и обратные, имеющие разную
цену в процентном отношении. С учетом большой трудоемкости заполнения и
обработки анкет ABHAB, в практической деятельности их полноценной заменой
могут служить анкеты COSI [1, 117].
Опросник HHIE (Опросник для пожилых людей с нарушениями слуха) был
разработан для оценки качества жизни пожилых людей с нарушениями слуха
путем выявления социального и эмоционального дефицита. Он включает
25 вопросов, 12 из которых относятся к социально-ситуационной подшкале, 13 –
к эмоциональной [320]. Анкета для взрослых людей с нарушениями слуха (HHIА)
была разработана на базе HHIE путем замены трех вопросов [306]. Скрининговые
формы анкеты (HHIE-S и HHIА-S), состоят из 10 вопросов (5 – эмоциональной
подшкалы и 5 – социально-ситуационной подшкалы), отобранных из анкет HHIE
и HHIА как наиболее важные. При анализе данных опросников ответ «да»
оценивался в 4 балла, ответ «иногда» – в 2 балла, ответ «нет» – в 0 баллов. Общая
сумма баллов в анкетах HHIE-S и HHIА-S колеблется от 0 до 40 баллов: чем
больше количество баллов, тем больше выражены эмоциональные и социальные
проблемы в связи с патологией слуха.
Сравнение результатов тестировании и ретестирования с помощью этих
опросников (HHIE-S, HHIА-S, HHIE, HHIА) может быть использовано в качестве
оценки эффективности реабилитации, в том числе с помощью технических
средств реабилитации. Статистическими исследованиями авторами
подтверждается высокая степень надежности использования этой методики
[161, 264, 271, 306, 311, 327].
Обмен информацией между людьми, являющийся важным аспектом
повседневной жизни и социального взаимодействия, обычно серьезно нарушен
https://t.me/medicina_free
62
у людей с потерей слуха. Эти трудности с коммуникацией могут привести к
ощутимому снижению КЖ. Поскольку продолжительность жизни увеличивается,
все большее число людей будет вынуждено переносить потерю слуха в старости
[312]. В связи с тем, что пресбакузис затрагивает различные структуры слухового
анализатора, то полноценная диагностика нарушений слуха с использованием
методов не только тональной, а и речевой аудиометрииа имеет большое значение
для планирования реабилитационных мероприятий, которые должны проводится
комплексно. Совершенствование технических средств реабилитации,
своевременная и полноценная диагностика способствует организации
своевременной социальной реабилитации и активному долголетию граждан
старших возрастных групп.
https://t.me/medicina_free
63
Глава 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Методы исследования
Для обследования пациентов использовалось аудиологическое
оборудование, разрешенное к применению на территории Российской
Федерации. Условия обследования применялись стандартные, в соответствии с
ГОСТ Р ИСО 8253-2-2012, ГОСТ Р ИСО 8253-1-2012, ГОСТ Р ИСО 8253-3-2014.
Перед аудиологическим обследованием всем пациентам выполнялась
отоскопия, удаление ушной серы при ее наличии, оценка слуха методом
восприятия шепотной речи, камертонами.
Тональная пороговая аудиометрия по воздушной и костной проводиости
(тональная пороговая аудиометрия) в стандартном диапазоне частот
осуществлялась в условиях прослушивания через наушники с использованием
клинического аудиометра GSI 68 (Grason-Stadler, США) и головных телефонов
TDH39.
Тональная пороговая аудиометрия в звуковом поле выполнялась с
использованием клинического аудиометра АС40 (Interacustics, Дания) и
акустической колонки, расположенной фронтально на уровне головы пациента на
расстоянии 1 м.
Неречевые тесты (тест обнаружения паузы, определение
дифференциального порога по частоте и величины бинаурального освобождения
от маскировки), а также речевое тестирование (оценка разборчивости
односложных слов, дихотический числовой тест) выполнялись в условиях
прослушивания через наушники с использованием клинического аудиометра
АС40 (Interacoustics, Дания), головных телефонов TDH39. аудиоплейера AEG
portable mp3 и дисков с записями теста обнаружения паузы и артикуляционных
таблиц односложных слов и двузначных чисел.
https://t.me/medicina_free
64
Речевая аудиометрия в звуковом поле выполнялась с помощью установки,
включающей персональный компьютер и две акустические колонки,
расположенные фронтально под углом 90° относительно пациента на уровне его
головы; расстояние от центра головы пациента до колонок составляло 1 м.
Использовали CD диски с записью артикуляционных таблиц из 20 или 30
разносложных слов в тишине и на фоне шума с отношением сигнал/шум 0 дБ.
Интенсивность речевого сигнала контролировалась шумомером SL 100 (
Voltcraft,
Германия) на уровне 65 дБ УЗД (децибел относительно исходного уровня
звукового давления), что соответствует интенсивности разговорной речи.
2.1.1 Методы исследования периферических отделов слухового анализатора
2.1.1.1 Психоакустические методы оценки слуха
Акуметрия (обследование по схеме слухового паспорта)
Обследование осуществлялось по стандартной методике. Всем
обследуемым проводилась проверка шепотной и разговорной речи,
камертональный опыт Вебера и опыт Ринне. В случае асимметрии слуха
применялась маскировка лучше слышащего уха с помощью трещотки Бараньи.
Тональная пороговая аудиометрия
Метод тональной пороговой аудиометрии воздушной и костной проводимости
позволяет определить пороги слуха в диапазоне частот от 125 до 8 000 Гц при
воздушном проведении и 250-8000 Гц при костно-тканевом проведении звука. При
обследовании пациентов соблюдались все условия в соответствии с ГОСТ Р ИСО
8253-1-2012 для проведения тональной пороговой аудиометрии по воздушной и
костной проводимости.
Метод тональной пороговой аудиометрии в звуковом поле позволяет
определить пороги слуха в диапазоне частот от 125 до 8 000 Гц, обследование может
https://t.me/medicina_free
65
проводиться при использовании пациентом технических средств реабилитации
слуха (СА, КИ). При обследовании пациентов соблюдались все условия в
соответствии с ГОСТ Р ИСО 8253-2-2012 для проведения тональной пороговой
аудиометрии в звуковом поле.
При проведении обследования сначала определялись пороги на частоте
1 000 Гц и выше, а затем – на 500 Гц и ниже. При исследовании применялся
модифицированный метод «границ» по «восходящей» технике измерения
(от «больших» интенсивностей к «малым»). Результаты отображались в виде
графика на бланке в двух координатах: ось абсцисс – частоты в Гц и ось ординат –
пороги слуха в дБ нПС. При
Потеря слуха определялась в дБ относительно нормального порога
слышимости (дБ нПС). Степень тугоухости устанавливалась в соответствии с
международной классификацией, принятой в России, на основании пороговых
величин по воздушной проводимости для частот речевого спектра (500, 1 000, 2 000
и 4 000 Гц): определялась их средняя арифметическая для каждого уха в
отдельности. Если это значение составляет 26-40 дБ, устанавливается диагноз
тугоухости I степени; 41-55 дБ – II степени; 56-70 дБ – III степени; 71-90 дБ –
IV степени [99, 109].
Определение динамического диапазона громкости
Определение динамического диапазона громкости начиналось с установления
порога остроты слуха на избранной частоте. Далее усиливалась интенсивность
звука до уровня комфорта, той интенсивности, которая воспринималась пациентом,
как достаточно громкая, но не раздражающая. Далее усиливался звук до момента
появления звука неприятной громкости, т.е. уровня дискомфорта. Динамический
диапазон громкости – величина, составляющая разницу между уровнем
дискомфорта и порогом остроты слуха на данной частоте, выраженная в дБ.
В норме на речевых частотах он составляет 60-90 дБ. Сужение его до 40 дБ и менее
указывает на наличие у обследуемого феномена ускоренного нарастания громкости
(ФУНГа). Динамический диапазон громкости и уровень комфорта учитывается при
настройке СА [99].
https://t.me/medicina_free
66
2.1.1.2 Объективные методы оценки слуха
Акустическая импедансометрия
Обследование проводилось по стандартной методике и включало:
тимпанометрию и акустическую рефлексометрию.
Тимпанометрия позволяла оценить давление в барабанной полости и
вентиляционную функцию слуховой трубы, а также охарактеризовать состояние
других структур среднего уха [90, 109].
Акустическая рефлексометрия преимущественно осуществлялась
посредством ипсилатеральной стимуляции. Акустический рефлекс оценивался
при стимуляции чистыми тонами частотой 500, 1 000, 2 000 и 4 000 Гц.
Акустическая рефлексометрия использовалась для дифференциальной
диагностики кондуктивных, сенсоневральных (как интра-, так и ретрокохлеарных)
и центральных ( в том числе психогенных) нарушений слуха, помогала в оценке
функции громкости и остроты слуха [90, 99, 109].
2.1.2 Методы исследования центральных отделов слуховой системы
2.1.2.1 Неречевые методы оценки слуха
Тест обнаружения паузы (GDT – gap detection test) в модификации R. Keith
(2000) Тестируемому через наушники на комфортном уровне громкости
бинаурально подавались чистые тоны частотой 500, 1 000, 2 000 и 4 000 Гц или
щелчки (широкополосный шум), в которые вставлены беззвучные паузы.
Длительность одного акустического сигнала составляла 15 мс. Сигналы с паузами
продолжительностью от 0 до 40 мс подавались в случайном порядке,
где продолжительность пауз составляла 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30 или 40 мс. Задача
https://t.me/medicina_free
67
слушателя – ответить, воспринял ли он поданный сигнал как один звук или как
два. Всего в тесте подавалось 9 сигналов на каждой частоте, после чего
оценивалась минимальная пауза, которая улавливается тестируемым на данной
частоте (пациент различал в подаваемом сигнале два звука). Порог обнаружения
паузы подсчитывался как среднее арифметическое порогов, полученных на
исследованных частотах. Затем определялся порог обнаружения паузы в щелчке.
Перед проведением теста пациент проходил тренировочный трек для уточнения
того, правильно ли он понял задание. В норме среднее арифметическое порогов
обнаружения паузы на 3 частотах должно быть меньше 20 мс. Тест считался не
пройденным, если порог обнаружения паузы превышал 40 мс для двух и более
частот или все парные сигналы воспринимаются как одиночные и, наоборот, даже
одиночные сигналы казались сдвоенными [241].
Определение дифференциального порога по частоте (ДПЧ)
В этом тесте пациенту монаурально (на ведущее ухо) с комфортным
уровнем громкости подавались звуковые сигналы на двух частотах (500 и
1 000 Гц). Сначала подавался сигнал без модуляций по частоте, который звучал
как ровный звук. Затем подавались сигналы с постепенным увеличением
модуляций по частоте (0,2 Гц; 0,4 Гц; 0,6 Гц; 0,8 Гц; 1 Гц; 2 Гц; 3 Гц; 5 Гц). Задача
пациента – ответить, когда подаваемый звук переставал звучать как ровный, а
воспринимался как колеблющийся, вибрирующий. Наименьшее значение
модуляции по частоте, при котором пациент воспринимал звук как колеблющийся,
считалось дифференциальным порогом по частоте. В норме он составляет
0,4-0,6 Гц [105].
Бинауральное освобождение от маскировки
Бинауральное освобождение от маскировки проявляется, если сигнал или
шум варьируют по фазе от 0 до 180 градусов при подаче на одно ухо
относительно другого, при этом конкурирующий сигнал или шум подаются
в одной фазе бинаурально. Это приводит не только к разделению фазы начала
стимула между ушами, но также к увеличению воспринимаемого уровня
громкости вследствие добавления амплитуды волны, накладывающейся при
https://t.me/medicina_free
68
бинауральной суммации. Пациенту подавался тон надпороговой интенсивности
частотой 500 Гц в одно ухо. В это же ухо подавался маскирующий шум и
повышалась его интенсивность до полного исчезновения сигнала. При подаче в
другое ухо сигнала с обратной фазой (антифазный сигнал), несмотря на то, что
интенсивность сигналов и маскеров не менялась, сигнал воспринимался
тестируемым, то есть исключался эффект маскировки. Аналогичная ситуация
наблюдалась и при изменении фазы маскера в одном из ушей. Чтобы вновь
замаскировать сигнал, необходимо было повысить интенсивность маскера.
В соответствии с действующей номенклатурой приняты следующие обозначения:
S – сигнал, N – шум, о – монофазная бинауральная подача звука, ¶ –
противофазная бинауральная подача звука. Условия проведения теста
бинаурального освобождения от маскировки: 1) однофазная SoNo, при которой
сигнал подается в одной фазе на оба уха, и шумовой маскер также подается в
одной фазе на оба уха. Это условие используется как точка отсчета, поскольку
при нем маскировка максимально выражена, а порог обнаружения сигнала
наименьший; 2) противофазная S¶No, при которой сигнал подается с разницей по
фазе 180° на разные уши, а шум подается в одной фазе; при этом происходит
освобождение от маскировки и достигается наилучший порог обнаружения
сигнала. Разность между порогом обнаружения сигнала в шуме при условии
подачи SoNo и порогом обнаружения сигнала в шуме при условии подачи S¶No
является результатом теста. В норме показатель бинаурального освобождения от
маскировки составляет 13-15 дБ [109].
2.1.2.2 Речевые методы тестирования
При обследовании пациентов соблюдались все условия в соответствии с
ГОСТ Р ИСО 8253-3-2012 для проведения речевой аудиометрии.
https://t.me/medicina_free
69
Оценка монауральной разборчивости односложных слов в тишине
На комфортном уровне громкости монаурально через головные телефоны
пациенту подавались односложные слова, сначала – на ведущее (или лучше
слышащее) ухо, затем – на второе ухо. Для определения комфортного уровня
громкости слова начинали предъявлять с интенсивностью, на 35 дБ
превышающей порог слышимости на 1 кГц, затем интенсивность меняли с шагом
в 5 дБ в зависимости от пожеланий пациента, который должен был выбрать
громкость сигнала, достаточную, чтобы расслышать слово, но не дискомфортную.
Задача пациента – повторять каждое услышанное слово. Всего на каждое ухо
подавалось по 20 слов. Результатом считался процент правильно повторенных
пациентом слов (одно слово оценивалось как 5%). Нормой считается результат
≥90% [17].
Тест чередующейся бинаурально речью (ЧБР)
В этом тесте на комфортном уровне громкости пациенту через головные
телефоны подавали 20 односложных слов, каждое из которых делилось пополам:
одна половина слова подавалась на одно ухо, а другая половина сразу после этого
подавалась на второе ухо. Задача пациента – повторять каждое услышанное слово.
Результат рассчитывался как процент правильно повторенных слов. В норме
процент разборчивости в тесте ЧБР может быть ниже, чем процент моноауральной
разборчивости односложных слов, но эта разница не должна превышать 20%. Тест
используется для оценки бинаурального взаимодействия. [111].
Дихотический числовой тест (ДЧТ)
При проведении этого исследования две различные пары двузначных чисел
от 11 до 99 на комфортном уровне громкости подавались одновременно на разные
уши. Всего предъявлялось 20 пар чисел. Пациент должен был повторить оба
услышанных числа в произвольном порядке. Количество правильных ответов
выражалось в процентах (каждое число оценивается как 5%). У людей с
нормальными порогами слуха результат должен составлять ≥90% на каждое ухо,
а у людей с хронической сенсоневральной тугоухостью слабой и средней степени
≥80% [262].
https://t.me/medicina_free
70
Критериями наличия центральных слуховых расстройств было отклонение
от нормальных показателей на 2 и более стандартных отклонения не менее чем в
двух тестах или на 3 и более стандартных отклонения хотя бы в одном тесте [160].
2.1.3 Методы исследования с использованием анкет
2.1.3.1 Методы анкетирования для оценки качества жизни
Для оценки качества жизни пациентов с нарушениями слуха
использовались специальные опросники для лиц с нарушениями слуха: опросник
для пожилых с нарушениями слуха (HHIE, Hearing handicap inventory for elderly),
опросник для взрослых с нарушениями слуха (HHIA, Hearing handicap inventory for
aldary), HHIE-S, HHIA-S (скрининговые формы опросников HHIE, HHIA).
Кроме того использовался общий опросник – краткая форма оценки здоровья
(MOS SF-36, Medical Outcomes Study-Short Form).
Специальные опросники для лиц с нарушениями слуха
Опросник для пожилых с нарушениями слуха HHIE (Hearing handicap
inventory for elderly), опросник для взрослых с нарушениями слуха HHIA (Hearing
handicap inventory for aldary), HHIE-S, HHIA-S (скрининговые формы опросников
HHIE, HHIA)
HHIE (приложение А) – опросник для пожилых людей с нарушением слуха
был разработан для оценки КЖ пожилых людей с тугоухостью. HHIА
(приложение Б) – анкета для взрослых людей с нарушениями слуха была
разработана на базе HHIE путем замены трех вопросов. Анкеты HHIE и HHIA
состоят из 25 вопросов, из которых 12 относятся к социально-ситуационной
оценке (шкала S), и 13 – к эмоциональной оценке (шкала Е). Результат
рассчитывается как сумма баллов (шкала Т). Для обеих анкет ответ «да»
оценивался в 4 балла, ответ «иногда» – в 2 балла, ответ «нет» в – 0 баллов. Общая
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана