Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
условиях различных помех, целесообразно также проведение речевой аудиометрии
не только в тишине, но и на фоне стандартизированного шума [15]. Существуют и
другие модификации речевой аудиометрии преобразованной речью. Например,
педиатрический тест речевой разборчивости, тест идентификации
синтезированных предложений с ипсилатеральной маскировкой конкурирующими
высказываниями [107], адаптивный слуховой тест распознавания речи [321].
В Германии был разработан Ольденбургский фразовый тест [233, 232]. Речевой
материал в нем представлен синтаксически непредсказуемыми предложениями,
состоящими из 5
слов (имя собственное, глагол, числительное, прилагательное,
существительное). В настоящее время этот тест проводится в тишине и на фоне
шума и получил широкое применение за рубежом и в России для оценки
эффективности слуховой реабилитации.
1.3 Качество жизни пациентов с тугоухостью и методы его оценки
В связи с ростом числа пациентов сурдологического профиля остро встает
вопрос о качестве жизни (КЖ) данной категории граждан. Согласно определению
ВОЗ качество жизни – это восприятие индивидами их положения в жизни в
контексте культуры и системы ценностей, в которых они живут, в соответствии с
целями, ожиданиями, нормами и заботами. КЖ определяется физическими,
социальными и эмоциональными факторами жизни человека, имеющими для него
большое значение и влияющими на него самого. КЖ – это степень комфортности
человека как внутри себя, так и в рамках своего общества. Это оптимальное
сочетание параметров здоровья, досуга, занятости, образования,
профессионального и социального роста, защищенности прав и свобод,
безопасности, чистоты окружающей среды [78].
Исследовательская группа ВОЗ предложила рассматривать вопросы
эффективности и качества медицинской помощи с учетом трех основных
https://t.me/medicina_free
42
критериев: адекватности, экономичности, научно-технического уровня. При этом
под адекватностью медицинской помощи понимают необходимость достижения
приемлемого для больного «качества жизни». В настоящее время исследование
КЖ проводится практически во всех областях медицины, в том числе и в
оториноларингологии, и сурдологии [41, 88]. Основным инструментом
исследования КЖ являются опросники, которые делятся на два вида: 1) общие,
например, Medical Outcomes Study (MOS SF-36); Quality of Well-Being Index
(QWB), Peds QL TM 4,0; Generic Care Scales (Peds QL); 2) специальные, например,
Audiological Disabilities Preference Index (ADPI); Glasgow Hearing And Benefit
Profile (GHABP); Ear Infection Survey (EIS); Nijmegen Cochlear Implant
Questionnaire (NCIQ); Tinnitus Handicap Support Scales (THSS).
Общие опросники могут использоваться для оценки КЖ как здоровых, так и
больных людей, независимо от вида заболевания. Специальные опросники
исследуют КЖ с точки зрения проблем сурдологического и аудиологического
профиля. К сожалению, не все опросники прошли культурную и языковую
адаптацию в России. Адаптированными для РФ опросниками в настоящее время
являются MOS SF-36; Опросник качества жизни Всемирной Организации
Здравоохранения (ВОЗКЖ-100); Hearing Handicap Inventory for the Elderly (HHIE);
Hearing Handicap Inventory for Adults (HHIA); Hearing Handicap Inventory for the
Elderly Screening Version (HHIE-S); Hearing Handicap Inventory for Adults Screening
Version (HHIA-S) [124].
Некоторые авторы кроме общих и специальных опросников выделяют еще
и частные опросники. Они оценивают не состояние здоровья в целом, а
отдельные составляющие КЖ – настроение, уровень депрессии, болевого
синдрома, например опросник «The Hamilton Depression Rating Scale in normal and
depressives» [8]. В зарубежную сурдологическую практику все шире внедряют
опросники, позволяющие одновременно характеризовать качество речевого и
пространственного слуха пациента. Наибольшее признание и распространение
получили два опросника: The Speech, Spatial and Qualities of Hearing Scale и Spatial
Hearing Questionnaire [140, 318].
https://t.me/medicina_free
43
На территории РФ в последние годы были проведены работы, направленные
на выявление взаимосвязи уровня КЖ с тугоухостью. Исследование, посвященное
профессиональной заболеваемости сенсоневральной тугоухостью от воздействия
шумового фактора и ее связи с уровнем КЖ шахтеров, было проведено
в Кузбассе. Анализ проводился по лицевым учетным материалам Центра
профпатологии Государственного автономного учреждения здравоохранения
Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров»
г. Ленинск-Кузнецкий за период с 2009 года по 2014 год с использованием
опросников MOS SF-36 и ВОЗКЖ-100. В результате исследования было
установлено, что как у пациентов с сенсоневральной тугоухостью, так и у лиц
контрольной группы, КЖ было снижено, главным образом, за счет показателей
психического компонента, и в гораздо меньшей степени – за счет физического и
социального компонентов. У группы пациентов с сенсоневральной тугоухостью
КЖ страдало в большей степени по сравнению с контрольной группой [41].
Сегодня при оценке эффективности лечения особенно важно опираться не
только на объективные данные, но и на субъективную оценку больным своего
состояния, изучать КЖ, связанное со здоровьем. В соответствии с новой
парадигмой клинической медицины КЖ пациента является либо главной, либо
дополнительной целью лечения. Приказ Министерства здравоохранения РФ и
Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.1996
№ 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи
населению РФ» обязывает врачей изучать мнение пациентов о состоянии своего
здоровья и определении качества жизни после различных методов лечения в
качестве показателя эффективности медицинской помощи. В этой связи оценку
изменения КЖ пациентов можно использовать для определения эффективности
реабилитации пациентов с нарушением слуха, в том числе с помощью методов
медицинской реабилитации, кохлеарной имплантации, слухопротезирования и
других.
Снижение слуха имеет существенное негативное воздействие на жизнь
тугоухих пациентов и их родственников [48, 75, 221, 215]. Исследование,
https://t.me/medicina_free
44
проведенное Американской академией аудиологии, доказало, что использование
слуховых аппаратов при тугоухости оказывает положительную динамику на КЖ
пациентов [130]. К таким же результатам пришли авторы международных
исследований EuroTrak 2015 (ЕТ 2015) и MarkeTrak 9 (МТ9) посвященных потере
слуха, слуховым аппаратам и их положительному влиянию на жизнь. Авторы
исследований – специалисты Европейской ассоциации производителей слуховых
аппаратов, Института Anovum (Цюрих, Швейцария) и организации EHIMA
(Брюссель, Бельгия). Было установлено, что в среднем 8 из 10 пользователей
слуховыми аппаратами чувствуют, что аппараты оказывают положительное
влияние на их КЖ, при этом наивысшее положительное влияние аппаратов
отмечают жители Швейцарии. Примерно половина всех пользователей СА
указывает на улучшение социальных коммуникаций, а также семейных и
трудовых отношений благодаря регулярному ношению аппаратов. Жители
Италии сообщили о положительном влиянии СА на их отношения дома и на
работе. Было отмечено, что слабослышащие, которые носят СА, забывают гораздо
меньше информации, чем люди с сильной потерей слуха, которые не пользуются
аппаратами. Примерно половина пользователей СА отметили ощущение большей
безопасности при использовании аппарата. Кроме этого, они стали более
самостоятельными и независимыми [213].
В последнее время взаимосвязь когнитивного статуса и успешности
применения СА стала одной из обсуждаемых в специальной литературе тем.
Интерес к этому вопросу возник в связи с серией публикаций из Университета
Джонса Хопкинса, посвященных демографическим исследованиям связи
познавательных способностей со слухом [94, 218, 219, 231, 281, 309]. Pиск
развития когнитивных нарушений (по данным исследования невербальной памяти
и исполнительных способностей) у пожилых людей с тугоухостью выше на 24%
[249]. Это может быть обусловлено несколькими факторами, включая гипотезу
«общей причины» (вовлеченность одних и тех же проводящих путей в разные
процессы), необходимостью подключения дополнительных ресурсов мозга и
изолированностью от общества по причине тугоухости [24-26, 104].
https://t.me/medicina_free
45
Известно, что даже в отсутствие тугоухости пожилым людям для
адекватного восприятия речи необходимо более высокое отношение сигнал-шум
(на 3-5 дБ), чем молодым [302], и что показатели восприятия речи у пожилых
нормально слышащих людей примерно такие же, как у молодых людей с
тугоухостью [332]. Установлено, что основным прогностическим фактором
успешности слухопротезирования являются когнитивные способности, а не
аудиограмма [228, 236]. Развивающийся с возрастом перцептивный дефицит
включает в себя замедление скорости обработки информации, уменьшение
рабочей памяти, дисбаланс между обработкой и хранением информации, а также
дефицит внимания, в том числе, контроль за исполнительными функциями. Более
того, пожилые люди с плохой рабочей памятью более восприимчивы к
искажениям, связанным с обработкой звука СА. Это означает, что когнитивные
способности должны учитываться при подборе и настройке слуховых аппаратов
[135, 284, 293, 307, 308, 336].
По мнению R.W. Sweetow (2015), V.Y. Lin et al. (2017), было бы полезно
включить скрининговое тестирование когнитивных способностей в стандартную
оценку слуховых и коммуникационных потребностей пациента [183, 214, 303].
R.W. Sweetow предлагает это делать с помощью когнитивного скринингового
теста 6‐CIT, который обладает всеми преимуществами быстрого, простого и
«незаметного» метода обследования, встроенного в процедуру проверки
разборчивости речи. При такой тактике пациент будет считать, что задаваемые
вопросы являются частью проверки слуха. Громкость задаваемых вопросов
должна соответствовать максимальной разборчивости речи [303].
Приводя к нарушению коммуникации, потеря слуха способствует
одиночеству, изоляции, зависимости и разочарованию [196, 212, 313]. У лиц
пожилого возраста с когнитивными нарушениями или деменцией
дополнительные трудности в общении, связанные с потерей слуха, могут
усугубить когнитивную дисфункцию, а также способствовать развитию паранойя.
В этой связи компенсация потери слуха посредством СА, вспомогательных
устройств для прослушивания и кохлеарных имплантатов является важным
https://t.me/medicina_free
46
фактором улучшения КЖ пожилых людей [164, 207, 257, 283]. Не менее важным
фактором улучшения КЖ является правильная организация общения с плохо
слышащим человеком со стороны собеседников, в первую очередь, членов семьи.
При разговоре с человеком, имеющим дефект слуха, необходимо, чтобы
собеседник мог легко видеть движения лица и губ, стараться говорить в нижнем
регистре короткими простыми предложениями, устраняя посторонние фоновые
звуки, когда это возможно. Чтение с губ является важной компенсационной
стратегией, улучшающей понимание речи [286].
Процесс развития и сохранения функциональных возможностей,
обеспечивающих благополучие в старческом возрасте включает факторы
окружающей среды и сети поддержки. Для этого пожилому человеку необходимо
как можно дольше сохранять способность заниматься важными, с его точки
зрения, делами и оставаться на связи с окружением, сохранять высокий уровень
функционирования в различных областях. Благополучие – неотъемлемый
компонент значительного увеличения продолжительности жизни, включает
возможность участия в общественной жизни, сохранение самостоятельности,
отсутствие функциональных и когнитивных расстройств. Для этого необходимо
разрабатывать и предоставлять продукты, услуги и бизнесмодели, которые будут
способствовать благополучию и поддержке людей по мере их старения и
помогать пожилым оставаться активными, продуктивными, независимыми и
социально интегрированными как можно дольше, помогать повышению
благополучия в соответствии с тем, что имеет для них наибольшее значение.
Важным в этом является сохранение социальных связей. Социальные связи, по
крайней мере, так же полезны для здоровья, как отсутствие никотиновой
зависимости, правильное питание и регулярная физическая нагрузка. По мнению
N. Kristof, опубликованному в New-York Times в ноябре 2019 г. в статье «Давайте
объявим войну одиночеству» объективное и количественное отражение
уменьшения размеров социальной сети и ограниченности социальных контактов
называется социальной изоляцией. Одиночество (субъективная изоляция) –
восприятие людьми собственного опыта изолированности (или ее отсутствия).
https://t.me/medicina_free
47
Оно включает 2 аспекта: субъективное расхождение между фактическим и
предпочтительным уровнем социальных контактов и качество существующих
отношений ниже желаемого. Высокая степень одиночества связана с более
высоким уровнем социальной тревожности и социальным стрессом, а также с
меньшим социальным взаимодействием и более низким КЖ. Социальные связи –
фундаментальная человеческая потребность. Социальная изоляция приводит к
повышенному уровню высвобождения гормона стресса, увеличению риска
значительных негативных последствий для здоровья, повышению заболеваемости,
расходов на здравоохранение и смертности. Сокращение социальных связей
приводит к увеличению вероятности ранней смертности на 50%.
По мнению Griffiths, проводившего исследование в Великобритании
социально изолированные люди: в 1,8 раза чаще обращаются к врачу общей
практики, в 1,6 раза чаще обращаются в отделение скорой и неотложной помощи,
в 1,3 раза чаще нуждаются в экстренной помощи, в 3,5 раза чаще становятся
постояльцами финансируемых местными властями домов престарелых или
обращаются за постоянной помощью на дому. Также у социально изолированных
людей: в 3,4 раза чаще развивается депрессия, в 1,9 раза вероятнее развитие
деменции в ближайшие 15 лет, в 2-3 раза вероятнее снижение физической
активности, приводящее к повышению риска развития диабета на 7%, инсульта –
на 8%, ишемической болезни сердца – на 14% [211].
Некомпенсированная тугоухость отрицательно сказывается на общении и
может привести к социальной изоляции и утрате самостоятельности. По данным
Weinstein и соавт. состояние слуха коррелирует с социальной изоляцией и
одиночеством; корреляция с одиночеством сильнее, чем с изоляцией. Более
высокая степень тугоухости связана с большей степенью одиночества. Каждые
10 дБ повышения среднего порога слышимости приводят к повышению
показателя шкалы одиночества UCLA на 1,43 балла. Тяжелая тугоухость связана с
повышением показателя шкалы одиночества UCLA на 13,6 балла по сравнению
с группой нормально слышащих лиц. Показатели КЖ по опроснику HHIE,
затруднения общения определенные по количественным показателям шкалы
https://t.me/medicina_free
48
Денвера, показатели эмоционального благополучия и душевного здоровья,
определенные по опроснику SF-36, сильно коррелировали с показателями шкалы
одиночества. Weinstein et al. (2016) [326] в своем исследовании показали, что в
результате начала использования СА значение показателей шкалы одиночества
DeJong Gierveld по социальной изоляции уменьшалось с 1,3 до 1,1 баллов, а
эмоциональное одиночество с 1,2 до 0,8.
Обмен информацией с другими людьми, являющийся важным аспектом
повседневной жизни, обычно серьезно нарушен у людей с потерей слуха. Эти
трудности с коммуникацией могут привести к ощутимому снижению КЖ.
Поскольку продолжительность жизни увеличивается, а пожилые люди живут
дольше, все большее число людей будет вынуждено переносить потерю слуха в
старости [312]. Понимание влияния потери слуха на КЖ имеет большое значение,
способствуя организации своевременной социальной реабилитации и активному
долголетию граждан старших возрастных групп.
1.4 Коррекция нарушений слуха улиц старших возрастных групп
Коррекция слуха (от латинского слова «correctus» – выправленный) –
исправление, совершенствование сниженной слуховой функции. Компенсация
(от латинского слова «compensatio» – возмещение) слуховой функции – это
возмещение пострадавшей функции слуха. Слуховая реабилитация – это
комплекс медицинских, педагогических, психологических и иных видов
мероприятий, направленных на максимально возможное восстановление или
компенсацию нарушенной или полностью утраченной слуховой функции. Все эти
понятия используются в научной и медицинской литературе в контексте оказания
медицинской и социальной помощи людям с нарушениями слуха. Часто эти
понятия являются синонимами и могут быть взаимо заменяемыми.
https://t.me/medicina_free
49
1.4.1 Коррекция нарушений слуха
посредством использования слуховых аппаратов
В большинстве случаев единственной возможностью компенсировать
снижение слуха у лиц старших возрастных групп является слухопротезирование.
Раннее выявление нарушений слуха и процедуры адекватной коррекции с
применением технических средств вносят значительный вклад в сохранение
работоспособности и социального здоровья пациентов с ослабленным слухом
[14, 17, 76, 80, 109, 128, 165-167]. С
техническим прогрессом СА становятся все
более сложными устройствами, удовлетворяющими потребности пациентов,
однако часто аппарат не оправдывает возложенных на него ожиданий. Есть
данные, что лишь от 6% до 40% пациентов с тугоухостью используют СА
[173, 251]. Число пациентов, полностью удовлетворенных результатами
слухопротезирования, составляет около 20%, а у пожилых лиц этот процент еще
ниже, что связано с целым рядом особенностей, характерных для людей
преклонного возраста. Такими особенностями могут быть не только
специфические изменения слухового восприятия, но и нарушения памяти,
снижение способности усваивать новый материал, ухудшение умственной
работоспособности, расстройства зрения, тонкой моторики рук, наличие других
сопутствующих заболеваний [180]. В то же время известно, что отказ от
использования СА лицами с тугоухостью резко нарушает возможности
полноценного общения, приводит к разрыву социальных связей, усугубляет
когнитивные расстройства, снижает безопасность жизнедеятельности и в итоге
влечет за собой существенное ухудшение качества жизни [48, 75, 242]. В качестве
основного фактора, ухудшающего эффективность использования СА у лиц
старших возрастных групп, выступает наличие и выраженность центральных
слуховых расстройств [174, 212, 287]. При изменениях ретрокохлеарных структур,
часто сопутствующих пресбиакузису, нарушается способность человека к
выделению и различению временных и спектральных характеристик
https://t.me/medicina_free
50
акустических сигналов, особенно при восприятии речи в условиях фоновой
помехи, что приводит к нарушению разборчивости речи, особенно в сложных
акустических ситуациях [174]. Выявление центральных слуховых расстройств на
этапе обследования перед подбором СА позволяет своевременно назначить
лечение, а также предупредить пациента и его родственников о возможных
проблемах при использовании СА, избежать избыточных ожиданий от
слухопротезирования, спланировать реабилитацию после настройки СА.
Известно, что современные СА решают проблемы потери периферической
слуховой чувствительности, однако проблемы, связанные с нарушением
разборчивости речи зачастую остаются. Кроме того, СА, обеспечивая
достаточную интенсивность речевого сигнала, не всегда улучшают соотношение
сигнал/шум [157], что мешает достижению хорошей разборчивости. Современные
технологии, в частности, наличие систем шумоподавления и выделения речи из
шума, использование направленных микрофонов, наличие в одном СА
нескольких программ прослушивания и прочие, позволяют улучшить
разборчивость речи в СА [117, 259]. Количество каналов и настроечных полос
в СА также влияет на качество восприятия звуковых сигналов. Фактором,
ухудшающим результаты слухопротезирования, является подбор СА с
недостаточно высокими техническими характеристиками.
Существует большое количество формул для расчета параметров
амплитудно-частотных характеристик усиления при настройке СА (Keller, Libby,
NAL, Berger, POGO и др.), предлагающих свои значения усиления и вариации
частотного диапазона в зависимости от порогов слышимости, особенностей
аудиометрического рельефа, порогов комфорта и дискомфорта. Однако ни одну
из этих процедур настройки СА нельзя назвать в полной мере оптимальной.
В литературе можно найти рекомендации при средних порогах слуха на речевых
частотах меньше 65 дБ использовать формулу NAL-R, а больше 65 дБ – POGO
II/BERGER [4]. При сенсоневральной тугоухости применяются формулы
настройки с нелинейным усилением, из которых для взрослых наиболее часто
используются разные варианты формулы NAL, а для детей – формула DSL.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана