Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
Считается, что в случае нелинейного усиления достигается хорошая
разборчивость и комфортное восприятие речевого сигнала, уменьшаются риски
дискомфортных ощущений [4, 66, 117, 244].
В формуле NAL-NL1 используется правило полуусиления с ослаблением
низких частот, особенно на слабых входных уровнях, и выделением средних
частот; основное ее предназначение – добиться хорошей разборчивости на
интенсивности нормальной разговорной речи [79, 90, 117, 244].
В целом следует признать, что до настоящего времени вопрос о
преимуществах тех или иных формул расчета амплитудно-частотных
характеристик вносимого усиления СА остается открытым. Так, в исследовании
Бобошко и соавт. по данным речевой аудиометрии достоверной разницы при
использовании различных настроечных формул не выявлено [127].
В последние годы при двусторонней тугоухости все шире применяется
бинауральное слухопротезирование. Очевидно, что оно является более
физиологичным. Описан ряд преимуществ бинаурального слуха: повышение
локализационных способностей, устранение эффекта тени головы, улучшение
качества звука, снижение эффекта реверберации и фонового шума, способность к
выделению одного стимула из многих, компенсация небольших потерь слуха за
счет бинауральной суммации и другие. Кроме того, функции бинаурального
освобождения от маскировки и бинауральной суммации, увеличивая отношение
сигнал/шум, способствуют приросту разборчивости речи в шуме. Эти
центральные механизмы являются важной физиологической базой для улучшения
восприятия речи, обеспечивая коммуникативное превосходство бинаурального
слуха в шумных условиях [109, 143, 152, 259, 262].
Перечисленные преимущества дают основание большинству
исследователей считать, что бинауральное слухопротезирование показано во всех
случаях, кроме выраженной асимметрии слуха [71, 109, 259, 262, 280, 322].
Этот тезис не вызывает сомнений в отношении детской практики. Однако
некоторые взрослые пациенты, имеющие два СА, пользуются только одним,
объясняя это быстрой утомляемостью, дискомфортом, а иногда даже ухудшением
https://t.me/medicina_free
52
понимания речи, что может быть обусловлено наличием центральных слуховых
расстройств и нарушением когнитивных функций у лиц преклонного возраста
[39, 128, 259, 280].
Важнейшей социальной задачей, решаемой в процессе
слухопротезирования, является достижение хорошего распознавания речи, в том
числе в сложных акустических ситуациях. У большинства пациентов имеет место
прирост разборчивости речи при использовании двух СА по сравнению с одним,
как в тишине, так и на фоне помехи. С повышением степени тугоухости выигрыш
от использования двух СА увеличивался, что, вероятно, было связано с
возможностью уменьшения вносимого усиления благодаря эффекту бинауральной
суммации [109, 259, 262]. Данный факт объясняет и снижение проблемы обратной
связи при использовании двух СА у пациентов с высокой степенью тугоухости
[71, 259, 262].
Однако R.M. Cox et al. (2011) сообщают, что после трех месяцев
использования двух СА только 54% пациентов (n=94) выбрали бинауральное
слухопротезирование [280]. Известно, что некоторые пациенты отказываются от
использования двух СА из экономических соображений, из-за сложностей
при управлении двумя СА. Кроме того, у небольшой части популяции (примерно
5-10%) речевая разборчивость при бинауральном протезировании не только не
улучшается, но, наоборот, даже ухудшается. Предполагают, что это связано с так
называемым эффектом бинауральной интерференции на фоне центральных
слуховых расстройств [143, 152, 259, 262, 263]. B.S.S. Mussoi, R.A. Bentler (2017),
которые изучали данный эффект, резко ограничивающий возможности
использования двух СА, рекомендуют при выборе моно- или бинаурального
слухопротезирования, наряду с оценкой субъективных предпочтений пациента,
выполнение речевой аудиометрии в звуковом поле [263]. Например, с помощью
речевых тестов на фоне шума, в том числе, с предъявлением слогов, одно- и
многосложных слов, цифр или фраз [17, 96, 109].
F.E. Musiek, G.D. Chermak (2014) в своей монографии отмечают, что у
пациентов, не ставших постоянными пользователями СА, ухудшаются показатели
https://t.me/medicina_free
53
разборчивости речи, объясняя этот факт развитием вторичной депривации,
снижающей афферентную импульсацию в центральные отделы слуховой системы
[128, 144]. Похожее явление наблюдали И.П. Бердникова и Н.В. Мальцева (2011),
отмечавшие при использовании одного СА ухудшение разборчивости на втором
ухе [12]. Это может расцениваться как дополнительный довод в пользу как можно
более раннего бинаурального слухопротезирования, поддерживаемый многими
исследователями [12, 71, 259, 322].
Прослушивание телепрограмм играет важную роль в жизни людей с
нарушенным слухом. Тем не менее, лишь немногие работы посвящены этому
вопросу. В 2015 году в США был проведен онлайн опрос слабослышащих людей,
пользующихся и не пользующихся слуховыми аппаратами. В опросе приняли
участие 515 слабослышащих людей в возрасте 50 лет и старше, 260 из которых
пользовались СА. Согласно полученным ответам, пользователи СА слушали
телевизор и иные мультимедийные устройства в среднем по 6 часов 10 минут в
день, что на 57 минут больше по сравнению с людьми, не пользующимися СА.
Пользователи СА меньше жаловались на затруднения при просмотре телевизора,
что указывает на эффективность СА в устранении проблем с прослушиванием
телепередач. Тем не менее, значительное число пользователей СА все же
жаловались на такие проблемы, причем у женщин они встречались чаще, чем у
мужчин. Проблемы реже встречались у тех, кто жил в квартирах с ковровым
покрытием. Самой часто используемой компенсаторной стратегией была
регулировка громкости телевизора или СА, а также использование субтитров.
Лишь немногие пользователи СА обращались к аксессуарам, передающим звук в
слуховые аппараты [301].
При коррекции центральных слуховых расстройств большое значение
отводится специальным слуховым тренировкам. Различают тренировки «снизу-
вверх», предполагающие использование СА, FM-систем, улучшение акустики
помещения для реорганизации проводящих путей слухового анализатора,
и «сверху-вниз», заключающиеся в активации ресурсов центральной нервной
системы с помощью языковых, когнитивных и метакогнитивных стратегий,
https://t.me/medicina_free
54
включая упражнения по развитию активной памяти, внимания, лингвистических
навыков, слухоречевых ассоциаций [160]. Эффективность слуховых тренировок
обусловлена тем, что нейропластичность не утрачивается полностью в процессе
старения, хотя и постепенно уменьшается [174]. Центральная слуховая система лиц
старших возрастных групп сохраняет способность изменяться в процессе слуховых
тренировок, что влечет за собой возможности улучшения разборчивости речи,
особенно в шумной обстановке [160]. Есть сведения о целесообразности
применения некоторых лекарственных препаратов, в частности, холиномиметиков
центрального действия и растительных препаратов с полимодальным эффектом, в
комплексной терапии центральных слуховых расстройств [42].
В процессе подбора СА и последующего его использования лицами
пожилого и старческого возраста большое значение имеет психологическая
поддержка (беседа с пациентом и родственниками о возможных проблемах,
объяснение того, что СА может помогать не во всех ситуациях). Нередко для
успешного слухопротезирования требуется длительная адаптация к СА,
требующая участия не только врача сурдолога, но и сурдопедагога, психолога.
Целью такой работы является успешное использование СА, благодаря чему у
пациентов старших возрастных групп с тугоухостью расширяются социальные
контакты, улучшаются коммуникативные навыки, повышается самооценка и
качество жизни в целом [174].
Люди с нарушениями слуха чаще склонны обращаться за помощью, если их
в этом поддерживает семья. Семьи помогают принимать решения, связанные с
реабилитацией [245]. При поддержке семей люди с нарушениями слуха
становятся более успешными пользователями слуховых устройств и более
склонны к приобретению СА [295]. Именно поэтому большинство сурдологов и
аудиологов во всем мире приветствуют присутствие родственников пациентов
(особенно пожилого возраста) во время обследования, консультирования и
проведения реабилитационных мероприятий.
https://t.me/medicina_free
55
1.4.2 Кохлеарная имплантация
как метод компенсации тяжелых потерь слуха
Наиболее современным и высокотехнологичным способом
слухопротезирования выступает кохлеарная имплантация, возвращающая
способность слышать людям с высокой степенью тугоухости, для которых
применение СА не является эффективным [7, 56, 93, 109, 128, 166, 304].
Эта технология успешно развивается в последние десятилетия как за рубежом, так
и в России, где первая операция кохлеарной имплантации была проведена в
1991 году. В настоящее время в мире насчитывается более 600
000 пользователей
кохлеарных имплантов (КИ), в России – более 12 000 [89] . Общая потребность в
имплантации в РФ составляет порядка 1 400 операций в год. Большинство из них
проводится детям, родившимся глухими или потерявшим слух в первые годы
жизни, реже – взрослым людям, лишившимся слуха после овладения
речью. Отдельную категорию представляют пожилые пациенты, в отношении
которых поднимается вопрос о целесообразности применения таких
вмешательств, проводятся исследования и анализ результатов использования КИ
[9, 80, 109, 165-167]. Ряд из них показывает, что пожилые люди после кохлеарной
имплантации демонстрируют положительную динамику по слуху и
приближаются к уровням разборчивости речи, характерным для пользователей
КИ, прооперированных в более раннем возрасте [156, 165, 166]. Результаты
опросов подтверждают также их удовлетворенность новыми условиями слухового
восприятия, повышение уверенности в себе, несмотря на то, что возраст самого
старшего из прооперированных за рубежом пациентов составляет 102 года.
Близкие результаты получены и для отечественных пользователей КИ старше
55 лет, обследованных в течение первых 3-х месяцев слухоречевой реабилитации
с использованием речевых тестов и русскоязычного опросника качества жизни
SF-36 [9, 40, 80, 166, 292]. Совокупность этих данных подчеркивает значимость
функции слуха с точки зрения поддержания психологического здоровья
https://t.me/medicina_free
56
и профилактики возрастных нарушений когнитивных процессов, особенно с
учетом роста продолжительности жизни и увеличения числа людей пожилого и
старческого возраста среди населения большинства стран [9, 64, 80, 109,
128, 166, 167].
1.5 Оценка эффективности слуховой реабилитации
1.5.1 Использование речевой аудиометрии в звуковом поле
Методика, позволяющая производить количественную оценку речевого
слуха путем определения разборчивости речи при различной ее интенсивности,
получила название речевой аудиометрии. В качестве тестирующих сигналов при
этом используются не тоны различной частоты, а слова или фразы. В случаях
тонально-речевой диссоциации, когда у человека при относительно сохранном
тональном слухе резко нарушается разборчивость речи, постановка диагноза
возможна только с использованием речевой аудиометрии. Кроме того, данная
методика обязательно должна использоваться при выборе способа коррекции
слуха и оценке эффективности слухопротезирования.
В условиях льготного слухопротезирования, когда слуховые аппараты и
кохлеарные импланты финансируются за счет средств бюджета, необходим
доказательный подход к выбору способа электроакустической коррекции слуха и
виду технических средств реабилитации при помощи диагностических
аудиологических методик, а также документальное подтверждение
эффективности выбранного метода реабилитации [17].
За последние десятилетия зарубежными исследователями было разработано
большое количество речевых тестов в тишине и на фоне шума, в том числе, с
предъявлением слогов, одно- и многосложных слов, цифр или фраз [16, 17,
96, 109]. В России данное исследование, как правило, выполняется
https://t.me/medicina_free
57
с использованием таблиц одно- и многосложных слов в тишине или на фоне шума
[17, 109]. В качестве предъявляемого фонетического материала используются
специальные списки речевых сигналов (артикуляционные таблицы),
соответствующие задачам исследования. Ранние тесты были созданы для оценки
изолированных речевых звуков (слогов) [195]. Однако наиболее широкое
распространение получили словесные таблицы, представляющие собой группы из
отдельных 20-50 одно- или многосложных слов. В связи с тем, что большая часть
речевого общения в повседневной жизни предполагает использование смысловых
предложений со сложными грамматическими структурами, был разработан
фразовый тест [184]. В наши дни фразовые тесты находят свое применение,
главным образом, при усложненной речевой аудиометрии (для уточнения топики
поражения слухового анализатора) и при оценке эффективности
слухопротезирования. Среди тестов, основанных на предъявлении фраз,
достаточно широко используются англоязычный тест слушания в шуме HINT
(
Hearing in Noise Test) [265] и Ольденбургский фразовый тест – OLSA
(Oldenburger Satztest), адаптированный для многих европейских языков [168, 323].
Для успешной обработки речи важны 3 основных фактора: хорошая
слышимость сигнала (хорошее восприятие тональных звуков различной частоты),
нормальное функционирование центральных отделов слуховой системы и
нормальный когнитивный статус пациента. Общий интеллектуальный спад,
сопутствующий процессу старения, оказывает значительное влияние на
разборчивость речи, ставя иногда сурдологов перед трудностью интерпретации
результатов речевых тестов: являются ли плохие результаты следствием
нарушений в слуховой системе или когнитивных расстройств? Не только
сенсорный дефицит ухудшает понимание речи у пожилых людей. Старение
связано также с изменениями когнитивных функций в регионах головного мозга,
критически важных для разборчивости речи, включая рабочую память и скорость
обработки данных [334].
Итальянскими исследователями был разработан речевой тест с
двигательными ответами (test with Verbal Tasks and Motor Responses – тест
https://t.me/medicina_free
58
VTMR), в том числе, его русская и английская версии. В этом тесте разборчивость
речи оценивается по выполнению простых двигательных заданий после
прослушивания фонетически сбалансированных вербальных инструкций [185].
Известно, что на результаты речевой аудиометрии влияет не только состояние
слуховой функции, тип тугоухости, но и лингвистические знания (человеку с
большим словарным запасом проще воспроизвести услышанное слово), эффект
тренировки (при частом проведении тестирования пациент, как правило, проходит
его лучше), а также такие факторы, как кратковременная память и лексическая
организация [252]. Кроме того, нельзя исключить влияние на разборчивость речи
индивидуальных особенностей нейрокогнитивных процессов, интеллекта, памяти
[237, 262]. Все это необходимо учитывать при оценке результатов речевой
аудиометрии, особенно у лиц старших возрастных групп.
Мануальное выполнение заданий проще и меньше обусловлено
лингвистическими знаниями пациента, скоростью речи и когнитивными
факторами, чем построение речевых ответов (слов, фраз) при выполнении
традиционной речевой аудиометрии. Воспроизведение слов или фраз требует
вовлечения сложных интеллектуальных навыков, подвержено влиянию
лингвистического контекста и зачастую зависит от возраста пациента. Простота
теста VTMR и относительная независимость от умственных возможностей
пациента позволяет использовать его, например, при наличии когнитивных
нарушений у пациента, когда плохой результат речевой аудиометрии может быть
в большей степени обусловлен снижением интеллекта, нежели нарушением слуха.
[185].
Наиболее широкое использование в сурдологической практике в нашей
стране имеют тесты, позволяющие определить процент разборчивости одно или
многосложных слов. Эти тесты просты в проведении, а их результаты
выражаются в процентах разборчивости речи, что является понятным даже для
неспециалиста, и позволяет легко проводить сравнение эффективности различных
способов слухопротезирования [17, 26, 92].
https://t.me/medicina_free
59
1.5.2 Использование анкетирования
Для оценки эффективности слухопротезирования у взрослых лиц наиболее
часто используется речевая аудиометрия в звуковом поле в различных
акустических условиях при использовании технических средств реабилитации, а
также анкетирование [1]. Наряду с медицинскими параметрами, оцениваются и
социальные критерии (способность работать по своей специальности,
возможность свободного общения в семье, ведения активной общественной
деятельности и другие). Однако, несмотря на высокую распространенность
тугоухости, на данный момент существуют лишь единичные исследования,
посвященные проблеме эффективности слухопротезирования [270].
Также с целью документального фиксирования эффективности
слухопротезирования зарубежными исследователями были разработаны
различные опросники: Глазговский профиль эффективности слухового аппарата
(Glasgow Hearing Aid Benefit Profile, GHABP), Краткая шкала эффективности
слухопротезирования (APHAB, Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit),
Опросник для оценки улучшения слухового восприятия при
слухопротезировании, ориентированный на пациента (COSI, Client Oriented Scale
of Improvement), Международный опросник по слуховым аппаратам (IOI-HA,
International Outcome Inventory for Hearing Aids), Опросник для взрослых с
нарушениями слуха и пожилых с нарушениями слуха и их скрининговые формы
(HHIE, HHIA, HHIE-S, HHIA-S), Гетебурский опросник (Goeteborger Profil) и
многие другие [117, 127, 169, 189, 311, 320].
Глазговский профиль эффективности слухового аппарата (Glasgow Hearing
Aid Benefit Profile, GHABP) предполагает взаимодействие между сурдологом и
пациентом, проводится врачом. В отличие от большинства доступных на данный
момент анкет, основная масса которых имеют изначальную ориентированность на
один параметр, GHABP дает возможность комплексной оценки качества
слухопротезирования и дальнейших перспектив использования слуховых
https://t.me/medicina_free
60
аппаратов [202, 243, 329]. Известно, что, как правило, степень затруднений в
связи с тугоухостью, а также снижение качества жизни, должны нарастать с
увеличением степени тугоухости [117, 127], Однако эта аксиома действует для
большой выборки пациентов, в индивидуальной же оценке она не всегда верна:
пациенты с одинаковой степенью тугоухости испытывают различные затруднения
и по-разному оценивают свое качество жизни [299]. Опросник
GHABP позволяет
применять индивидуальный подход с учетом средних результатов большой
выборки [329].
При настройке слуховых аппаратов немалое внимание следует уделять
условиям жизни пациента и слуховой среде, в которой он проводит большую
часть времени [117]. Анкета GHABP дает возможность оценить самые часто
встречаемые ситуации в жизни пациента и настроить аппарат именно под его
нужды. Однако при этом, даже по мнению самих создателей, GHABP отличается
наибольшей сложностью по сравнению с большинством существующих
опросников такого рода [203].
В анкете COSI пациент может самостоятельно выбирать наиболее важные
для себя ситуации (от 3 до 5), в которых ему необходим слуховой аппарат. Для
оценки слуховых возможностей используется 5 вариантов ответа: «почти ничего
не слышу» – 10%; «кое-что» – 25%; «половину» – 50%; «много» – 75%; «почти
все» – 95%. Методика использования этого опросника предполагает заполнение
анкеты трижды: до слухопротезирования, через 1 месяц после начала
использования слухового аппарата и через 3 месяца. По изменению оценки
слуховых возможностей в выбранных ситуациях можно судить об эффективности
слухопротезирования.
Анкета APHAB содержит 24 вопроса, которые разделены на 4 группы:
1) общение в тишине (шкала EC); 2) общение в условиях шумовой помехи (шкала
BN); 3) общение в помещении с сильной реверберацией (шкала RV); 4) оценка
дискомфортных ощущений (шкала AV), показывающая, как часто пациент
испытывает проблемы с использованием СА. Результаты оцениваются в
процентах от 99% (всегда) до 1% (никогда). Общий балл анкеты APHAB –
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана