Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
191
1 они достоверны (для I и II степени тугоухости на уровне p<0,05; для II и
III степени тугоухости на уровне p<0,01 по критерию Манна-Уитни), в группе 2 –
недостоверны.
Таблица 20 – Распределение оценок по опросникам HHIA-S и HHIE-S
в возрастных группах 1 и 2 в зависимости от состояния слуха пациентов
Группа
Состояние слуха
(степень
тугоухости)
Оценки по опроснику HHIA-S (в баллах)
диапазоны индивидуальных
оценок (% пациентов)
среднее значение
(M±m)
медиана
0-12
14-26
28-40
вся выборка
вся выборка
1-я
(<60 лет)
1 степень
94*
0
6
6,0±2,1
4
2 степень
7
63
30
21,4±1,6
22
3-4 степень
0
17
83
31,0±3,4
32
Группа
Состояние слуха
(степень
тугоухости)
Оценки по опроснику HHIE-S (в баллах)
диапазоны индивидуальных
оценок (% пациентов)
среднее значение
(M±m)
медиана
0-12
14-26
28-40
вся выборка
вся выборка
2-я
(≥60 лет)
1 степень
67
33
0
10,7±3,5
12
2 степень
23
43
33
21,9±2,0
20
3-4 степень
24
18
59
26,4±2,8
28
Примечание – * – жирным шрифтом выделены максимальные значения встречаемости оценок
из соответствующего диапазона в группе (% пациентов).
Сходная тенденция проявляется и в распределении пользователей СА. Так,
в 1-й возрастной группе их максимальное число (70%) отмечено в диапазоне
оценок «значительные затруднения» по опроснику HHIA-S. В группе 2 характер
зависимости меняется и наблюдается смещение наибольшей доли пользователей
СА в сторону умеренных оценок по опроснику HHIЕ-S, а распределение
становится более равномерным: категории ответов с минимальными, умеренными
и значительными затруднениями со слухом выбрали 25%, 42% и 33%
пользователей СА соответственно.
https://t.me/medicina_free
192
Дополнительное сравнение в подгруппах пожилого и старческого возраста
показало, что эти изменения проявляются, главным образом, у пациентов
старческого возраста, где максимум ответов по опроснику HHIE-S (44%),
несмотря на усиление тугоухости, также смещается в категорию «умеренных
затруднений».
В общем контексте состояния здоровья эти изменения могут
свидетельствовать о том, что в старческом возрасте усиливается влияние других
(не слуховых) проблем функционирования организма и жизнедеятельности. Такое
объяснение подтверждается сравнением оценок КЖ, полученных с
использованием опросника MOS SF-36 в группах 1 и 2 с учетом
выделения данных пациентов пожилого и старческого возраста. При их
корреляции (R
2
=0,92) значимые различия выявлены только для усредненных
оценок КЖ у пациентов старческого возраста относительно показателей 1-ой
группы и пациентов пожилого возраста (p<0,01 по критерию Манна-Уитни).
В распределении оценок КЖ по опроснику MOS SF-36 проявились и гендерные
различия (рисунок 37).
Результаты тестирования, как у пациентов мужчин, так и у пациентов
женщин, хорошо отражают возрастные изменения показателей физического и
психического здоровья, а также различных компонентов ролевого
функционирования. При этом в пожилом возрасте они оказываются близки к
условно равномерному снижению оценок по всем шкалам опросника независимо
от пола пациентов (линии аппроксимации на рисунке 37, А, Б). В старческом
возрасте проявляется отмеченная ранее тенденция к изменению характера
распределений оцениваемых показателей, наиболее выраженная для пациентов-
женщин (линии аппроксимации на рисунке 37, В, Г).
https://t.me/medicina_free
193
А, В – средние оценки по шкалам опросника MOS SF-36 у пациентов мужского пола в группе 1
и в подгруппах пожилого (рис. А) и старческого (рис. В) возраста из группы 2; Б, Г – средние
оценки по шкалам опросника MOS SF-36 у пациентов женского пола в группе 1 и в подгруппах
пожилого (рисунок Б) и старческого (рисунок Г) возраста из группы 2.
Линии ап1-ап6 – линейная аппроксимация полученных распределений оценок.
По горизонтали – номера шкал по опроснику MOS SF-36: 1 – физическое функционирование,
2 – ролевое функционирование, 3 – интенсивность боли, 4 – общее состояние здоровья,
5 – жизнеспособность, 6 – социальное функционирование, 7 – влияние эмоционального
состояния на ролевое функционирование, 8 – самооценка психического здоровья;
по вертикали – средние значения полученных показателей (в баллах).
Рисунок 37 – Результаты тестирования с использованием опросника MOS SF-36
в разных возрастных группах в зависимости от пола пациентов
https://t.me/medicina_free
194
Гендерные различия проявляются также в соотношении отрицательной
динамики оценок в области физического здоровья и
психоэмоционального/социального ролевого функционирования. Можно
предположить, что в падение последних (в первую очередь, показателей шкал
№ 6-8) определенный вклад вносит и ослабление слуха. Однако выраженной
взаимосвязи этих результатов с данными, полученными с использованием
опросников HHIA(Е)-S и методом тональной пороговой аудиометрии, выявлено
не было. Кроме того, наблюдалась обратная зависимость, когда с увеличением
степени тугоухости оценки КЖ повышались, которая была наиболее выражена в
группе пациентов моложе 60 лет (
r=0,9). Такой результат, по-видимому, можно
объяснить распределением пользователей СА в этой группе: их число
увеличивалось с ухудшением слуха, а при III-IV степени тугоухости достигало
100% (таблица 21).
Таблица 21 – Распределение оценок MOS SF-36 относительно условных категорий
по шкалам HHIA(E)-S и характеристик слуха в возрастных группах 1 и 2
Группы
Диапазон
оценок
по HHIE(A)-
S
Оценки
По MOS SF-36
Степень
тугоухости
(% в группе)
Использование
СА
(% в группе)
медиана
средние (M±m)
шкалы
№ 1-8
шкалы
№ 1-8
шкалы
№ 6-8
1
2
3-4
1-я
(<60 лет)
0-12
90
89±1,1
91±1,7
89
11
0
6
14-26
92
88±1,4
90±2,1
0
94
6
11
28-40
100
92±1,0
94±1,5
7
57
36
50
2-я
(≥60 лет)
0-12
90
85±1,9
84±3,4
15
54
31
23
14-26
89
80±2,1
78±4,1
6
76
18
29
28-40
87
82±1,4
81±2,7
0
50
50
20
https://t.me/medicina_free
195
7.2 Обсуждение полученных результатов
В целом полученные данные частично подтвердили результаты предыдущих
исследований, проведенных рядом зарубежных авторов [230, 312], в первую
очередь, в отношении взаимосвязи состояния слуха и оценок КЖ по опросникам
сурдологического профиля – HHIA-S и HHIE-S. В то же время наблюдаются и
отличия от результатов данных исследований. В частности, это касается
ослабления прямой зависимости субъективных оценок КЖ по анкетам HHIЕ-S от
степени нарушения слуха у пациентов пожилого и особенно старческого возраста,
проявившегося в нашей работе. Кроме того, не выявлено надежной корреляции
между наличием проблем со слухом и оценками КЖ по опроснику MOS SF-36.
Возможными причинами таких расхождений могут выступать: ухудшение
физического компонента здоровья пациентов старшего возраста, снижающее
актуальность проблем со слухом; ухудшение когнитивных процессов и
адекватности оценки пациентами своего состояния, а также влияния на него
нарушений слуха; позднее слухопротезирование и низкий процент использования
СА среди пациентов пожилого и старческого возраста; недостаточное участие
клинических психологов в адаптации используемых опросников (описание
категорий и шкал) и в их практическом применении (детали инструкции);
отсутствие опыта участия в процедурах тестирования и самооценки у большинства
наших пациентов.
В то же время, несмотря на полученные расхождения, проведение подобных
тестирований представляется важным направлением исследований в
геронтологической практике, особенно в контексте задач ранней диагностики
сурдологических проблем, профилактики тугоухости и эффективности
слухопротезирования.
Таким образом, шкала MOS SF-36 отражает изменения, связанные с
возрастом, но недостаточно информативна для пациентов с тугоухостью и их
субъективных оценок затруднений по слуху. Шкала HHIА(Е)-S демонстрирует
https://t.me/medicina_free
196
высокую корреляцию со степенью тугоухости у пациентов моложе 60 лет
(R
2
=0,98; достоверность различий на уровне p<0,05), которая снижается у
пациентов от 60 лет и старше (R
2
=0,94; различия в оценках при разной степени
тугоухости недостоверны). Значительные трудности в старшей возрастной группе
могут быть связаны с тем, что людям пожилого и, особенно, старческого возраста
сложно пользоваться СА (или они для них неэффективны) и оценивать свои
затруднения по шкалам опросника.
С учетом необходимости ранней диагностики тугоухости и своевременного
слухопротезирования шкалу HHIА(Е)-S целесообразно использовать в качестве
скринингового инструмента для выявления слуховых расстройств и направления
пациентов к сурдологу, а также для оценки эффективности проведенного
слухопротезирования в отношении изменения КЖ пациентов с нарушенным
слухом.
https://t.me/medicina_free
197
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Тугоухость распространена во всем мире и является серьезной медицинской
и социальной проблемой. В связи с увеличением продолжительности жизни доля
населения старших возрастных групп постоянно растет, что приводит к росту
распространенности возрастного снижения слуха (пресбиакузиса). В ходе данного
исследования была проведена оценка распространенности тугоухости у лиц
старших возрастных групп, проживающих в социальных домах Санкт-
Петербурга, и по данным обращаемости в Городской сурдологический центр
Санкт-Петербурга. В 9 социальных домах были обследованы 229 человек в
возрасте от 49 до 98 лет: 76 человек моложе 75 лет, 102 человека от 75 до 84 лет и
51 человек от 85 лет и старше. Установлено, что распространенность тугоухости
среди лиц, проживающих в социальных домах, достигает 81,7%, причем в 45,4%
случаев выявляются нарушения слуха, требующие электроакустической
коррекции. По мере увеличения возраста растет процент лиц с нарушениями
слуха (p<0,001) и выраженность тугоухости. У мужчин распространенность
нарушений слуха выше, слух снижается раньше и в большей степени, чем у
женщин, что может быть связано с их вредными привычками, эндокринными
особенностями, сопутствующими заболеваниями. Так, наиболее часто у мужчин
была диагностирована II степень тугоухости (41,4%), у женщин I степень (34,5%).
Отмечены недостатки социальной реабилитации лиц с тугоухостью.
Из нуждавшихся в слухопротезировании лишь 39,6% пользовались СА, т.е. были
социально адаптированы. Низкая обеспеченность СА свидетельствует о
недостаточности охвата пожилого населения сурдологической помощью.
Анализ распространенности тугоухости у лиц разных возрастных групп
по данным обращаемости в Городской сурдологический центр для взрослых
был проведен на основании изучения 307 амбулаторных карт пациентов,
обратившихся за сурдологической помощью в 2013 году, отобранных методом
случайной выборки, из которых 65% карт принадлежало женщинам, 35% –
https://t.me/medicina_free
198
мужчинам. Основной контингент обращающихся составляли люди пожилого и
старческого возраста (80%).В результате сравнения полученных сведений с
аналогичными данными за 2003 г. [34] было установлено, что за 10 лет не
изменилась структура полового состава обращений в сурдологический центр и
практически не изменилась возрастная структура обращений. Основной
контингент пациентов сурдологического центра представлен людьми пожилого и
старческого возраста (81,8%). В 2013 г. по сравнению с 2003 г. изменилась
структура первичных, повторных обращений в сторону увеличения числа
последних, что может свидетельствовать о росте востребованности
сурдологической помощи. Снижение слуха в 2013 году было выявлено у
284 человек (92,5%); у 84% пациентов оно было двусторонним, у 8,5% –
односторонним. Достаточно часто пациенты отмечали шум в ушах (60,2%).
И в 2003, и в 2013 г. наибольший удельный вес составили пациенты со
II степенью тугоухости (2003 г. – 37,4%, 2013 г. – 37,8%), а реже всего имела
место тугоухость IV степени и глухота (2003 г. – 5,6%, 2013 г. – 6,6%). Чаще всего
пациенты обращались к сурдологу при давности тугоухости не более 5 лет
(47,2%). Эта закономерность отмечалась во всех возрастных группах, за
исключением пациентов старше 90 лет, у которых давность тугоухости чаще
превышала 10 лет (66,6%). Аудиологическое обследование наиболее часто
выявляло ХСНТ (82%). У 67,8% пациентов (2013) имел место социально
неадекватный слух (тугоухость II степени и выше). 57,3% пациентам были
рекомендованы слухопротезирование и занятия с учителями-дефектологами.
С высокой степенью достоверности отмечалось увеличение частоты
рекомендаций использования СА по мере увеличения возраста. При сравнении с
данными, опубликованными в 2003 году, видно, что эта тенденция сохраняется на
протяжении 10 лет. Среди обратившихся 19,9% пользуются СА, этот показатель
чуть выше, чем в 2003 году.
Для изучения аудиологических коррелятов возрастных проявлений
слуховых расстройств в 2018 году были обследованы 300 первичных пациентов
(случайная выборка), обратившихся в течение месяца к сурдологу-
https://t.me/medicina_free
199
оториноларингологу с разными жалобами (66% женщин и 34% мужчин):
40 человек молодого возраста, 62 – среднего, 100 – пожилого, 98 – старческого
возраста, включая долгожителей (75 и старше). Основной контингент составили
лица пожилого и старческого возраста (66%).
Жалобы на снижение слуха отмечены у 93% из 300 пациентов, 89% из них
жаловались на двустороннее снижение слуха. Кроме того, 61% из группы
обследования сообщили о субъективном ушном шуме; 30% пациентов
предъявляли жалобы на головокружения. При этом у пациентов с проявлениями
ушного шума в 71% случаев наблюдались жалобы и на головокружение.
Необходимо также отметить, что проблемы с шумом в ушах и/или с
головокружением были ведущими у тех 7% пациентов, которые не жаловались на
снижение слуха. С точки зрения возрастной динамики можно отметить
тенденцию к нарастанию жалоб на снижение слуха и головокружение с
увеличением возраста.
Сведения, полученные на основании жалоб, были сопоставлены с
результатами аудиологического обследования. По данным тональной пороговой
аудиометрии тугоухость была выявлена у 263 (88%) пациентов: у 72% –
сенсоневральная, у 28% – кондуктивная и смешанная. Односторонняя тугоухость
имела место у 12% пациентов, двусторонняя – у 76% человек. 129 пациентам
(43%) было показано слухопротезирование, из них 37% уже являлись
пользователями СА: у 71% таких пациентов было выполнено монауральное
слухопротезирование, у 29% слухопротезирование было бинауральным. Среди
пользователей СА 25% составили пациенты молодого и среднего возраста, 29% –
пожилого и 46% – старческого возраста. По результатам речевой аудиометрии с
предъявлением односложных слов в тишине и на фоне шума у пациентов с
нормальными порогами слуха в 43% случаев выявлено ухудшение разборчивости
речи в шуме. Эти результаты объясняют, почему тугоухость была обнаружена в
88% случаев, хотя 93% пациентов жаловались на снижение слуха. Нарушение
разборчивости речи может быть одной из причин жалоб на плохой слух при
отсутствии формальных признаков тугоухости. В ряде случаев жалобы
https://t.me/medicina_free
200
на снижение слуха при нормальных показателях тональной пороговой
аудиометрии были обусловлены выраженным шумом в ушах (голове). Другой
причиной расхождения между наличием жалоб и показателями тональной
пороговой аудиометрии могут быть особенности профиля аудиограммы
(поражение низких и/или высоких частот при сохранных порогах в речевой зоне,
на основании которых вычисляется степень тугоухости).
Речевая аудиометрия была также выполнена 27 пациентам, пользующимся
СА и предъявляющим жалобы на ухудшение восприятия речи: оценивали
разборчивость разносложных слов в тишине и на фоне шума в звуковом поле в
СА. Было установлено, что показатели разборчивости речи при использовании СА
снижались с возрастом как при восприятии в тишине, так и на фоне шума.
Разборчивость в тишине у пациентов молодого и среднего возраста составила
67±9%, пожилого возраста – 65±16%, старческого – 55±12%; на фоне шума
разборчивость в этих группах, соответственно, равнялась: 56±10%, 53±14% и
41±11%. По результатам дополнительного обследования у ряда пациентов были
обнаружены признаки центральных слуховых расстройств. Доля таких пациентов
в группе пользователей СА также увеличивалась с возрастом от 13% у пациентов
молодого и среднего возраста до 38% у лиц старческого возраста. Для повышения
эффективности использования СА в таких случаях было рекомендовано как
медикаментозное лечение, так и слуховые тренировки, направленные на
профилактику дальнейшего ухудшения процессов слухового восприятия и памяти.
C целью изучения особенностей слухового восприятия тональных и
речевых стимулов лицами старших возрастных групп с тугоухостью
было обследовано 145 пациентов, нуждавшихся в слухопротезировании
(с II-IV степенью тугоухости на лучше слышащее ухо). В комплекс
аудиологических исследований входили тесты по оценке состояния центральных
отделов слухового анализатора: тест обнаружения паузы в модификации R. Keith,
определение дифференциального порога по частоте и величины бинаурального
освобождения от маскировки, определение разборчивости односложных и
разносложных слов, дихотический числовой тест. Особенные затруднения
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана