Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
5. Оценить результаты коррекции нарушений слуха у лиц старших возрастных
групп с помощью слуховых аппаратов. Разработать алгоритм выбора моно-
или бинаурального способа слухопротезирования.
6. Оценить эффективность использования кохлеарных имплантов взрослыми
пациентами разного возраста.
7. Исследовать возможности речевых тестов с вербальной и невербальной
обратной связью для оценки эффективности коррекции нарушений слуха у
лиц старших возрастных групп с учетом состояния когнитивного статуса.
8. Проанализировать возможности анкетирования для оценки эффективности
коррекции нарушений слуха с помощью слуховых аппаратов на примере
опросников: «Глазговский профиль эффективности слухового аппарата»
(Glasgow Hearing Aid Benefit Profile, GHABP), «Опросник для пожилых людей
с нарушениями слуха» (Hearing handicap inventory for elderly, HHIE).
9. Разработать алгоритм оценки эффективности слухопротезирования с
использованием методов речевой аудиометрии и анкетирования.
10. Провести оценку качества жизни на разных этапах реабилитации пациентов
старших возрастных групп с тугоухостью.
Научная новизна исследования
Впервые проведена оценка распространенности тугоухости у лиц старших
возрастных групп по результатам обследования в социальных домах Санкт-
Петербурга и по данным обращаемости в Городской сурдологический центр для
взрослых. На значительном контингенте лиц проанализированы аудиологические
корреляты возрастных проявлений слуховых расстройств. Выявлено, что
несоответствие между выраженностью жалоб и степенью тугоухости,
определенной на основании измерения тональных порогов слуха, может быть
одним из ранних признаков центральных слуховых расстройств, диагностика
которых требует углубленного аудиологического обследования с использованием
специального комплекса речевых и неречевых тестов.
Доказано, что оценку разборчивости односложных слов в условиях
прослушивания через наушники на комфортном уровне громкости можно
https://t.me/medicina_free
12
использовать в качестве экспресс-теста для прогнозирования эффективности
слухопротезирования. Сопоставление результатов анализа особенностей слухового
восприятия у лиц гериатрического профиля с результатами слухопротезтрования
позволило установить диапазон значений теста, при котором можно ожидать
высокую эффективность использования слуховых аппаратов.
В рамках исследования разработана база данных «Речевой материал для
оценки восприятия русской речи у взрослых и детей (Русский речевой материал)»
(свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2019621014 от
17.06.2019 г.) и проведена ее апробация на взрослом контингенте лиц.
На большой группе пациентов с возрастной тугоухостью проанализированы
результаты коррекции нарушений слуха заушными СА. Доказано влияние
технических характеристик СА и индивидуальных особенностей слуховой
функции на результаты реабилитации. Разработан алгоритм выбора моно- или
бинаурального способа слухопротезирования, целесообразность применения
которого подтверждена лонгитюдным исследованием.
Проанализированы отдаленные результаты кохлеарной имплантации у лиц
старших возрастных групп. Доказано, что в гериатрической практике
целесообразно применение кохлеарной имплантации при тугоухости IV степени и
глухоте, как для компенсации слухового дефицита, так и для поддержания
психического и социального статуса пожилых людей, повышения качества их
жизни. Подтверждена важность контроля за выполнением регламента плановой
замены речевого процессора кохлерного импланта у пациентов старших
возрастных групп.
Впервые предложен алгоритм использования фразового теста с
вербальными заданиями и двигательными ответами (Verbal Tasks and Motor
Responses, VTMR) для оценки эффективности слухопротезирования у пациентов
старше 75 лет и лиц с когнитивными расстройствами. Разработан алгоритм
оценки эффективности коррекции нарушений слуха, включающий методики
речевого тестирования и анкетирования.
https://t.me/medicina_free
13
Теоретическая и практическая значимость исследования
Теоретическая значимость работы состоит в том, что полученные автором
результаты существенно расширяют имеющиеся представления о специфической
роли отдельных механизмов слуховых расстройств и их сочетаний, а также
проявлений сопутствующих когнитивных дисфункций у лиц старших возрастных
групп в комплексной оценке состояния их слухоречевой функции, ее коррекции и
изменении качества жизни.
Сведения о возрастном составе пациентов, обращающихся за
сурдологической помощью, распределение их по степени нарушения слуховой
функции имеют большое практическое значение при оценке потребности в
диагностических и коррекционных мероприятиях для улучшения качества работы
сурдологической службы и решения задач активного долголетия населения России.
Разработанная база данных «Русский речевой материал», учитывающая
лингвистические особенности современного русского языка и
сбалансированность речевого материала по фонетическому (звуковому) составу,
расширяет возможности использования методов речевой аудиометрии для ранней
диагностики центральных слуховых расстройств, прогнозирования и оценки
эффективности слухопротезирования в отечественной сурдологии и для
русскоязычного контингента пациентов в других регионах мира.
Использование в учреждениях сурдологического профиля алгоритмов
выбора моно- или бинаурального способа слухопротезирования и оценки
эффективности коррекции нарушений слуха позволяет обоснованно подходить к
назначению одного или двух слуховых аппаратов и документально подтверждать
эффективность выбранного вида слухопротезирования на основании показателей
разборчивости речи и определения социального и эмоционального статуса
пациента методами анкетирования.
Методология и методы исследования
Работа выполнена в дизайне проспективного продольного исследования.
Использовались клинические, аудиологические, вербально-коммуникативные,
психологические и статистические методы исследования.
https://t.me/medicina_free
14
Основные положения, выносимые на защиту
1. Особенностью слухового восприятия у большинства лиц гериатрического
профиля, помимо периферической тугоухости, является наличие центральных
слуховых расстройств разной степени выраженности, что влияет
на результаты слухопротезирования и должно учитываться при составлении
программы индивидуальных коррекционных мероприятий на основе
комплексного анализа жалоб пациента, данных аудиологического
обследования и профильного анкетирования
2. Включение в комплекс аудиологического обследования дополнительных
методов речевого и неречевого тестирования позволяет оценить степень
вовлеченности центральных отделов слуховой системы в патологический
процесс, прогнозировать результат коррекции нарушений слуха, определять
показания к моно- и бинауральному слухопротезированию.
3. В процессе динамического наблюдения за эффективностью
слухопротезирования целесообразно использование разработанного алгоритма,
включающего разные виды речевой аудиометрии в звуковом поле с учетом
когнитивного статуса пациента, а также анкетирование. Разборчивость речи в
слуховом аппарате менее 70%, и неудовлетворенность пациента результатами
слухопротезирования требуют дополнительного анкетирования с
последующей коррекцией амплитудно-частотных характеристик слухового
аппарата.
Внедрение результатов в практику
Основные результаты диссертационного исследования Головановой Ларисы
Евгеньевны внедрены в учебный процесс кафедры гериатрии, пропедевтики и
управления в сестринской деятельности ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Минздрава России, в научно-исследовательский процесс лаборатории слуха
и речи НИЦ ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова и лаборатории
сравнительной сенсорной физиологии ИЭФБ РАН им. И.М. Сеченова, в практику
https://t.me/medicina_free
15
лечебной работы Городского сурдологического центра СПб ГБУЗ «Городской
гериатрический центр».
Апробация исследования
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на I-XIV
Ежегодной научно-практической конференции с международным участием
«Нарушения слуха и современные технологии реабилитации» (Санкт-Петербург,
март 2007 – июнь 2021); V Национальном конгрессе аудиологов, IX Международном
симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха (г. Суздаль май
2013); III Петербургском Форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург,
апрель 2014); IV Петербургском Форуме оториноларингологов России (Санкт-
Петербург, апрель 2015); VI Национальном конгрессе аудиологов,
X Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии
слуха» (Суздаль, май 2015); XIX съезде оториноларингологов России (Казань,
апрель 2016); V Петербургском форуме оториноларингологов России,
IV Всероссийском конгрессе по слуховой имплантации с международным участием
(Санкт-Петербург, сентябрь 2016); VII Национальном конгрессе аудиологов и
XI Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии
слуха (г. Суздаль, сентябрь 2017); II всероссийском конгрессе Национальной
медицинской ассоциации оториноларингологов России (г. Сочи, ноябрь 2018);
VIII Национальном конгрессе аудиологов и XI Международном симпозиуме
«Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (г. Суздаль, сентябрь
2019); VIII Петербургском международном форуме оториноларингологов России
(Санкт-Петербург, апрель 2019).
Публикации по теме исследовании
По результатам исследования опубликовано 47 печатных научных работ, в
том числе 20 статей в изданиях, рекомендованных ВАК при Министерстве науки и
высшего образования РФ, из них 9 статей в журналах, входящих в базу
цитирования SCOPUS. Получено Свидетельство о государственной регистрации
базы данных «Речевой материал для оценки восприятия русской речи у взрослых и
детей (Русский речевой материал)» (свидетельство № 2019621014 от 17.06.2019).
https://t.me/medicina_free
16
Личный вклад автора в результаты исследования
Автором работы проанализированы данные отечественной и зарубежной
литературы по теме диссертации, сформированы цель, задачи исследования,
определены объем и методы исследования. Автором лично разработан дизайн
исследования, критерии включения пациентов в исследование и индивидуальные
регистрационные карты обследования пациентов. Автор самостоятельно
проводила обследование пациентов, включенных в исследование, и создала базу
данных, позволившую провести достоверный статистический анализ полученных
результатов. Текст диссертации и автореферата написаны лично автором. Доля
участия автора в клинической части исследования составляет более 80%, в
обобщении и анализе материала – более 90%.
Автор благодарит за помощь при проведении исследования всех
сотрудников Городского сурдологического центра для взрослых Санкт-
Петербурга, а также главного врача Серпова Владимира Юрьевича и сотрудников
администрации СПб ГБУЗ «Городского гериатрического центра». Автор
выражает также глубокую благодарность заведующей лаборатории слуха и речи
ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Бобошко Марии Юрьевне, заведующей
кафедрой гериатрии, пропедевтики и управления в сестринской деятельности
ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Лаптевой Екатерине Сергеевне,
заведующей лабораторией ФГБУН Института физиологии им. И.П. Павлова
Огородниковой Елене Александровне.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 281 странице компьютерного текста,
состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов
исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего
128 отечественных и 210 зарубежных источников, заключения и приложений.
Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 37 рисунками.
https://t.me/medicina_free
17
Глава 1
РАЗВИТИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ВОЗРАСТНЫХ НАРУШЕНИЯХ СЛУХА
И ИХ КОРРЕКЦИИ ПО ДАННЫМ АНАЛИЗА НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Распространенность тугоухости среди взрослого населения
Снижение слуха (тугоухость) является серьезной медицинской и
социальной проблемой. Эта патология распространена по всему земному шару и
поражает все возрастные группы населения. По данным ВОЗ, 4-7% населения
страдает нарушениями слуховой функции. Так, в 2015 г. в мире насчитывалось
360 млн человек (примерно 5% мирового населения) с инвалидизирующей
потерей слуха, из которых 328 млн – взрослые. По данным ВОЗ, опубликованным
в 2018 г., численность больных, страдающих потерей слуха, достигла 466 млн,
причем к 2030 г. прогнозируется увеличение до 630 млн, а к 2050 г. – до 900 млн
человек. В период 1990-2016 гг. численность лиц с инвалидизирующей потерей
слуха в 12 самых густонаселенных странах мира (Бангладеш, Бразилия, Китай,
Индия, Индонезия, Япония, Мексика, Нигерия, Пакистан, Филиппины, РФ, США)
возросла почти в 2 раза. В настоящее время в странах Северной Америки
численность тугоухих достигает 46 млн человек, в странах Центральной и
Восточной Европы – 34 млн, в странах Восточной Азии – 100 млн, а в странах
Африки – 49 млн [337].
Таким образом, потеря слуха становится все более распространенным
явлением. Если не обратить эту тенденцию вспять, то она приведет к
неоправданным затратам в системах здравоохранения. Будет возрастать
потребность в слуховых аппаратах, кохлеарных имплантах и других технических
средствах слухоречевой реабилитации. Кроме того, будет увеличиваться
потребность в квалифицированных специалистах, работающих в области
диагностики и реабилитации нарушений слуха. Отсутствие адекватной слуховой
реабилитации может негативно сказаться не только на отдельных людях, которые
https://t.me/medicina_free
18
все больше будут оказываться в ситуациях социальной изоляции, но и на
обществе в целом. Целый ряд стран мира, в том числе и РФ, признали, что
нынешнюю динамику необходимо остановить, прежде всего путем профилактики
и лечения заболеваний, приводящих к нарушениям слуха [337].
Среди причин увеличения числа глухих и тугоухих во многих странах мира
отмечают рост инфекционных заболеваний, особенно гриппа, применение
ототоксических лекарственных препаратов, повреждающее действие шума и
вибрации, в том числе широкое использование персональных аудиоустройств с
небезопасными уровнями звукового воздействия, а также шумовое воздействие,
связанное с профессиональной деятельностью [87, 281, 337]. Другим важным
фактором, способствующим развитию тугоухости, является увеличение
продолжительности жизни, ведущее к увеличению числа людей с возрастными
изменениями слуховой системы [10, 155]. Возрастная потеря слуха является
одним из наиболее распространенных нарушений здоровья, связанных со
старением, от которого страдают две трети людей старше 70 лет
[309]. Пресбиакузис является наиболее распространенным сенсорным
нарушением у пожилых людей и третьим наиболее распространенным
хроническим состоянием у пожилых американцев после гипертензии и артрита
[154, 248]. С учетом тенденции к увеличению продолжительности жизни и
старению населения к 2025 году количество лиц старше 60 лет составит 1,2 млрд.
человек, из которых свыше 500 млн. будут страдать различной степени
выраженности снижением слуха [319]. Возрастная потеря слуха диагностируется
в среднем у 37% пациентов 61-70 лет, у 71% пациентов старше 70 лет и в более
чем у 80% пациентов старше 85 лет [120, 187, 221, 255].
По данным ВОЗ и Министерства здравоохранения США, в 2016 г.
ухудшениями слуха страдали более 50 млн американцев, что составило около 16%
всего населения страны. Потеря слуха, особенно на высоких частотах, была
выявлена у 8,5% людей 20-29 лет и у 17% людей 30-39 лет. В Америке
тугоухостью страдают 70% лиц 70-79 лет, 92% – 80-89 лет и до 100% лиц старше
90 лет, живущих в домах престарелых. У мужчин потерю слуха диагностируют
https://t.me/medicina_free
19
в 5,5 раза чаще, чем у женщин [141, 256]. В Австралии снижением слуха страдают
около 50% лиц старше 55 лет [129]. По данным Chien et al. 2/3 людей
старше 70 лет в США страдают тугоухостью [163].
Исследование по распространенности снижения слуха у жителей Нигерии
45-93 лет выявило снижение слуха у 88,4% выборки. Среди факторов риска
снижения слуха были отмечены: отягощенный семейный анамнез – 11,6%, прием
ототоксических лекарственных препаратов – 24,6%, артериальная гипертензия –
34,8%, воздействие шума – 21,7%, сахарный диабет – 8,7%, наличие артрита –
13%, курение – 7,3%, применение алкоголя – 14,5% [296].
Термином «пресбиакузис» обозначают постепенную потерю слуха, которая
возникает у большинства людей по мере старения организма. Это сложное
заболевание с многофакторной этиологией, включающей как физиологическую
дегенерацию структур слухового анализатора, так и результат «внешних»
воздействий. Например, шум высокой интенсивности, ототоксические эффекты
фармакологических препаратов оказывают значительное влияние на сенсорные
клетки. Заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет,
сопровождающийся гипергликемией и окислительным стрессом, могут
способствовать кохлеарной микроангиопатии и слуховой невропатии [179, 225,
231, 246, 313].
По мнению ряда ученых пресбиакузис обусловлен, прежде всего,
повреждением структур внутреннего уха, в частности, потерей сенсорных
волосковых клеток в улитке (сенсорный пресбиакузис) [55, 115, 140, 192,
246, 288]. Однако с возрастом могут развиваться изменения и в других отделах
слуховой системы, в том числе в центральных отделах анализатора, в спиральном
ганглии (уменьшение числа клеток ганглия), может развиваться атрофия stria
vascularis, которая является метаболическим насосом, генерируя эндокохлеарный
потенциал, и увеличиваться жесткость базилярной мембраны улитки [148, 206,
212, 316]. В настоящее время ученые рассматривают патогенез старческой,
инволюционной тугоухости, как состояние, обусловленное расстройствами
https://t.me/medicina_free
20
на всех уровнях слухового неврального пути как единой функциональной
системы [255, 267, 273, 274, 316, 325, 328].
У пациентов с пресбиакузисом развивается прогрессирующая двусторонняя
сенсоневральная потеря слуха. Снижение слуха обычно бывает симметричным,
но, по результатам исследования
M.J. Leskowitz et al. (2016), при возрастной
тугоухости, в большей степени у лиц 95 лет и старше, могут быть и
асимметричные пороги слуха, которые не связаны с ретрокохлеарной патологией
[144]. Существует мнение, что возрастание асимметрии слуха связано с
ухудшением процессов интеграции бинауральной информации, возможно
обусловленным постепенной демиелинизацией межполушарных связей [38].
По данным тональной пороговой аудиометрии, при пресбиакузисе наиболее
часто диагностируется полого- или круто-нисходящая кривая с
преимущественным повышением порогов в области высоких частот. Эти
варианты аудиограмм составляют более 90% случаев [147, 179]. Другие типы
аудиометрических кривых (восходящий, U-образной формы, «обратной»
U-образной формы) являются редкими. Плоский тип чаще встречается у женщин,
тогда как высокочастотный круто нисходящий тип чаще встречается у мужчин
[145, 179, 197]. По данным турецких исследователей, круто-нисходящий тип
аудиометрической кривой встречается наиболее часто (48,5%), реже – полого-
нисходящий (26,9%) и плоский (24,5%). При этом статистически значимых
различий в разборчивости речи у пациентов с различными типами аудиограмм
получено не было [197].
Не все пациенты с пресбиакузисом предъявляют жалобы на снижение слуха
и своевременно обращаются к специалистам. По данным A.O. Ogunleye et al.
(2005), среди пациентов, которые приходят на прием врача-аудиолога, жалобы на
снижение слуха предъявляют около 50%, около 25% снижение слуха не отмечают,
а жалуются на субъективный ушной шум или тиннитус; сочетание жалоб на
снижение слуха и тиннитус отмечается примерно у 25% пациентов [278]. При
этом связи между уровнем повышения порогов слуха и громкостью тиннитуса
обнаружено не было. Кроме того, пожилые, страдающие пресбиакузисом,
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана