Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
201
у многих пациентов вызвал тест обнаружения паузы: 81% из числа всех
обследованных пациентов (78% – среднего возраста, 76% – пожилого, 89% –
старческого возраста) вообще не сумели с ним справиться. По совокупности всех
измерений значимые различия по порогам обнаружения паузы наблюдались
между лицами пожилого и старческого возраста (p<0,05 для тонов и p<0,15 для
щелчков), среднего и старческого возраста (p<0,15 для тонов и щелчков).
Дифференциальные пороги по частоте были повышены во всех 3-х возрастных
группах, разница между результатами у пациентов среднего возраста и у
пациентов пожилого и старческого возраста была достоверной (p<0,05 для 500 Гц
и p<0,1 для 1 000 Гц). Среднее значение величины бинаурального освобождения
от маскировки во всех возрастных группах было ниже нормы, в старческом
возрасте показатели данного теста были хуже, чем в пожилом (p<0,2).
По данным речевых тестов также прослеживается тенденция к ухудшению
показателей разборчивости речи с увеличением возраста. Обращает на себя
внимание ухудшение показателей разборчивости одно- и разносложных слов у
пациентов всех исследуемых возрастных групп по сравнению с данными для
нормально слышащих лиц (в норме эти значения составляют 90-100%).
На основании дополнительного анализа результатов теста по оценке разборчивости
односложных слов на лучше слышащем ухе были выделены две подгруппы
пациентов: 1-я – «неуспешные» (25,5% пациентов), у которых разборчивость
односложных слов составила менее 70%, и 2-я – «успешные» (74,5% пациентов), у
которых разборчивость в данном тесте была равна или превышала 70%. Средний
показатель распознавания односложных слов составил в 1-й подгруппе 50,7%,
во 2-й – 83,9%. Выявлена статистически значимая зависимость «успешности»
выполнения теста по оценке разборчивости односложных слов от возраста: чем
старше возраст пациентов, тем больший их процент входил в 1-ю подгруппу
(«неуспешных») и меньший – во 2-ю подгруппу. Среди других факторов,
вносящих вклад в «успешность» выполнения данного теста – степень и
продолжительность тугоухости, а также состояние центральных отделов
слухового анализатора. Во всех возрастных группах выявлено существенное
влияние степени тугоухости на разборчивость речи: среди «неуспешных»
https://t.me/medicina_free
202
пациентов преобладает III степень тугоухости (73,3% и 56% для пожилого и
старческого возраста соответственно), а среди «успешных» – II степень (93,3%,
90,6% и 75% для среднего, пожилого и старческого возраста соответственно).
Продолжительность тугоухости менее 5 лет чаще отмечалась в подгруппе
«успешных» пациентов среднего и пожилого возраста. Изменения в состоянии
центральных отделов слуховой системы были преимущественно выражены у
пациентов 1-й подгруппы, что проявилялось в результатах как речевых, так и
неречевых тестов. Выполнение дихотического теста было достоверно лучше в
подгруппе «успешных» пациентов, как в пожилом (p<0,05), так и в старческом
возрасте (p<0,2). С тестом обнаружения паузы также чаще не справлялись
пациенты 1-й подгруппы. Но если в пожилом возрасте эти различия были
незначительными (в среднем, 4,5%), то в старческом они увеличивались, и
пациенты 1-й подгруппы, в среднем, на 14,4% реже справлялись с тестом
обнаружения паузы, чем «успешные». Среднее значение величины бинаурального
освобождения от маскировки достоверно различалось между 1-й и 2-й подгруппами
у пациентов среднего и пожилого возраста (p<0,05).
Разборчивость односложных слов хорошо коррелировала с результатами
распознавания разносложных слов в тишине: у пожилых пациентов 2-й подгруппы
разборчивость разносложных слов была достоверно выше (p<0,01), чем у
«неуспешных» (66,2% и 31,2% соответственно). Аналогичная зависимость
(p<0,01) была установлена и при оценке разборчивости разносложных слов у
«успешных» и «неуспешных» пожилых пациентов в шуме (39,6% и 12,9%
соответственно). Таким образом, у всех пациентов пожилого и старческого
возраста имели место признаки центральных слуховых расстройств разной
степени выраженности, которые проявлялись ухудшением временной обработки
звуковых сигналов (повышение порогов обнаружения паузы, неспособность
выполнить тест), спектральных различий (увеличение дифференциальных
порогов по частоте) и/или показателей бинаурального и межполушарного
взаимодействия (ухудшение результатов дихотического числового теста, теста
бинаурального освобождения от маскировки). Проведенное обследование
https://t.me/medicina_free
203
подтверждает корреляцию результатов указанных тестов с качеством восприятия
речи: проявления центральных нарушений слуха более выражены в подгруппе
пациентов с низким уровнем распознавания односложных слов.
С учетом важности показателей разборчивости речи для аудиологической
диагностики как периферических, так и центральных слуховых расстройств, а
также более широкой доступности методики речевой аудиометрии, существенно
расширились показания к ее проведению. Используемые до настоящего времени в
России тестовые таблицы слов для проведения речевой аудиометрии были
разработаны более 30 лет назад и включали всего 6 таблиц. В этой связи была
проведена работа по созданию и апробации нового речевого материала,
содержащего фонетически и перцептивно сбалансированные списки слов для
речевой аудиометрии у взрослых и детей. В рамках совместной работы с
лингвистами (сотрудниками кафедры языкознания ФГБОУ ВО «Санкт-
Петербургский государственный университет») была составлена база данных
«Речевой материал для оценки восприятия русской речи у взрослых и детей
(Русский речевой материал)», включающая 13 типов тестов (126 тестовых
таблиц). Были сформированы 5 типов тестовых таблиц: 16 тестовых таблиц
разносложных слов, 14 тестовых таблиц двузначных числительных (новая версия
сбалансированного числового теста), внесены изменения в тестовые таблицы
однсложных слов, разработаны тестовые таблицы односложных слов для
обследования детей, перегруппированы слова в списках двусложных слов для
обследования детей 7-14 лет. Каждая из 16 новых тестовых таблиц разносложных
слов состоит из 20 слов разных частей речи: 9 существительных, 4 глаголов,
4 прилагательных и 3 наречий (или 2 наречий и местоимения); содержит
4 односложных слова, 9 двусложных и 7 слов из трех и более слогов, известных
всем взрослым носителям русского языка. В каждой таблице представлены все
возможные перцептивные варианты гласных и все согласные русского
языка. Для оценки восприятия речевого материала была осуществлена студийная
аудиозапись тестовых таблиц диктором в соответствии с требованиями
ГОСТ Р ИСО 8253-3-2014. Проведена обработка полученных аудиозаписей.
https://t.me/medicina_free
204
В период с 2016 по 2019 гг. на базе Городского сурдологического центра для
взрослых Санкт-Петербурга выполнена апробация новой базы данных на взрослом
контингенте. При проверке перцептивной сбалансированности таблиц каждая из
них была предъявлена 20 лицам в возрасте 18-25 лет (10 мужчинам, 10 женщинам)
с нормальным слухом, подтвержденным данными пороговой тональной
аудиометрии. По результатам проверки были произведены замены и перестановки
ряда слов, выполнена повторная запись измененных тестовых таблиц с
последующей оценкой на 2-й аналогичной группе обследуемых (20 человек) с
нормальным слухом. Достоверное отсутствие отличий при восприятии разных
тестовых таблиц позволило доказать их перцептивную сбалансированность и
возможность использования для диагностики нарушений разборчивости речи,
определения уровня поражения слуховой системы, контроля эффективности
методов коррекции слуха у пациентов с тугоухостью, проведения медико-
социальной экспертизы, оценки эффективности использования слуховых устройств
и коррекции их настройки.
Важнейшей социальной задачей, решаемой в процессе
слухопротезирования, является достижение хорошего распознавания речи, в том
числе в сложных акустических ситуациях. Результаты коррекции слуха у лиц
старших возрастных групп с тугоухостью изучались на группах пациентов,
пользующихся СА и кохлеарными имплантами. Для оценки результатов
коррекции слуха посредством СА были обследованы 125 пациентов с II-IV
степенью ХСНТ на лучше слышащее ухо: 79 человек пожилого возраста и 46 –
старческого. На основании результатов аудиологического обследования всем
пациентам были подобраны цифровые заушные программируемые СА с разными
техническими характеристиками, в том числе, отличающиеся по мощности и
числу каналов (в 36% случаев в СА было от 2 до 8 каналов включительно; в 64% –
более 16 каналов). Рассматривались только случаи монаурального
слухопротезирования (СА подбирался на лучше слышащее ухо). Ранее никто из
пациентов не имел опыта использования СА. После подбора СА контролировали
эффективность слухопротезирования посредством речевой аудиометрии
https://t.me/medicina_free
205
в звуковом поле. При использовании СА в тишине среднее значение
разборчивости разносложных слов (РРСт) было достаточно высоким и составило
81,8±17,5% (в норме РРСт составляет 90-100%, хотя во многих диагностических и
обучающих тестах за условный порог «нормы восприятия» принимают уровень
распознавания, превышающий или равный 70%). При исследовании на фоне шума
средний показатель разборчивости в СА был существенно ниже, составив всего
40%±12,3% (в норме он близок к РРСт и превышает условный порог в 70%).
Распределение полученных данных характеризовалось большим разбросом
индивидуальных показателей. В этой связи выделены две подгруппы пациентов:
подгруппа 1 (неуспешные, с РРСт в СА<70%) и подгруппа 2 (успешные, с РРСт в
СА≥70%). В подгруппу 1 вошло 26 человек (21%), среди которых по 50%
составили лица пожилого и старческого возраста, а в подгруппу 2 – 99 человек
(79% от числа всех обследованных пациентов), из которых 67% были пожилого
возраста. По результатам дополнительных неречевых и речевых тестов признаки
центральных слуховых расстройств были выявлены у 22 (85%) пациентов
подгруппы 1 и у 28 (28%) пациентов подгруппы 2. Был проведен анализ влияния
количества каналов слухового аппарата на эффективность слухопртезирования.
Установлено, что в подгруппе 2 (успешных пациентов) чаще использовались СА с
большим числом каналов (16 и более каналов) по сравнению с пациентами из
подгруппы 1, у которых количество каналов в среднем не превышало 8.
Это указывает на то, что дополнительным фактором, ухудшающим результаты
слухопротезирования, является подбор СА с недостаточно высокими
техническими характеристиками.
В условиях льготного слухопротезирования, когда СА финансируются за
счет средств бюджета, необходим доказательный подход к выбору моно- или
бинаурального способа электроакустической коррекции слуха. Наиболее
эффективной аудиологической методикой при этом является речевая
аудиометрия. Для сравнения эффективности моно- и бинаурального
слухопротезирования было проведено обследование 265 пациентов от 50 до
88 лет (средний возраст 70±8 лет) с двусторонней симметричной ХСНТ, которым
https://t.me/medicina_free
206
проводилось льготное слухопротезирование: 11% среднего возраста (57±3 лет),
49% пожилого (67±4 лет), 40% старческого возраста (78±3 лет). В 59% случаев
имела место II степень тугоухости, в 32% – III степень, в 9% – IV. В зависимости
от результатов аудиологического обследования пациентам подбирали цифровые
заушные программируемые СА эконом-класса, отличающиеся по мощности,
числу каналов и программ. Каждому пациенту настраивали два одинаковых СА,
после чего выполняли речевую аудиометрию в звуковом поле. Порядок
исследования был следующим: оценивали речевую разборчивость разносложных
слов в тишине сначала в одном СА (на ведущем ухе), а затем в двух СА. После
этого аналогично проводили исследования на фоне шума. Наблюдался большой
разброс результатов речевой аудиометрии в звуковом поле. Разборчивость в
одном СА в тишине варьировала от 10% до 96%, в среднем составляя 69±17%, а
на фоне помехи – от 13 до 92% (54±20%). При использовании двух СА
разборчивость речи в тишине принимала значения от 23% до 99% (77±16%), а на
фоне помехи – от 10% до 92% (61±17%).
Анализ изменений разборчивости речи в зависимости от степени тугоухости
показал, что с увеличением порогов слуха в зоне речевых частот увеличивался и
прирост разборчивости при использовании двух СА. Так, при II степени
тугоухости прирост разборчивости в тишине в среднем составил 10,9%, а в шуме
6,5%, при III – 13,6% в тишине и 8,8% в шуме, при IV – 19,1% в тишине и 12,3%
в шуме. Было также проанализировано влияние давности тугоухости на выигрыш
от использования двух СА. С учетом того, что обследуемые пациенты впервые
обращались для слухопротезирования, у большинства из них (58%) давность
тугоухости не превышала 5 лет. Отмечено ухудшение речевой разборчивости с
увеличением давности тугоухости. Разборчивость в тишине у пациентов с
давностью тугоухости до 5 лет в одном СА составляла 77,7±1,9%, в двух СА –
86,3±1,8%; от 5 до 10 лет, соответственно, 71,0±4,0% и 85,8±1,7%; от 11 до 20 лет
– 65,3±5,7% и 78,3±3,9%. Разборчивость в шуме у пациентов с давностью
тугоухости до 5 лет в одном СА составляла 60,0±3,5%, в двух СА – 67,0±2,9%; от
5 до 10 лет, соответственно, 54,6±3,9% и 62,0±5,0%; от 11 до 20 лет – 47,9±3,5%
https://t.me/medicina_free
207
и 59,2±4,6%. Проведенное исследование показало, что средний прирост
разборчивости в двух СА (разность между показателями речевой аудиометрии в
двух и одном СА) имел место у большинства пациентов и был достоверным как
при прослушивании в тишине (
p<0,01), так и на фоне шума (p<0,05).
Это послужило основанием к бинауральному слухопротезированию 86%
пациентов. С повышением степени тугоухости выигрыш от использования двух
СА увеличивался, что, вероятно, было связано с возможностью уменьшения
вносимого усиления благодаря эффекту бинауральной суммации.
Повторное обследование спустя один год показало, что постоянными
пользователями СА стали лишь 59% пациентов, из которых 47% регулярно
использовали два СА. По результатам речевой аудиометрии в двух СА было
установлено, что показатели разборчивости речи у постоянных пользователей СА
сохранились на уровне первоначальных измерений, как в тишине, так и на фоне
шума. У пациентов, которые не использовали регулярно два СА, речевая
разборчивость оказалась достоверно (p<0,01) ниже по сравнению с результатами
первого измерения год назад: в тишине – на 17±4,2%, а в шуме – на 33±4,4%.
Тот факт, что у пациентов, не ставших постоянными пользователями СА,
ухудшились показатели разборчивости, можно объяснить развитием вторичной
слуховой депривации, снижающей афферентную импульсацию в центральные
отделы слуховой системы. Ретроспективный анализ результатов первичного
обследования пациентов, ставших постоянными пользователями двух СА,
показал, что большинство из них изначально демонстрировали высокие
показатели разборчивости в двух СА: 86±9% в тишине и 63±11% в шуме. Прирост
разборчивости в двух СА в тишине у 78% из этих пациентов превышал 10%,
составляя в среднем 18±5%. На основании полученных результатов был
предложен алгоритм выбора моно- или бинаурального способа
слухопротезирования: если при речевой аудиометрии в звуковом поле
разборчивость в тишине в двух СА как минимум на 10% больше, чем в одном СА
(на ведущем ухе), следует рекомендовать бинауральное слухопротезирование.
Если речевая разборчивость в тишине в одном СА равна разборчивости в двух
https://t.me/medicina_free
208
СА, нужно повторить исследование на фоне шума. В случае получения прироста
разборчивости на фоне шума в двух СА не менее 10% также показано
бинауральное слухопротезирование. Кроме того, необходимо учитывать образ
жизни пациента и его мотивацию к использованию двух СА.
Оценка эффективности кохлеарной имплантации проводилась путем
изучения отдаленных результатов кохлеарной имплантации во время плановой
замены речевых процессоров. В исследовании участвовали 67 пациентов разного
возраста с двусторонней ХСНТ IV степени и глухотой, имеющих опыт
использования КИ не менее 5 лет: 71% молодого возраста (25,5±7,9) – 1-я группа,
15% среднего возраста (51,4±5,4) – 2-я группа, 14% пожилого возраста (67±5,6) –
3-я группа. Аудиологическое обследование включало исследования в звуковом
поле: тональную пороговую аудиометрию и оценку разборчивости речи в тишине
и на фоне шума. Дополнительно осуществляли опрос пациентов, выясняя
субъективное отношение к результатам слухопротезирования, общую оценку
состояния их речевой функции (речевое дыхание, звукопроизношение,
интонирование, качество устной речи, речевое общение) на основе шкалы из
5 баллов, а также психологическое тестирование с применением опросников
MoCA и MMSE.
В группе 1 возраст потери слуха в 87,5% случаев относился к раннему
детству (от рождения до 7 лет), в группах 2 и 3 – к более позднему возрасту
(в 56% случаев – после 7 лет). Средний возраст операции кохлеарной
имплантации в группах сравнения также был различен. Несмотря на эти различия,
результаты тональной аудиометрии в свободном поле в речевом процессоре
показали, что средние значения порогов слышимости в речевом диапазоне частот
(500-4000 Гц) во всех группах пользователей КИ были близки. В большинстве
случаев они не превышали 40 дБ уровня звукового давления и не зависели от
смены речевого процессора. Средние показатели разборчивости речи в тишине и в
шуме до замены процессора КИ составили 35,9±2,9% и 20,7±3,1%. При этом
наблюдался большой разброс индивидуальных данных – от 0 до 80% в тишине и
от 0 до 53% в шуме. В старшей возрастной группе показатели разборчивости
https://t.me/medicina_free
209
в тишине и шуме составили 30,4±4,8% и 18,5±3,9% соответственно. При этом
после замены речевого процессора они существенно выросли, как и в остальных
возрастных группах. Достоверный прирост правильных распознаваний
разносложных слов был получен как при восприятии в тишине (
p<0,01 для 1-й и
р<0,05 для 3-й группы), так и на фоне шумовой помехи (p<0,01 для 1-й и р<0,05
для 2 и 3-й группы). Этот результат подтверждает важность плановой замены
речевых процессоров КИ, которая способствует улучшению характеристик
восприятия речи пользователями КИ, особенно пожилого возраста, часто
испытывающих затруднения с выполнением правил санитарно-технического
сопровождения. Результаты психологического тестирования и субъективной
оценки качества электродного протезирования подтвердили высокий уровень
сохранности когнитивной и речевой функций, а также удовлетворенности
пациентами всех возрастов результатами использования КИ в условиях
повседневной жизни. Относительно более низкие показатели в группе молодых
пациентов с КИ могут быть обусловлены сочетанием ранней потери слуха
(у большинства – до овладения речью) и задержки с проведением операции
имплантации: чаще операция выполнялась в подростковом периоде, когда
эффективность компенсации сенсорного дефицита и связанных с ним нарушений
речевого и когнитивного развития снижается.
Таким образом, совокупность полученных в работе данных, касающихся
отдаленных результатов КИ, свидетельствует об успешности использования
кохлеарных имплантов во всех группах, включая пожилых пациентов,
прооперированных в возрасте от 54 до 67 лет. Их результаты отражают высокий
уровень сохранности речевой и когнитивной функций, а также преобладание
положительной субъективной оценки опыта использования КИ, что может
рассматриваться как подтверждение целесообразности применения электродного
протезирования в гериатрической практике, в первую очередь, в контексте
профилактики и поддержания психического и социального здоровья пожилых
людей.
https://t.me/medicina_free
210
В рамках изучения результатов коррекции слуха у лиц старших
возрастных групп с тугоухостью и возможностей прогнозирования
результатов слухопротезирования было проведено исследование на той же
группе из 125 пациентов, которая использовалась для оценки значения
технических возможностей СА. До слухопротезирования и после оценивалась
разборчивость разносложных слов в тишине и на фоне шума в звуковом поле.
Об эффективности использования СА судили как на основании абсолютных
значений разборчивости речи, измеряемых в СА, так и по приросту этих
показателей, определяемых в СА по сравнению с исследованием без него. Кроме
того, учитывалась субъективная оценка эффективности СА самим пациентом по
данным анкетирования (использовалась анкета COSI). Отмечена корреляция
между эффективностью слухопротезирования по данным оценки разборчивости
разносложных слов в СА и разборчивостью односложных слов, измеренной до
слухопротезирования (r=0,63). Это указывает на возможность использования
метода по определению разборчивости односложных слов в качестве экспресс-
теста для прогнозирования результатов использования СА. Если данный
показатель больше или равен 60%, можно рассчитывать на более высокую
эффективность слухопротезирования. По данным анкетирования с помощью
опросника COSI, при субъективной оценке пользы от применения СА 64%
пациентов отметили хороший результат слухопротезирования. Вместе с тем, 50%
пациентов с низкими показателями речевой разборчивости в тишине (РРСт в
СА<70%) указали на недостаточную эффективность СА или отказались от
использования СА. При этом большинство из «недовольных» (83,3%) составили
лица старческого возраста. Учитывая возможную прогностическую ценность
теста по оценке разборчивости односложных слов, дополнительно были
рассмотрены данные анкетирования 16 пациентов старческого возраста,
прошедших этот тест с результатом менее 60%. Все они отметили низкий эффект
от использования СА.
Возможность использования фразового теста с вербальными заданиями
и двигательными ответами (VTMR) для оценки эффективности
слухопротезирования была изучена на 32 лицах пожилого и старческого
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана