Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
171
эффективность слухопротезирования. Вместе с тем, 50% пациентов подгруппы 2
(с низкими показателями речевой разборчивости в тишине) указали
на недостаточный результат протезирования или отказ от использования СА.
При этом большинство из «недовольных» (83,3%) составили лица старческого
возраста. Учитывая возможную прогностическую ценность теста по оценке
разборчивости односложных слов, дополнительно были рассмотрены данные
анкетирования 16 пациентов старческого возраста, прошедших этот тест с
результатом менее 60%. Все они отметили низкий эффект от использования СА.
6.1.2 Использование фразового теста с вербальными заданиями
и двигательными ответами (VTMR)
для оценки эффективности слухопротезирования
Особую сложность при оценке результатов использования СА представляют
пациенты с когнитивными нарушениями, число которых увеличивается с
возрастом. В этой связи была поставлена задача изучения возможности
использования теста VTMR для оценки эффективности слухопротезирования.
Фразовый тест с вербальными заданиями и двигательными ответами – VTMR
(test with Verbal Tasks and Motor Responses) тест, в котором понимание речи,
побуждающее к выполнению простых заданий, оценивается двигательной
реакцией на фонетически сбалансированные речевые команды. Выполнение
двигательных заданий проще и меньше обусловлено знаниями пациента,
быстротой речи, когнитивными факторами по сравнению с ответами в
традиционной речевой аудиометрии. Речевой тест, использующий моторный
ответ, может в некоторых случаях облегчить оценку речевого восприятия,
особенно у людей с умственными расстройствами, у которых плохие результаты
речевых тестов отражают скорее снижение когнитивных способностей, нежели
нарушение слуховой функции.
https://t.me/medicina_free
172
Было обследовано 32 человека пожилого и старческого возраста,
разделенных на две группы. В первую группу вошли 20 человек (13 женщин
и 7 мужчин) от 60 до 83 лет (72±8 года) с двусторонней симметричной
хронической тугоухостью II-III степени, использующих СА. Вторую группу
составили 12 человек (11 женщин и 1 мужчина) от 64 до 88 лет (75±9 лет) с
нормальными порогами слуха и легкими когнитивными нарушениями по
результатам теста MMSE (25-27 баллов).
После ЛОР-осмотра и тональной пороговой аудиометрии всем пациентам
проводилось речевое тестирование в звуковом поле: традиционный речевой тест с
определением разборчивости 30 разносложных слов в тишине, и тест VTMR.
У пациентов с тугоухостью речевые тесты проводились сначала без СА, а затем –
с использованием СА.
По данным тональной пороговой аудиометрии средняя потеря слуха в
речевом диапазоне у пациентов 1-й группы составила на протезированном ухе
56±9 дБ, а у пациентов 2-й группы (с когнитивными нарушениями и нормальным
слухом) он был равен 17±3 дБ НПС.
Как показал сравнительный анализ полученных данных, все пациенты
первой группы прошли тест VTMR значительно лучше, чем тест на определение
разборчивости разносложных слов. Процент правильно выполненных заданий
теста VTMR без СА был равен 73,2±29,2, со СА – 88,6±20,5%, а разборчивость
разносложных слов составила, соответственно, 34,8±20,9 и 56,0±18,4%
(рисунок 29).
Результаты обоих вариантов речевой аудиометрии, пройденных с
использованием СА, были достоверно лучше чем без него (р<0,001), что
указывает на хороший эффект коррекции слуха посредством СА в обследованной
группе пациентов. При анализе результатов оценки эффективности
слухопротезирования на основании обоих методов речевой аудиометрии было
произведено дополнительное деление пациентов первой группы на 2 подгруппы.
В подгруппу «А» вошли 10 человек от 60 до 74 года (средний возраст 66,6±6 лет),
а в подгруппу «B» – 10 человек от 75 до 83 лет (средний возраст 78,2±3,2 лет).
https://t.me/medicina_free
173
На основании разницы между результатами речевого теста, пройденного с
использованием СА и без него, оценивали прирост разборчивости.
%
0
20
40
60
80
100
A
B
1 – результаты исследований без СА, 2 – результаты исследования в СА.
По оси ординат – % правильных ответов / выполненных заданий в речевом тесте и тесте VTMR.
Рисунок 29 – Эффективность слухопротезирования
по данным оценки разборчивости разносложных слов (А) и теста VTMR (В)
у лиц с хронической сенсоневральной тугоухостью (n=20)
Установлено, что у пациентов подгруппы «А» прирост разборчивости в СА
по результатам традиционного речевого теста был достоверно больше, чем
аналогичный прирост в тесте VTMR (р<0,001). А у пациентов подгруппы «В»
результаты были обратными: прирост разборчивости, полученный по данным
традиционного теста, был достоверно меньше, чем по данным теста VTMR
(р<0,001). Результаты традиционного теста и теста VTMR пациентов обеих
подгрупп первой группы приведены в таблице 18.
Следует отметить, что при выполнении традиционного речевого теста имел
место значительный разброс результатов, который в максимальной степени был
выражен у пациентов подгруппы «А» при оценке разборчивости слов без СА
(худший показатель составил 5%, а лучший – 90%); при исследовании в СА эти
показатели колебались от 35% до 95%. По данным теста VTMR у 9 из
10 пациентов подгруппы «А» результат был равен или больше 80% (как без СА,
https://t.me/medicina_free
174
так и в СА), что свидетельствует о меньшей чувствительности теста VTMR и
объясняет низкий показатель прироста разборчивости при использовании СА
(таблица 18).
Таблица 18 – Речевая разборчивость (M±m)
*
при оценке эффективности
слухопротезирования у пациентов первой группы по данным традиционного теста
и теста VTMR
Подгруппа /
Возраст (лет)
Разборчивость по данным
традиционного теста (%)
Разборчивость по данным
теста VTMR (%)
без СА
в СА
прирост
без СА
в СА
прирост
«А» пожилой
возраст (n=10)
66,6±6
39±25,3
64,5±15,4
25,5
84,8±22,8
91,2±21,1
6,4
«В» старческий
возраст (n=10)
78,2±3,2
30,5±15,9
47,5±17,8
17
61,6±31,3
86±20,6
24,4
Примечание –
*
– M – среднее арифметическое; m – стандартное отклонение.
Что касается пациентов подгруппы «В», то у них отмечались худшие
результаты обоих речевых тестов по сравнению с пациентами пожилого возраста
(подгруппы «А»). При этом разница между разборчивостью слов в СА и без СА
по данным традиционного теста была недостоверной (р˃0,5). А результаты теста
VTMR, напротив, продемонстрировали хороший эффект от использования СА,
что, прежде всего, связано с его простотой: пациентам старческого возраста легче
было разбирать фразы и выполнять предложенные простые инструкции, чем
повторять отдельные слова.
У 12 пациентов 2-й группы (с легкими когнитивными нарушениями и
нормальным слухом) результат традиционного теста по оценке разборчивости
слов, в среднем, составил 88±12%. Тест VTMR удалось провести только
11 пациентам, поскольку один из обследуемых страдал дальтонизмом, а
выполнение моторных заданий было связано в том числе и с определением цвета.
https://t.me/medicina_free
175
Результаты теста VTMR у всех 11 пациентов составили 100%, это подтверждает
меньшую зависимость результатов теста VTMR от интеллектуальных
способностей пациента и доказывает, что тест оценивает исключительно
слуховые способности.
Таким образом, для оценки эффективности использования СА в случаях
значительного ухудшения разборчивости речи и при снижении интеллектуальных
возможностей пациента, а также у лиц старше 74 лет целесообразно использовать
речевой тест с моторными ответами (VTMR).
6.2 Анкетирование как метод оценки эффективности
коррекции наруешинй слуха с помощью слуховых аппаратов
6.2.1 Использование опросника «Глазговский профиль эффективности
слухового аппарата» (Glasgow Hearing Aid Benefit Profile)
Анкета GHABP была апробирована в Городском сурдологическом
центре для взрослых на 164 пациентах (из них – 102 женщины, 52 мужчины) в
возрасте от 52 до 90 лет с хронической двусторонней сенсоневральной
тугоухостью II-IV степени, которым в рамках льготного слухопротезирования
подбирались цифровые заушные СА воздушного звукопроведения (с различным
числом каналов или бесканальные). Чуть меньше трети пациентов (57 человек)
использовали 6-канальный СА, на втором месте по частоте использования
(29 человек) – бесканальный СА, затем 3-канальный (25 человек) и 16-канальный
(17 человек). У оставшихся пользователей были 2-, 5- и 8 канальные СА.
Заполнение опросника GHABP проводилось сурдологом при повторном
посещении через 8-12 недель после подбора СА.
Ответы анкетируемых варьировали в очень широких пределах. Лучшие
показатели были получены для ситуации 2 (беседа с одним человеком в тишине), в
https://t.me/medicina_free
176
которой хороший и отличный результат использования СА отметили 45,1%
пациентов, а худшие – для ситуации 3 (беседа на шумной улице), в которой такие
результаты были достигнуты лишь у 23,1%.
Сильная корреляционная связь (р<0,01) обнаружена между частотой
использования СА и степенью удовлетворенности им. При анализе параметров в
зависимости от пола с использованием критерия Манна-Уитни доказано, что
женщины ощущают больше затруднений в связи со снижением слуха, но при этом
они испытывают больше затруднений при использовании СА, и, соответственно,
их удовлетворенность СА ниже, чем у мужчин.
По данным анализа ответов пациентов получен следующий
среднестатистический профиль ответов (рисунок 30):
Вопрос 1 – затруднения, испытываемые пациентом в связи со снижением слуха.
Вопрос 2 – снижение качества жизни.
Вопрос 3 – степень использования СА.
Вопрос 4 – польза СА.
Вопрос 5 – степень остаточных затруднений при использовании СА.
Вопрос 6 – удовлетворенность СА.
Рисунок 30 – Среднестатистический профиль ответов (опросник GHABP)
В качестве отдельных клинических примеров ниже приведены два разных
индивидуальных профиля эффективности слухового аппарата.
Вопрос 1
Вопрос 2
Вопрос 3
Вопрос 4
Вопрос 5
Вопрос 6
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
https://t.me/medicina_free
177
Профиль 1 (рисунок 31) отражает результаты, полученные у пациента В.,
74 лет, использующего 12-канальный СА.
Вопрос 1 – затруднения, испытываемые пациентом в связи со снижением слуха.
Вопрос 2 – снижение качества жизни.
Вопрос 3 – степень использования СА.
Вопрос 4 – польза СА.
Вопрос 5 – степень остаточных затруднений при использовании СА.
Вопрос 6 – удовлетворенность СА.
Рисунок 31 – Индивидуальный профиль 1 ответов (опросник GHABP)
пациента В., 74 лет
Степень затруднений, испытываемых данным пациентом в связи со
снижением слуха, оценивается в 12,5 баллов, а влияние на КЖ – в 75. То есть,
снижение КЖ ощущается данным пациентом больше, чем можно было бы
ожидать при указанной им степени возникающих в связи с тугоухостью
затруднений. Последующая низкая польза от СА (17,5), низкая удовлетворенность
им (37,5) и высокая степень остаточных затруднений при использовании СА (55)
не согласуются с высокой частотой использования СА (100). В этом случае можно
предположить, что снижение КЖ и ощущаемые пациентом затруднения
Вопрос 1
Вопрос 2
Вопрос 3
Вопрос 4
Вопрос 5
Вопрос 6
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
https://t.me/medicina_free
178
обусловлены не только проблемами с тугоухостью, но и другими факторами;
таким образом, необходимая для полной реабилитации коррекция вряд ли будет
достигнута подбором технически более совершенного СА.
Профиль 2 (рисунок 32) отражает результаты, полученные у пациентки Е.,
72 лет, использующей 4-канальный СА.
Вопрос 1 – затруднения, испытываемые пациентом в связи со снижением слуха.
Вопрос 2 – снижение качества жизни.
Вопрос 3 – степень использования СА.
Вопрос 4 – польза СА.
Вопрос 5 – степень остаточных затруднений при использовании СА.
Вопрос 6 – удовлетворенность СА.
Рисунок 32 – Индивидуальный профиль 2 ответов (опросник GHABP)
пациентки Е., 72 лет
В данном случае нет расхождений между ощущаемыми пациенткой
затруднениями в связи с тугоухостью (87,5) и снижением КЖ (87,5). Пациентка
отмечает высокую частоту использования СА (87,5), но низкую пользу от него
(25), большие остаточные затруднения при использовании СА (67,5) и не очень
высокую удовлетворенность результатом слухопротезирования (55). В данном
случае нет причин полагать, что у невысокой пользы от СА есть иная причина,
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
https://t.me/medicina_free
179
кроме некорректного подбора аппарата; для повышения эффективности
слухопротезирования пациентке можно предложить использование другого СА, с
более сложной обработкой сигнала. Известно, что, как правило, степень
затруднений в связи с тугоухостью, а также снижение КЖ, должны нарастать с
увеличением степени тугоухости [117, 127], что статистически подтверждается и
в нашем исследовании. Однако эта аксиома действует для большой выборки
пациентов, в индивидуальной же оценке она не всегда верна: пациенты с
одинаковой степенью тугоухости испытывают различные затруднения и по-
разному оценивают свое КЖ [299]. Опросник
GHABP позволяет применять
индивидуальный подход с учетом средних результатов большой выборки [329].
Несмотря на то, что эта анкета отличается трудоемкостью обработки, она дает
возможность оценить самые часто встречаемые ситуации в жизни пациента и
настроить СА именно под его нужды. Ее целесообразно использовать при низкой
удовлетворенности пациента СА для коррекции параметров настройки, а также
как способ документации проведенной с пациентом работы по коррекционным
мероприятиям и медицинскому сервису в целом.
6.2.2 Использование «Опросника для пожилых с нарушениями слуха»
(Hearing handicap inventory for elderly)
Исследование целесообразности использования опросника для пожилых с
нарушениями слуха HHIE (Hearing handicap inventory for elderly) для оценки
эффективности слухопротезирования было проведено на группе пациентов из
20 человек (13 женщин и 7 мужчин) от 60 до 83 лет (72±4 года) с двусторонней
симметричной хронической тугоухостью II-III степени, использующих СА.
По данным тональной пороговой аудиометрии средняя потеря слуха в речевом
диапазоне у пациентов составила на протезированном ухе 56±9 дБ нПС.
https://t.me/medicina_free
180
После ЛОР-осмотра и тональной пороговой аудиометрии все пациенты
заполняли анкеты HHIE (Hearing handicap inventory for elderly) для пожилых
людей с нарушением слуха.
При анализе результатов анкетирования было выявлено, что пациенты
отмечали существенное улучшение КЖ при использовании СА. Если без СА
сумма баллов в анкете HHIE (Т шкала) была равна 55,4±23,9, то при
использовании СА – 31,0±19,4. При этом сумма баллов по шкале, оценивающей
эмоциональное состояние пациента (Е шкала), без СА составляла 28,6±15,0, а при
использовании СА – 15,1±12,5; для шкалы, оценивающей возможности
социальной адаптации (S шкала), эти значения были, соответственно, равны
25,8±10,1 и 15,9±8,9 баллам (рисунок 33). Как следует из результатов
анкетирования, улучшение КЖ пациентов при использовании СА было
достоверным (p<0,001 для шкал Е и Т, p<0,01 для шкалы S).
1 – шкала E; 2 – шкала S; 3 – шкала T.
Рисунок 33 – Результаты анкетирования пожилых людей
с нарушением слуха (HHIE), полученные до использования СА (А)
и спустя 3 недели после начала его использования (В)
На основании проведенного исследования было установлено, что опросник
HHIE целесообразно использовать для оценки эффективности
слухопротезирования в сурдологической практике.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана