Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
161
технологии, в частности, наличие систем шумоподавления и выделения речи из
шума, использование направленных микрофонов, наличие в одном СА
нескольких программ прослушивания и прочие, позволяют улучшить
разборчивость речи в СА [117, 259]. Количество каналов и настроечных полос в
СА также влияет на качество восприятия звуковых сигналов. Как показало наше
исследование, в подгруппе пациентов с неудовлетворительными результатами
слухопротезирования чаще использовались СА с меньшим числом каналов.
Это указывает на то, что дополнительным фактором, ухудшающим результаты
слухопротезирования, является подбор СА с недостаточно высокими
техническими характеристиками. Таким образом, для достижения высокой
эффективности слухопротезирования необходим рациональный подбор слухового
аппарата с оптимальными техническими характеристиками устройства
и в соответствии с индивидуальными особенностями слухового анализатора
пациента.
Проведенное исследование по оценке эффективности моно- и
бинаурального слухопротезирования показало, что у большинства пациентов
имел место прирост разборчивости речи при использовании двух СА по
сравнению с одним СА, как в тишине, так и на фоне помехи. Это послужило
основанием к бинауральному слухопротезированию 86% пациентов.
С повышением степени тугоухости выигрыш от использования двух СА
увеличивался, что, вероятно, было связано с возможностью уменьшения
вносимого усиления благодаря эффекту бинауральной суммации [109, 259].
Данный факт объясняет и снижение проблемы обратной связи при использовании
двух СА у пациентов с высокой степенью тугоухости [71].
По результатам повторного обследования бинаурально протезированных
пациентов, проведенного спустя год после выдачи СА, было обнаружено, что
только 59% стали постоянными пользователями СА, и лишь 47% из них
регулярно использовали два СА. Эти данные согласуются с результатами
зарубежных исследователей. Так, R.M. Cox et al. (2011) сообщают, что после трех
месяцев использования двух СА только 54% пациентов (n=94) выбрали
https://t.me/medicina_free
162
бинауральное слухопротезирование [280]. Известно, что некоторые пациенты
отказываются от использования двух СА из экономических соображений, из-за
сложностей при управлении двумя СА. Кроме того, у небольшой части популяции
(примерно 5-10%) речевая разборчивость при бинауральном протезировании не
только не улучшается, но, наоборот, даже ухудшается. Предполагают, что это
связано с так называемым эффектом бинауральной интерференции на фоне
центральных слуховых расстройств [143, 259, 262, 263]. B.S.S. Mussoi,
R.A. Bentler (2017), которые изучали данный эффект, резко ограничивающий
возможности использования двух СА, рекомендуют при выборе моно- или
бинаурального слухопротезирования, наряду с оценкой субъективных
предпочтений пациента, выполнение речевой аудиометрии в звуковом поле [263].
Тот факт, что у пациентов, не ставших постоянными пользователями СА,
ухудшились показатели разборчивости, можно объяснить развитием вторичной
депривации, снижающей афферентную импульсацию в центральные отделы
слуховой системы [262]. Похожее явление наблюдали И.П. Бердникова и
Н.В. Мальцева (2011), отмечавшие при использовании одного СА ухудшение
разборчивости на втором ухе [12]. Это может расцениваться как дополнительный
довод в пользу как можно более раннего бинаурального слухопротезирования,
поддерживаемый многими исследователями [12, 259, 322]. Таким образом, в
результате проведенного исследования установлено, в 86% случаев у пациентов с
хронической двусторонней симметричной тугоухостью отмечено улучшение
разборчивости речи при использовании двух слуховых аппаратов по сравнению с
одним. Чем выше степень тугоухости (хуже пороги в зоне речевых частот), тем
больше выигрыш от использования двух слуховых аппаратов, как в тишине, так и
в шуме. Выявлено достоверное ухудшение речевой разборчивости при моно-, так
и при бинауральном слухопротезировании в тишине и в шуме с увеличением
возраста. Речевая аудиометрия в звуковом поле может быть рекомендована в
качестве высокоинформативного метода, позволяющего обоснованно подойти к
выбору моно- или бинаурального способа слухопротезирования.
https://t.me/medicina_free
163
Наиболее современным и высокотехнологичным способом
слухопротезирования выступает кохлеарная имплантация, возвращающая
способность слышать людям с высокой степенью тугоухости, для которых
применение слуховых аппаратов не является эффективным [56, 93, 109, 166].
Эта технология успешно развивается в последние десятилетия как за рубежом, так
и в России, где первая операция кохлеарной имплантации была проведена в
1991 году. В настоящее время в мире насчитывается более 600 000 пользователей
кохлеарных имплантов (КИ), в России – более 12 000. Общая потребность в
имплантации в РФ составляет порядка 1 400 операций в год. Большинство из них
проводится детям, родившимся глухими или потерявшим слух в первые годы
жизни, реже – взрослым людям, лишившимся слуха после овладения речью.
Отдельную категорию представляют пожилые пациенты, в отношении которых
поднимается вопрос о целесообразности применения таких вмешательств,
проводятся исследования и анализ результатов использования КИ [9, 80, 109,
165-167]. Ряд из них показывает, что пожилые люди после кохлеарной
имплантации демонстрируют положительную динамику по слуху и
приближаются к уровням разборчивости речи, характерным для пользователей
КИ, прооперированных в более раннем возрасте [165, 166]. Результаты опросов
подтверждают также их удовлетворенность новыми условиями слухового
восприятия, повышение уверенности в себе, несмотря на то, что возраст самого
старшего из прооперированных за рубежом пациентов составляет 102 года.
Проведенная нами комплексная оценка сенсорно-когнитивных процессов у
взрослых пользователей КИ, использующих импланты более 5 лет,
свидетельствует о сходстве и положительном характере отдаленных результатов
кохлеарной имплантации в разных возрастных группах: у молодых пациентов
(от 18 до 44 лет), среднего возраста (от 45 до 59 лет) и пожилых (от 60 до 74 лет).
У большинства пользователей КИ (в среднем, у 77%) тональные пороги слуха
речевого диапазона частот не превышали 40 дБ УЗД. Результаты психологического
тестирования (шкалы MMSE, MoCA) отражают высокий средний уровень
развития и сохранности речевой и когнитивной функции у пожилых
https://t.me/medicina_free
164
пользователей КИ, прооперированных в возрасте от 54 до 67 лет. Результаты
обследования молодых пользователей косвенно подтверждают положение о
необходимости более ранней реабилитации (кохлеарной имплантации)
для достижения большей эффективности вмешательства с точки зрения
формирования и компенсации нарушений развития слухоречевой функции и
когнитивной компетенции при тяжелых нарушениях слуха.
Плановая замена речевых процессоров кохлеарных имплантов способствует
дополнительному улучшению разборчивости речи пациентов как в тишине, так и
на фоне шумовой помехи.
Общая совокупность полученных данных и анализ возрастного аспекта
отдаленных результатов кохлеарной имплантации позволяют сделать
заключение о целесообразности применения этого вмешательства
в гериатрической практике для решения задач поддержания психического и
социального статуса пожилых людей, профилактики проявлений деменции,
повышения качества их жизни в условиях усиления возрастных рисков
проявлений сенсорно-когнитивных дисфункций.
https://t.me/medicina_free
165
Глава 6
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ СЛУХА
У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
6.1 Использование речевой аудиометрии
для оценки эффективности коррекции нарушений слуха
6.1.1 Использование речевого теста разборчивости разносложных слов
в тишине и в шуме (в звуковом поле) для оценки эффективности
слухопротезирования и речевого теста разборчивости односложных слов
для прогнозирования результатов слухопротезирования
В сурдологическом центре Санкт-Петербурга обследовано 125 пациентов
(59 мужчин и 66 женщин) с II-IV степенью хронической тугоухости на лучше
слышащее ухо, нуждавшихся в слухопротезировании. Среди них было выделено
две возрастные группы: 79 человек пожилого возраста (60-74 года) и 46 –
старческого (75-90 лет). После аудиологического обследования всем пациентам
подбирались цифровые заушные программируемые СА. Рассматривались только
случаи монаурального слухопротезирования (СА подбирался на лучше слышащее
ухо). Ранее никто из пациентов не имел опыта использования СА.
Обследование перед слухопротезированием включало сбор жалоб и
анамнеза, осмотр ЛОР-органов, акуметрию, тональную пороговую аудиометрию в
стандартном диапазоне частот, а также тесты по оценке состояния центральных
отделов слухового анализатора: определение дифференциального порога по
частоте и величины бинаурального освобождения от маскировки, тест
обнаружения паузы, дихотический числовой тест, оценка разборчивости
односложных слов на комфортном уровне громкости.
До слухопротезирования и после оценивалась разборчивость разносложных
слов в тишине и на фоне шума, представленного многоголосием с отношением
https://t.me/medicina_free
166
сигнал/шум 0 дБ. Речевое тестирование проводилось в звуковом поле.
Об эффективности использования СА судили как на основании абсолютных
значений разборчивости речи, измеряемых в СА, так и по приросту этих
показателей, определяемых в СА по сравнению с исследованием без него. Кроме
того, учитывалась субъективная оценка эффективности СА самим пациентом по
данным анкетирования (использовалась анкета
COSI – Client Oriented Scale of
Improvement – шкала улучшения, ориентированная на клиента).
При сопоставлении результатов речевой аудиометрии в СА и без него
прирост разборчивости разносложных слов у обследованных пациентов составил
в среднем в тишине 24,4%, а на фоне шума – 8,4%. Эти изменения оказались
статистически значимыми на уровне p<0,01 в случае прослушивания в тишине и
p<0,05 для прослушивания на фоне шума (рисунок 28).
Значения достоверности различий по t-критерию Стьюдента: p<0,01 (**) и p<0,05 (*).
Рисунок 28 – Разборчивость разносложных слов в звуковом поле в тишине
и на фоне шума при использовании слухового аппарата и без него
Важным показателем эффективности слухопротезирования явился также
тот факт, что при использовании СА в тишине в группе обследования был
достигнут достаточно высокий уровень разборчивости, при котором среднее
https://t.me/medicina_free
167
значение правильных распознаваний слов равнялось 81,8%. Нормальные
величины разборчивости разносложных слов в тишине (РРСт) – 90-100%, хотя в
ряде пособий за условный порог «нормы восприятия» принимают уровень
распознавания, превышающий или равный 70%. Нормальные значения
разборчивости разносложных слов в шуме близки к РРСт, превышают или равны
70%. В анализируемой группе при исследовании восприятия на фоне шума
средний показатель разборчивости в СА остался низким, составив всего 40%.
В связи с тем, что распределение полученных данных характеризовалось
большим разбросом индивидуальных показателей (величина стандартного
отклонения для РРСт в СА составила ±17,5%), для более детальной оценки
результатов слухопротезирования были выделены две подгруппы пациентов:
подгруппа 1 («неуспешные», с РРСт в СА<70%) и подгруппа 2 («успешные», с
РРСт в СА≥70%). В подгруппу 1 вошло 26 человек (21%), среди которых по 50%
составили лица пожилого и старческого возраста, а в подгруппу 2 – 99 человек
(79% от числа всех обследованных пациентов), из которых 67% относились к
лицам пожилого возраста. Таким образом, в среднем, количество неуспешных
пациентов с возрастом увеличивалось: среди пожилых лиц они составляли 16,5%,
среди лиц старческого возраста – 28,3%. Общая характеристика пациентов,
вошедших в подгруппы 1 и 2, а также результаты речевой аудиометрии в СА и без
него приведены в таблице 15.
Сопоставление полученных данных показало, что среди пациентов
подгруппы 2 преобладали лица с давностью тугоухости до 5 лет, у них
статистически достоверно был меньше средний возраст (p<0,05) и степень
тугоухости на протезированном ухе. Показатели речевой аудиометрии в
подгруппах также имеют достоверные различия (p<0,01).
https://t.me/medicina_free
168
Таблица 15 – Характеристика пациентов с высокой (подгруппа 1) и низкой
(подгруппа 2) разборчивостью разносложных слов в тишине при использовании
слухового аппарата
№ подгруппы
Средний возраст
Степень тугоухости
на протезированном
ухе
(% в подгруппе)
Давность
тугоухости
(% в подгруппе)
Разборчивость
разносложных
слов в тишине
(M±m)
*
Разборчивость
разносложных
слов в шуме
(M±m)
лет
%
без СА
(%)
в СА
(%)
без СА
(%)
в СА
(%)
1
74
(±1,3)
2 – 34,6
3 – 61,5
4 – 3,8
1-5
5-10
>10
15,4
26,9
34,6
25,8±4,1
55,2±3,3
8,3±2,3
16,3±4,5
2
70,7
(±0,6)
2 – 81,8
3 – 18,2
4 – 0
1-5
5-10
>10
32,3
21,2
12,1
65,7±2,7
89,0±0,8
37,7±2,3
44,1±2,7
Примечание –
*
– M – среднее арифметическое; m – средняя ошибка среднего
арифметического.
В таблице 16 представлены результаты тестов по оценке центральных
отделов слуховой системы и порогов слуха в речевом диапазоне частот у
пациентов выделенных подгрупп. Сравнение показало, что большинство
полученных показателей с разной степенью достоверности лучше у пациентов из
подгруппы 2. В обеих подгруппах прослеживается тенденция к снижению
средних значений бинаурального освобождения от маскировки (в норме они
составляют 10-15 дБ НПС) и повышению дифференциальных порогов по частоте
(в норме для частоты 1 кГц он не превышает 0,4%). Но в большей степени эти
изменения выражены в подгруппе 1, т.е. у пациентов с низкой разборчивостью
речи в СА. Обращает на себя внимание и очень низкий процент прохождения
теста обнаружения паузы в обеих подгруппах; при этом среди пациентов
подгруппы 1, не прошедших тест, большинство представляли лица старческого
возраста (58%). Связанные с возрастом изменения проявились и в результатах
https://t.me/medicina_free
169
дихотического теста: в подгруппе 1 средние показатели правильных ответов для
пожилого возраста составили 37,3%, для старческого возраста – 19,2% (в норме
эти показатели равны 90-100%).
Таблица 16 – Результаты аудиологических тестов (M±m)
*
по оценке центральных
отделов слухового анализатора у пациентов с высокой (подгруппа 2) и низкой
(подгруппа 1) разборчивостью разносложных слов в тишине при использовании
слухового аппарата
№ подгруппы
Средний порог
слуха по воздуху
для частот
0,5, 1, 2 и 4 кГц
(дБ НПС)
Дифференциальный
порог по частоте (%)
Тест обнаружения паузы
(% в подгруппе)
Бинауральная
разница маскировки
(MLD, дБ)
Дихотический тест
(%)
1000 Гц
не прошли
тест
прошли
тест
(норма)
1
57,6±1,4
2,2±0,27
73,1
11,5
7,7±0,8
28,3±4,7
2
48,9±0,8
1,8±0,12
68,7
15,2
9,4±0,4
47,8±2,6
t-критерий
Стьюдента
p<0,01
p<0,2
–
–
p<0,05
p<0,01
Примечание –
*
– M – среднее арифметическое; m – средняя ошибка среднего
арифметического.
В целом, данные, представленные в таблице 16, свидетельствуют о том, что
на эффективность слухопротезирования отрицательно влияют проявления
центральных слуховых расстройств, степень выраженности которых
увеличивается с возрастом с 17% в среднем возрасте до 24% в пожилом и 39% в
старческом. Кроме того, сведения, приведенные в таблице, позволяют
сопоставить результаты речевой аудиометрии до и после слухопротезирования в
подгруппах 1 и 2 с учетом возраста пациентов.
Как видно из данных, представленных в таблице 17, разборчивость
односложных слов была достоверно хуже у пациентов подгруппы 1 по сравнению
с подгруппой 2 (p<0,01; средние показатели без учета возраста – 79% и 61%,
https://t.me/medicina_free
170
соответственно) и у пациентов старческого возраста по сравнению с пожилым
в подгруппе 2 (p<0,05). Важно также отметить наличие корреляции между
эффективностью слухопротезирования по данным оценки разборчивости
разносложных слов в СА и разборчивостью односложных слов, измеренной до
слухопротезирования (r=0,63). Это указывает на возможность использования
теста по определению разборчивости односложных слов в качестве экспресс-
показателя для прогнозирования результатов использования СА. Если данный
показатель больше или равен 60%, можно рассчитывать на более высокую
эффективность слухопротезирования.
Таблица 17 – Результаты речевой аудиометрии до и после слухопротезирования у
пациентов разного возраста с высокой (подгруппа 1) и низкой (подгруппа 2)
разборчивостью разносложных слов в тишине при использовании слухового
аппарата (M±m)
*
Подгруппа /
возраст
Разборчивость
односложных слов (%)
Условия измерений:
в тишине, в наушниках
(на комфортной
интенсивности),
на лучше слышащем ухе
до его протезирования
Разборчивость
разносложных слов (%)
Условия измерений:
в слуховом аппарате, в звуковом поле (2
акустические колонки)
(65 дБ УЗД; 2 акустические колонки)
в тишине
на фоне шума
2
пожилой
82±1,74
89,1±1,04
46,1±2,8
старческий
74±3,1
88,8±1,4
40,1±3,5
1
пожилой
63,8±4,6
55,5±4,7
18,7±4,8
старческий
58,8±6,8
55±5,2
11,6±3,9
Примечание –
*
– M – среднее арифметическое; m – средняя ошибка среднего
арифметического.
По данным анкетирования с помощью опросника COSI, при субъективной
оценке пользы от применения СА 64% пациентов отметили высокую
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана