Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
121
у 227 (76%) человек. Из 227 пациентов с двусторонней тугоухостью у 117 (39%)
имело место симметричное снижение слуха в пределах одной степени тугоухости
(таблица 6). 129 пациентам (43% от общего числа обследованных) было показано
слухопротезирование. Из них 48 человек (37%) разного возраста уже являлись
пользователями СА: у 34 (71%) таких пациентов было выполнено монауральное
слухопротезирование (в 42% случаев СА подобран на правое ухо, в 29% – на
левое), у 14 (29%) слухопротезирование было бинауральным. Среди
пользователей СА 25% составили пациенты молодого и среднего возраста, 29% –
пожилого и 46% – старческого возраста. Из группы пользователей СА 21 человек
обратились в сурдоцентр для планового аудиологического обследования, а 27 –
для дополнительной настройки СА в связи с наличием жалоб на снижение
разборчивости и/или слуховой дискомфорт. Следует отметить, что в соответствии
с действующими клиническими рекомендациями МЗ РФ «Сенсоневральная
тугоухость у взрослых» (2021) в РФ слухопротезирование показано при
тугоухости
II и более степени на лучше слышащее ухо; при этом согласно
стандартам международной практики слухопротезирование проводится у
взрослых пациентов при любой степени потери, в том числе при односторонней
тугоухости, если снижение слуха негативно сказывается на способность данного
пациента слышать и общаться. (WHO 2021).
Из 171 человек (57% от общего числа обследованных), которым не было
показано слухопротезирование, у 37 (22%) зарегистрированы нормальные пороги
слуха, у 36 (21%) наблюдалось симметричное снижение слуха на уровне I степени
тугоухости и у 85 (50%) – односторонняя тугоухость II и более степени при норме
или I степени тугоухости на противоположном ухе (рисунок 21, А). При этом у
123 (72%) пациентов, не нуждавшихся в слухопротезировании, фиксировались
жалобы на шум в ушах и/или головокружения, число которых достоверно (p<0,01)
различалось у пациентов-мужчин и пациентов-женщин (рисунок 21, Б).
С возрастом общая доля пациентов, не нуждающихся в слухопротезировании,
значимо (p<0,01) сокращалась с 73% в молодом и среднем возрасте до 29% у лиц
старческого возраста (рисунок 21, В).
https://t.me/medicina_free
122
37 пациентам с нормальными порогами слуха, из которых 29 (78%) человек
были молодого и среднего возраста, выполнялась речевая аудиометрия с
предъявлением односложных слов в тишине и на фоне шума, по результатам
которой у 16 (43%) человек выявлено ухудшение разборчивости речи в шуме.
А – состояние слуха: 1 – норма; 2 – симметричная тугоухость 1-й степени;
3 – односторонняя потеря слуха (а – для правого, б – для левого уха) 2-й и более степени
при норме или 1-й степени тугоухости на противоположном ухе.
** – значимые различия между 1, 2 и 3 ( p<0,01);
Б – наличие жалоб на ушной шум и/или головокружения: 1 – нет;
2 – есть (а – у мужчин, б – у женщин). ** – значимые различия между 1 и 2, а и б (p<0,01);
В – доля пациентов, не нуждающихся в слухопротезировании, в разных возрастных группах:
1 – молодой и средний возраст; 2 – пожилой возраст; 3 – старческий возраст.
** – значимые различия между 1, 2 и 3 (p<0,01).
Рисунок 21 – Показатели пациентов, не нуждающихся в слухопротезировании
Эти результаты объясняют, почему тугоухость была обнаружена в 88%
случаев, хотя 93% пациентов жаловались на снижение слуха. Нарушение
разборчивости речи может быть одной из причин жалоб на плохой слух при
отсутствии формальных признаков тугоухости. В ряде случаев жалобы на
снижение слуха при нормальных показателях тональной пороговой аудиометрии
были обусловлены выраженным шумом в ушах (голове), который отмечали
17 человек с нормальными порогами слуха. Другой причиной расхождения между
https://t.me/medicina_free
123
наличием жалоб и показателями тональной пороговой аудиометрии могут быть
особенности профиля аудиограммы (поражение низких и/или высоких частот при
сохранных порогах в речевой зоне, на основании которых вычисляется степень
тугоухости), таких пациентов было 4.
Речевая аудиометрия была также выполнена 27 пациентам, пользующимся СА
и предъявляющим жалобы на ухудшение восприятия речи: оценивали разборчивость
разносложных слов в тишине и на фоне шума в звуковом поле в СА. Было
установлено, что показатели разборчивости речи при использовании СА снижались с
возрастом как при восприятии в тишине, так и на фоне шума. Разборчивость в
тишине у пациентов молодого и среднего возраста составила 67±9%, пожилого
возраста – 65±16%, старческого – 55±12%; на фоне шума разборчивость в этих
группах, соответственно, равнялась: 56±10%, 53±14% и 41±11%. Эти показатели
демонстрировали большой индивидуальный разброс, который, согласно значениям
стандартного отклонения в полученных распределениях, был максимально выражен
в группе пожилых пациентов. По результатам дополнительного обследования у ряда
пациентов были обнаружены признаки центральных слуховых расстройств. Доля
таких пациентов в группе пользователей СА также увеличивалась с возрастом.
У пациентов молодого и среднего возраста она составила 13%, пожилого – 27%,
старческого – 38%. В группе пациентов старческого возраста эта тенденция была
наиболее выраженной: показатели разборчивости речи в шуме могли снижаться у
них до 30%. Для повышения эффективности использования СА в этих случаях было
рекомендовано как медикаментозное лечение, так и слуховые тренировки,
направленные на профилактику дальнейшего ухудшения процессов слухового
восприятия и памяти [106, 181]. Кроме того, после сопоставления показателей
разборчивости речи в одном и в двух СА 22% пациентов среднего и пожилого
возраста было рекомендовано бинауральное слухопротезирование. В целом,
эти данные хорошо согласуются с общими представлениями о физиологической
основе возрастных изменений слуха.
Как показало проведенное исследование, при аудиологическом
тестировании лиц старших возрастных групп важно оценить состояние не только
https://t.me/medicina_free
124
периферических, но и центральных отделов слухового анализатора, которые
ответственны за восприятие сложной акустической информации (локализация
источника звука, разборчивость речи в шуме и др.). Это необходимо как для
своевременной коррекции тугоухости, так и для ранней диагностики нарушений
когнитивных функций. Существуют клинические данные, доказывающие, что
предикторами сенильной деменции и болезни Альцгеймера могут быть
центральные слуховые расстройства, выявляемые с помощью специальных
речевых тестов [158].
Основное значение для компенсации слуховых потерь при возрастной
тугоухости отводится использованию СА. Раннее и адекватное (моно- и
бинауральное) слухопротезирование способствует улучшению обработки речевых
сигналов в центральных отделах слуховой системы, сохраняет
коммуникационную активность и социальные связи пожилых людей, что в свою
очередь препятствует развитию когнитивных дисфункций. Поскольку до
настоящего времени не существует надежных способов прогнозирования
возрастной тугоухости, ее ранняя диагностика возможна лишь посредством
выполнения тональной пороговой аудиометрии всем пациентам, достигшим
60-летнего возраста. При выявлении несоответствия между выраженностью
жалоб и степенью тугоухости показана речевая аудиометрия в тишине и на фоне
помехи, которая позволяет выявлять ранние признаки центральных слуховых
расстройств, а у пользователей СА – оценивать эффективность
слухопротезирования и уточнять показания к использованию двух аппаратов.
3.4 Обсуждение полученных результатов
Изучение распространенности тугоухости по результатам обследования
лиц, проживающих в социальных домах Санкт-Петербурга, позволило установить
следующее. Распространенность тугоухости среди лиц, проживающих
https://t.me/medicina_free
125
в социальных домах, достигает 81,7%, причем в 45,4% случаев выявляются
нарушения слуха, требующие электроакустической коррекции. У лиц старших
возрастных групп по мере увеличения возраста растет выраженность тугоухости.
У мужчин распространенность нарушений слуха выше, слух снижается раньше и
в большей степени, чем у женщин, что может быть связано с их вредными
привычками, эндокринными особенностями, сопутствующими заболеваниями.
С высокой степенью достоверности можно утверждать, что по мере увеличения
возраста растет распространенность жалоб на снижение слуха, шум в ушах и
голове. Это может свидетельствовать о том, что сами опрашиваемые осознавали
социальную значимость дефекта слуха, трудности в общении с окружающими.
В результате исследования тугоухость была выявлена впервые при выполнении
тональной пороговой аудиометрии в социальных домах у 29,9% пациентов
(56 человек), остальные 70,1% (131 человек) ранее обращались к специалистам по
поводу нарушений слуха. При анализе продолжительности жалоб на нарушения
слуха в зависимости от степени снижения слуха с высокой степенью
достоверности (
p<0,001) было установлено, что пациенты с I степенью снижения
слуха наиболее часто предъявляют жалобы не более 5 лет – 70,5%.
При II-IV степени тугоухости длительность жалоб преимущественно составляет
более 10 лет – 37,5%, 42,1%, 64,3% соответственно. Т.о. у лиц с социально
значимой тугоухостью жалобы на снижение слуха отмечались более 10 лет.
Женщины чаще жаловались на наличие сопутствующих заболеваний, хотя у
мужчин чаще отмечаются более тяжелые сопутствующие заболевания,
сопровождающиеся осложнениями – инфарктами, инсультами.
Несмотря на то, что 81,7% обследованных страдали тугоухостью, лишь 14%
ранее проходили курсы медицинской реабилитации, что говорит о
недостаточности внимания к проблеме нарушения слуха среди пожилых. Также
недостаточно уделяется внимание и социальной реабилитации плохо слышащих.
Среди обследованных 45,4% нуждались в слухопротезировании, но лишь 39,6%
нуждавшихся пользовались аппаратами, т.е. были социально адаптированы, что
https://t.me/medicina_free
126
говорит о недостаточном охвате сурдологической помощью пожилого населения
Санкт-Петербурга.
В связи с тем, что с высокой степенью достоверности было установлено, что
по мере увеличения возраста растет распространенность более выраженных форм
тугоухости, и соответственно растет частота рекомендаций
методов медико-
социальной коррекции нарушений слуха, то наиболее целесообразно среди
пожилого населения проводить активное выявление нарушений слуха с целью
своевременного проведения коррекционных мероприятий. Это позволит сохранить
социальную активность пожилого населения, повысить качество жизни пожилых, и
в конечном итоге сократить расходы на социальное обслуживание в целом.
Результаты анализа распространенности тугоухости у лиц разных
возрастных групп по данным обращаемости в Городской сурдологический центр
для взрослых свидетельствуют, что за 10 лет (с 2003 по 2013 г.) не изменилась
структура полового состава обращений в сурдологический центр, по-прежнему
женщины обращаются чаще мужчин, и практически не изменилась возрастная
структура обращений. Основной контингент обращающихся продолжают
составлять люди пожилого и старческого возраста. Учитывая возраст пациентов,
появление новых методов обследования и диагностики, внедряемых в
практическую деятельность, а также то, что нормы нагрузки на врача сурдолога
не пересматривались на протяжении многих лет, следует ставить вопрос перед
руководящими органами о возможности увеличения времени приема взрослого
пациента с 30 до 40 мин. Это создаст условия большего психологического
комфорта как для врача сурдолога, так и для пациента и будет способствовать
улучшению качества медицинской помощи плохослышащим гражданам.
С 2009 по 2014 гг. значительно, более чем вдвое, выросла обращаемость в Санкт-
Петербургский городской сурдологический центр для взрослых. В результате
проведенного нами анализа было установлено, что в 2013 г. по сравнению с
2003 г. изменилась структура первичных, повторных обращений в сторону
увеличения числа последних, что может свидетельствовать о росте
востребованности сурдологической помощи. Проблема недостаточности
https://t.me/medicina_free
127
квалифицированных врачей сурдологов есть и в других регионах, например, в
Свердловской области [123]. По нашему мнению, для удовлетворения
потребности в сурдологической помощи в Санкт-Петербурге необходимо
сформировать штаты городской службы для обслуживания взрослого населения в
соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 09.04.2015
№ 178н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю
”сурдология-оториноларингология”» из расчета 1 ставка врача-сурдолога-
оториноларинголога на 100 тыс. взрослого населения.
В анализируемой группе 67,8% страдают тугоухостью II степени и выше,
т.е. имеют социально неадекватный слух, слухопротезирование и занятия с
учителями-дефектологами были рекомендованы 57,3% пациентам. При этом с
высокой степенью достоверности отмечалось увеличение частоты рекомендаций
использования СА по мере увеличения возраста. При сравнении с данными,
опубликованными в 2003 году, видно, что эта тенденция сохраняется на
протяжении 10 лет. Среди обратившихся 19,9% пользуются СА, этот показатель
чуть выше, чем в 2003 году, но как в 2003 г., так и в 2013 году процент
пользователей увеличивается по мере увеличения возраста.
Для раннего выявления возрастной тугоухости и профилактики возрастных
сенсорно-когнитивных дисфункций целесообразно использовать не только
результаты тональной пороговой аудиометрии, но и данные речевой аудиометрии,
а также проводить сравнительный анализ субъективных жалоб пациентов, что
подтверждается данными изучения аудиологических коррелятов возрастных
проявлений слуховых расстройств. Основными направлениями программ помощи
лицам с возрастной тугоухостью являются: скрининг слуха у пожилых
(включение аудиометрии в программы диспансеризации), раннее
слухопротезирование, массовое освещение проблем, связанных с тугоухостью,
широкое распространение программ тренировки слухоречевого восприятия и
памяти среди групп возрастного риска по тугоухости.
Распространенность тугоухости среди лиц старше 60 лет (по данным
обращаемости в городской сурдологический центр) составила 90%, при этом
https://t.me/medicina_free
128
59,7% пациентов пожилого и старческого возраста страдали тугоухостью
II степени и выше (имели социально неадекватный слух), слухопротезирование и
занятия с учителями-дефектологами были рекомендованы 57,3% пациентов.
С высокой степенью достоверности (р<0,01) отмечался рост распространенности
более выраженных форм тугоухости и частоты рекомендаций использования
слуховых аппаратов по мере увеличения возраста. По данным анализа результатов
обследования 300 пациентов, обратившихся в Городской сурдоцентр в течение
месяца (случайная выборка) жалобы на снижение слуха отмечены у 278 (93%), а
по данным тональной пороговой аудиометрии снижение слуха было выявлено у
263 (88%) пациентов. Углубленное тестирование этих пациентов позволило
сделать вывод, что при выявлении несоответствия между выраженностью жалоб и
степенью тугоухости показана речевая аудиометрия в тишине и на фоне
помехи, которая позволяет выявлять ранние признаки центральных слуховых
расстройств.
В целом распространенность тугоухости по данным обращаемости в
Городской сурдологический центр была исследована на группе 607 человек (307
амбулаторных карт и 300 первичных пациентов, обратившихся в течение месяца).
При этом число пациентов, равное 600, соответствует оптимальному объему
выборки при 95%-доверительном уровне и ошибке выборки 4% (как наиболее
принято при опросах и бизнес решениях) для генеральной совокупности более
100000 (т.е. для 5000000 жителей Санкт-Петербурга). Т.о. можно утверждать, что
проведенное исследование отражает ситуцию по оценке обращаемости лиц с
нарушениями слуха в специализированные учреждения сурдологического
профиля.
https://t.me/medicina_free
129
Глава 4
ОСОБЕННОСТИ СЛУХОВОГО ВОСПРИЯТИЯ
У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С ТУГОУХОСТЬЮ
C целью изучения особенностей слухового восприятия тональных и
речевых стимулов лицами пожилого и старческого возраста с тугоухостью было
проведено исследование на базе Городского сурдологическогоцентра для
взрослых в 2015-2016 гг. Было обследовано 145 пациентов (64 – мужчины, 81 –
женщины), нуждавшихся в слухопротезировании (с II-IV степенью тугоухости на
лучше слышащее ухо). По классификации ВОЗ они относились к следующим
возрастным группам: пожилой возраст (60-74 года) – 80 пациентов; старческий
возраст (75-90 лет) – 47 пациентов; средний возраст (52-59 лет) – 18 пациентов.
При проведении обследования, наряду со сбором жалоб и анамнеза,
производился осмотр ЛОР-органов, акуметрия, тональная пороговая аудиометрия
в стандартном диапазоне частот. Также все пациенты проходили тестирование,
направленное на оценку состояния центральных отделов слухового анализатора.
С этой целью выполнялись как неречевые тесты: тест обнаружения паузы в
модификации R. Keith, определение дифференциального порога по частоте и
величины бинаурального освобождения от маскировки, так и речевые тесты:
оценка разборчивости односложных слов на комфортном уровне громкости;
дихотический числовой тест.
4.1 Результаты тональной пороговой аудиометрии
Как показали данные тональной пороговой аудиометрии, с возрастом
наблюдается повышение степени тугоухости. Так, частота встречаемости
II степени тугоухости была наибольшей у лиц среднего возраста (89% в группе),
https://t.me/medicina_free
130
III степени – у лиц старческого возраста (37% в группе), IV степень тугоухости на
лучше слышащее ухо выявлена только у лиц старческого возраста. В 55,2%
случаев слух был лучше на правое ухо. В целом, различия по порогу слуха в зоне
речевых частот разной степени достоверности проявились между лицами
среднего и старческого возраста (p<0,05), среднего и пожилого возраста (p<0,2),
пожилого и старческого возраста (p<0,3) (таблица 7).
Таблица 7 – Результаты тональных порогов слуха (M±m)
*
у пациентов разного
возраста
Аудиологический тест
Результаты теста у пациентов
разного возраста
Результаты
теста
в норме
средний
(n
**
=18)
пожилой
(n=80)
старческий
(n=47)
Определение порога слуха в
зоне речевых частот (дБ НПС)
47,9±1,41
50±1,04
52±1,24
≤25 дБ НПС
Примечание –
*
– M – среднее арифметическое; m – средняя ошибка среднего
арифметического; n
**
– число пациентов
У большинства пациентов имела место сенсоневральная тугоухость – в
90,3% случаев для лучше слышащего и 82,1% для второго уха; смешанный тип
тугоухости наблюдался в 8,3% и 16,8% случаев соответственно. Реже всего
диагностировалась кондуктивная форма тугоухости. У 73,8% пациентов снижение
слуха было симметричным (в пределах одной степени тугоухости).
4.2 Результаты неречевых тестов для диагностики центральных слуховых
расстройств у взрослых пациентов разных возрастных групп
Особенные затруднения у многих пациентов вызвал тест обнаружения
паузы. 81% из числа всех обследованных пациентов вообще не сумели с ним
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана