Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
141
городского сурдологического центра для взрослых, а также в лаборатории слуха и
речи НИЦ ПСПбГМУ им. И.П. Павлова.
4.5 Обсуждение полученных результатов
Известно, что для большинства людей характерно постепенное ухудшение
слуха по мере старения организма [13, 63]. По данным статистики
сенсоневральная тугоухость занимает третье по распространенности место среди
хронических заболеваний у лиц старше 65 лет после артериальной гипертензии и
артрита [291]. Разборчивость речи также ухудшается с возрастом, являясь одним
из симптомов возрастной тугоухости (пресбиакузиса) [63, 262]. Однако
периферическая сенсоневральная тугоухость, связанная с возрастными
изменениями во внутреннем ухе, может лишь отчасти объяснить ухудшение
понимания речи пожилыми людьми.
С точки зрения акустики речевые сигналы представляют собой
совокупность элементов акустической энергии с быстро меняющимися
амплитудами и частотами, что объясняет влияние на разборчивость речи
способности слуховой системы обнаруживать и различать небольшие изменения
громкости, частоты, длительности звуковых сигналов, а также определять их
дискретность или непрерывность. Все эти механизмы в значительной степени
определяются состоянием центральных отделов слухового анализатора, которые
так же, как и рецепторный аппарат, подвержены возрастным изменениям. Частота
встречаемости центральных слуховых расстройств у лиц пожилого и старческого
возраста достигает 80%, что, безусловно, влияет на процесс распознавания
речевых сигналов [262].
Понимание речи требует вовлечения сложных процессов, которые
начинаются в улитке с анализа акустических компонентов стимула и переходят в
семантический и синтаксический анализ, затрагивающий слуховую и
когнитивную функции. В глобальном смысле, слушание – это процесс
https://t.me/medicina_free
142
взаимодействия периферического слуха, центральной обработки слуховой
информации и когнитивных способностей [275]. Дефицит на любой стадии
обработки может отразиться на состоянии разборчивости речи.
Совокупность проведенных измерений позволяет говорить о том, что для
большинства пациентов пожилого и старческого возраста со сниженным слухом
характерно наличие в той или иной степени выраженных нарушений
разборчивости речи. По нашим результатам выявлено существенное влияние
степени тугоухости на разборчивость речи. Многие исследователи считают, что
периферическая тугоухость – это главный фактор, влияющий на распознавание
речи пожилыми лицами, однако нарушения центральной обработки звуковых
сигналов не менее важны для восприятия речи человеком [262].
У всех пациентов пожилого и старческого возраста имели место признаки
центральных слуховых расстройств разной степени выраженности, которые
проявлялись ухудшением временной обработки звуковых сигналов (повышение
порогов обнаружения паузы, неспособность выполнить тест), спектральных
различий (увеличение дифференциальных порогов по частоте) и/или показателей
бинаурального и межполушарного взаимодействия (ухудшение результатов
дихотического числового теста, теста бинаурального освобождения от
маскировки). Проведенное обследование подтверждает корреляцию результатов
указанных тестов с качеством восприятия речи: проявления центральных
нарушений слуха более выражены в подгруппе пациентов с низким уровнем
распознавания односложных слов.
Нами обнаружено снижение частотной разрешающей способности у
обследованных пациентов с возрастом, что согласуется с данными литературы о
том, что возрастные изменения затрагивают способность к обработке частотных
характеристик звукового сигнала [224]. Учитывая, что частота звука – важный
фактор для идентификации звуковой информации и формирования звукового
образа, ухудшение ее распознавания нарушает способность человека к
идентификации речевого сигнала, особенно в сложных акустических условиях
[223, 269, 294, 310]. Как в исследованиях отечественных авторов [6, 28],
https://t.me/medicina_free
143
так и в исследованиях зарубежных авторов [137, 324], отмечается снижение
временной разрешающей способности с возрастом. При этом наблюдается
корреляция порогов обнаружения паузы с разборчивостью речи на фоне шума
[305].
По данным литературы возрастное снижение частотно-временной
обработки наблюдается после 40 лет. Некоторые исследователи показывают, что,
начиная с 70 лет, ухудшение функционирования центральных отделов слуховой
системы происходит более прогрессивно, чем повышение порогов [6, 205].
Наряду с другими факторами, ухудшение точности временной обработки в
центральных отделах слуховой системы вызвано и возрастным нарушением
баланса возбуждающих и тормозных нейрональных факторов, регулирующих
синхронность нервного ответа [262].
По нашим данным продолжительность снижения слуха также влияет на
разборчивость речи. Доказано, что длительно персистирующая сенсоневральная
тугоухость приводит к нейропластическим изменениям в слуховых отделах
головного мозга. Как показали результаты функциональной магниторезонансной
томографии, даже умеренное снижение периферической чувствительности
уменьшает степень, в которой центральные слуховые структуры (верхние
височные извилины, таламус, ствол мозга) активируются при прослушивании
сложных предложений. Длительное наличие сенсоневральной тугоухости
действует как на анатомическую, так и на функциональную структуру
центральных звеньев слуховой системы, изменяет нейрональную активность
верхних уровней. Доказано, что слуховая депривация ведет к снижению объема
слуховых нейронов в стволе мозга и объема серого вещества в первичной
слуховой коре. Периферическая слуховая дисфункция вызывает
транссинаптическую дегенерацию центральных слуховых структур [199].
Нарушение функции волосковых клеток лежит в основе сниженной стимуляции
слухового нерва, что ухудшает точность синхронного возбуждения нейронов.
С течением времени снижение входящей стимуляции от слухового нерва
дестабилизирует точную регуляцию возбуждающих/тормозных
https://t.me/medicina_free
144
нейротрансмиттеров, работающих в слуховой системе, что приводит
к перманентным изменениям областей головного мозга, отвечающих за частотно-
временную обработку [136].
В ходе исследования при оценке разборчивости односложных слов в
тишине и разносложных слов в тишине и на фоне шума выявлено достоверное
ухудшение результатов у всех обследованных пациентов по сравнению с
нормально слышащими лицами. Отмечена тенденция к ухудшению показателей
распознавания речи с увеличением возраста, подтвержденная значимыми
различиями между данными пациентов пожилого и старческого возраста, а также
между лицами среднего и старческого возраста. Снижение разборчивости речи
максимально выражено у лиц старческого возраста при предъявлении речевого
сигнала на фоне шума. Установлена прямая зависимость нарушений
разборчивости речи от степени тугоухости, ее продолжительности и наличия
центральных слуховых расстройств.
Ухудшение способности анализировать сложные звуковые сигналы, а также
возрастная динамика центральных слуховых расстройств, позволяют
предположить возможность применения функционального тренинга в качестве
дополнительного инструмента профилактики слуховых расстройств и поддержки
стабильного уровня разборчивости речи в группах возрастного риска [160].
Слуховые тренировки могут также способствовать повышению эффективности
последующего слухопротезирования и сокращению времени адаптации пациентов
к использованию слуховых аппаратов. Различают тренировки «снизу-вверх»,
предполагающие использование СА, FM-систем, улучшение акустики помещения
для реорганизации проводящих путей слухового анализатора, и «сверху-вниз»,
заключающиеся в активации ресурсов центральной нервной системы с помощью
языковых, когнитивных и метакогнитивных стратегий, включая упражнения по
развитию активной памяти, внимания, лингвистических навыков, слухоречевых
ассоциаций [160]. Эффективность слуховых тренировок обусловлена тем, что
нейропластичность не утрачивается полностью в процессе старения, хотя и
постепенно уменьшается [174]. Центральная слуховая система лиц старших
https://t.me/medicina_free
145
возрастных групп сохраняет способность изменяться в процессе слуховых
тренировок, что влечет за собой возможности улучшения разборчивости речи,
особенно в шумной обстановке [160]. Есть сведения о целесообразности
применения некоторых лекарственных препаратов, в частности,
холиномиметиков центрального действия и растительных препаратов с
полимодальным эффектом, в комплексной терапии центральных слуховых
расстройств [42].
Кроме того, высокая степень риска ослабления слуха требует более
широкого охвата пожилого населения диагностическими мероприятиями,
обеспечивающими раннее выявление тугоухости и раннее нначало
коррекционных мероприятий, позволяющих сохранить качество жизни большого
числа лиц с нарушениями слуха.
https://t.me/medicina_free
146
Глава 5
РЕЗУЛЬТАТЫ КОРРЕКЦИИ СЛУХА
У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
5.1 Использование слуховых аппаратов – основной вид коррекции
нарушений слуха лиц старших возрастных групп
5.1.1 Значение технических возможностей слуховых аппаратов
при коррекции нарушений слуха у лиц старших возрастных групп
В большинстве случаев единственной возможностью компенсировать
снижение слуха у лиц старших возрастных групп является слухопротезирование.
С техническим прогрессом СА становятся все более сложными устройствами,
удовлетворяющими потребности пациентов, однако часто аппарат не оправдывает
возложенных на него ожиданий. Есть данные, что лишь от 6% до 40% пациентов с
тугоухостью используют СА [173, 251].
В 2016 году в Городском сурдологическом центре Санкт-Петербурга
обследовано 125 пациентов (59 мужчин и 66 женщин) с II-IV степенью
хронической тугоухости на лучше слышащее ухо, нуждавшихся в
слухопротезировании. Среди них было выделено две возрастные группы:
79 человек пожилого возраста (60-74 года) и 46 – старческого (75-90 лет). После
аудиологического обследования всем пациентам подбирались цифровые заушные
программируемые СА с разными техническими характеристиками, в том числе,
отличающиеся по мощности и числу каналов (в 36% случаев в СА было от 2 до
8 каналов включительно; в 64% – более 16 каналов). Рассматривались только
случаи монаурального слухопротезирования (СА подбирался на лучше слышащее
ухо). Ранее никто из пациентов не имел опыта использования СА.
Обследование перед слухопротезированием включало сбор жалоб и
анамнеза, осмотр ЛОР-органов, акуметрию, тональную пороговую аудиометрию
https://t.me/medicina_free
147
в стандартном диапазоне частот, определение порога дискомфорта и
динамического диапазона. После подбора СА контролировали эффективность
слухопротезирования посредством речевой аудиометрии в звуковом поле.
Об эффективности использования СА судили как на основании абсолютных
значений разборчивости, измеряемых в СА, так и по приросту этих показателей,
определяемых в СА по сравнению с исследованием без него.
Важным показателем эффективности слухопротезирования явился тот факт,
что при использовании СА в тишине в группе обследования был достигнут
достаточно высокий уровень разборчивости речи, при котором среднее значение
правильных распознаваний слов равнялось 81,8±17,5%. За условный порог
«нормы восприятия» принят уровень распознавания, превышающий или равный
70%. В то же время при исследовании восприятия на фоне шума средний
показатель разборчивости в СА остался низким, составив всего 40±12,3%.
В норме он близок к РРСт и превышает условный порог в 70%.
Распределение полученных данных характеризовалось большим разбросом
индивидуальных показателей. Так, величина стандартного отклонения для РРСт в
СА составила ±17,5%. В этой связи для более детальной оценки результатов
слухопротезирования были выделены две подгруппы пациентов: подгруппа 1
(«неуспешные», с РРСт в СА<70%) и подгруппа 2 («успешные», с РРСт в
СА≥70%). В подгруппу 1 вошло 26 человек (21%, средний возраст 74±1,3), среди
которых по 50% составили лица пожилого и старческого возраста, а в подгруппу 2
– 99 человек (79%, средний возраст 71±0,6), из которых 67% относились к лицам
пожилого возраста. По результатам дополнительных неречевых и речевых тестов
признаки центральных слуховых расстройств были выявлены у 28 (28%)
пациентов подгруппы 2 и у 22 (85%) пациентов подгруппы 1.
На эффективность слухопротезирования может оказывать влияние тип СА
[117]. Одной из важных характеристик СА является количество каналов
обработки звукового сигнала, в настоящее время производители слуховых
аппаратов представляют в основном модели с многоканальной обработкой. При
этом количество каналов может быть от 2 до 20. В каждом канале рассчитывается
https://t.me/medicina_free
148
характеристика вносимого усиления и другие технические параметры в
зависимости от индивидуальных особенностей аудиометрической
кривой пациента. Особенную важность большое количество каналов
приобретает в случае резко нисходящей аудиометрической кривой. Однако
нужно понимать, что любые дополнительные технические возможности,
заложенные в СА, как правило, ведут к удорожанию устройства.
Поэтому специалист должен обоснованно подходить к выбору технических
параметров СА для конкретного пациента. В этой связи был проведен анализ
влияния количества каналов слухового аппарата на эффективность
слухопртезирования. В выделенных подгруппах 1 и 2 были сопоставлены типы
СА по числу каналов.
Как видно на представленной гистограмме (рисунок 24), в подгруппе 2
(«успешных» пациентов) чаще использовались СА с большим числом каналов по
сравнению с пациентами из подгруппы 1. Это указывает на то,
что дополнительным фактором, ухудшающим результаты
слухопротезирования, является подбор СА с недостаточно высокими
техническими характеристиками.
Рисунок 24 – Распределение слуховых аппаратов с разным числом каналов
https://t.me/medicina_free
149
среди пациентов 1-й и 2-й подгрупп
Следует отметить, что использованные пациентами СА различались не
только по количеству каналов, но и по таким параметрам, как число настроечных
полос, наличие системы шумоподавления и выделения речи из шума, количество
микрофонов с возможностью изменения их направленности и другие. Таким
образом, индивидуальный подбор СА в соответствии с инновационными
технологиями может рассматриваться как дополнительный «внешний» фактор
обеспечения эффективности слухопротезирования.
5.1.2 Моно- и бинауральное слухопротезирование как метод коррекции
нарушений слуха у взрослых пациентов разных возрастных групп
В условиях льготного слухопротезирования, когда СА финансируются за
счет средств бюджета, необходим доказательный подход к выбору моно- или
бинаурального способа электроакустической коррекции слуха при помощи
диагностических аудиологических методик. Наиболее эффективной из них
является речевая аудиометрия. В России данное исследование, как правило,
выполняется с использованием таблиц одно- и многосложных слов в тишине или
на фоне шума. Эти тесты просты в проведении, а их результаты выражаются в
процентах разборчивости речи, что является понятным даже для неспециалиста, и
позволяет легко проводить сравнение эффективности различных способов
слухопротезирования.
Для сравнения эффективности моно- и бинаурального слухопротезирования
было проведено обследование 265 пациентов (107 мужчин и 158 женщин) от 50 до
88 лет (средний возраст 70±8 лет) с хронической двусторонней симметричной
тугоухостью, которым проводилось льготное слухопротезирование в Городском
сурдологическом центре. В 59% случаев имела место II степень тугоухости, в 32%
– III степень, в 9% – IV. В соответствии с возрастом пациенты были распределены
https://t.me/medicina_free
150
на три группы: 1 – 29 человек (11%) среднего возраста (57±3 лет); 2 – 131 человек
(49%) – пожилого возраста (67±4 лет); 3 – 105 человек (40%) – старческого
возраста (78±3 лет). Обследование перед слухопротезированием включало сбор
жалоб и анамнеза, осмотр ЛОР-органов, камертональные пробы, тональную
пороговую аудиометрию в стандартном диапазоне частот, импедансометрию
(по показаниям).
В зависимости от результатов аудиологического обследования пациентам
подбирали цифровые заушные программируемые СА эконом-класса,
отличающиеся по мощности, числу каналов и программ.
Каждому пациенту настраивали два одинаковых СА, после чего выполняли
речевую аудиометрию в звуковом поле. Порядок исследования был следующим:
оценивали речевую разборчивость разносложных слов в тишине сначала в одном
СА (на ведущем ухе), а затем в двух СА. После этого аналогично проводили
исследования на фоне шума.
При оценке результатов речевой аудиометрии в звуковом поле в целом по
всей выборке пациентов наблюдался большой разброс данных. Разборчивость в
одном СА в тишине варьировала от 10% до 96%, в среднем составляя 69±17%, а
на фоне помехи – от 13 до 92% (54±20%). При использовании двух СА
разборчивость речи в тишине принимала значения от 23% до 99% (77±16%), а на
фоне помехи – от 10% до 92% (61±17%). В то же время, средний прирост
разборчивости в двух СА (разность между показателями речевой аудиометрии в
двух и одном СА) был достоверным как при прослушивании в тишине (p<0,01),
так и на фоне шума (p<0,05).
Анализ полученных результатов в группах пациентов среднего, пожилого и
старческого возраста показал отчетливую тенденцию к ухудшению речевой
разборчивости как в тишине, так и в шуме, с увеличением возраста пациентов, что
видно из данных, представленных в таблице 10. При этом прирост разборчивости
в двух СА был достоверным во всех ситуациях, кроме восприятия речевых
сигналов в шуме пациентами среднего возраста (таблица 10).
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана