Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
181
В процессе подбора СА и последующего его использования лицами
пожилого и старческого возраста большое значение имеет психологическая
поддержка (беседа с пациентом и родственниками о возможных проблемах,
объяснение того, что СА может помогать не во всех ситуациях). Нередко для
успешного слухопротезирования требуется длительная адаптация к СА,
требующая участия не только врача сурдолога, но и сурдопедагога, психолога.
Целью такой работы является успешное использование СА, благодаря чему у
пациентов старших возрастных групп с тугоухостью расширяются социальные
контакты, улучшаются коммуникативные навыки, повышается самооценка.
Изменение КЖ в ходе коррекционных мероприятий фиксируется при заполнении
анкеты ННIE. В том случае, если изменение происходит в сторону улучшения
социализации, эмоционального фона и КЖ в целом, можно говорить о
положительном эффекте коррекционных мероприятий.
6.3 Обсуждение полученных результатов
Методы речевой аудиометрии достаточно просты в проведении и доступны
для использования в большинстве специализированных учреждений. Однако,
поскольку существуют различные методы речевого тестирования, то встает
вопрос о выборе наиболее оптимальных методик для оценки эффективности
мероприятий коррекции слуха при обследовании пациентов различных
возрастных групп.
Известно, что на результаты речевой аудиометрии влияет не только
состояние слуховой функции, тип тугоухости, но и лингвистические знания
(человеку с большим словарным запасом проще воспроизвести услышанное
слово), эффект тренировки (при частом проведении тестирования пациент, как
правило, проходит его лучше), а также такие факторы, как кратковременная
память и лексическая организация [252]. Кроме того, нельзя исключить влияние
https://t.me/medicina_free
182
на разборчивость речи индивидуальных особенностей нейрокогнитивных
процессов, интеллекта, памяти [238, 262]. Все это необходимо учитывать
при оценке результатов речевой аудиометрии, особенно у лиц старших
возрастных групп.
В процессе старения обработка звуковой информации подвержена влиянию
тугоухости, являющейся следствием механических и нейрональных нарушений
слуховых путей на протяжении от наружного уха до слуховой коры [289].
Снижение периферического слуха приводит к тому, что слуховой коры достигает
ухудшенный акустический сигнал. Это изменяет активацию нервных клеток в
ответ на речь, что со временем ведет к структурным изменениям слуховой коры.
Чем больше возраст пациента, тем более выраженным становится этот эффект
[254]. Многими исследователями показано, что пациенты старших возрастных
групп с тугоухостью хуже выполняют речевую аудиометрию как в сравнении с
пожилыми пациентами с лучшим слухом [300, 317], так и в сравнении с
молодыми пациентами с такой же степенью тугоухости [220]. Данные,
полученные в ходе нашего исследования, подтверждают эти сведения. Результаты
обоих видов речевой аудиометрии (разборчивости разносложных слов в тишине и
в шуме и VTMR) у пациентов от 75 лет и старше были достоверно хуже, чем у
лиц в возрасте от 60 до 74 лет, в том числе и при использовании СА.
Как показали результаты оценки разборчивости разносложных слов в
тишине и в шуме, у 26 (21%) из 125 пациентов пожилого и старческого возраста
отмечена низкая эффективность слухопротезирования (процент разборчивости
разносложных слов в тишине при использовании СА составил менее 70%).
Анализ результатов углубленного аудиологического исследования позволил
прийти к заключению о том, что в качестве основного фактора, ухудшающего
эффективность использования СА у лиц старших возрастных групп, выступает
наличие и выраженность центральных слуховых расстройств. Исследования
других авторов также подтверждают этот факт [174, 262]. При изменениях
ретрокохлеарных структур, часто сопутствующих пресбиакузису, нарушается
способность человека к выделению и различению временных и спектральных
https://t.me/medicina_free
183
характеристик акустических сигналов, особенно при восприятии речи в условиях
фоновой помехи [174].
Выявление центральных слуховых расстройств на этапе обследования перед
подбором СА позволяет своевременно назначить лечение, а также предупредить
пациента и его родственников о возможных проблемах при использовании СА,
избежать избыточных ожиданий от слухопротезирования, спланировать комплекс
коррекционных мероприятий после настройки СА. Для диагностики центральных
нарушений слуха не обязательно выполнять весь комплекс тестов, описанных в
настоящей работе, хотя все они проводятся с использованием стандартной
аппаратуры и не требуют больших затрат времени. Экспресс-тестом для
прогнозирования эффективности использования СА может служить определение
процента разборчивости односложных слов в тишине на комфортном уровне
громкости. Проведенное исследование показало, что при значениях этого
показателя, меньших 60%, достоверно повышается риск плохих результатов
слухопротезирования. В этом случае целесообразно включать в комплекс
коррекционных мероприятий медикаментозное лечение и занятия с учителями-
дефектологами по развитию слухоречевого восприятия и адаптации к СА.
В контексте оптимизации сурдологической помощи, необходимости
развития инструментов подтверждения эффективности слухопротезирования как
для самих пациентов, так и для организаций, обеспечивающих СА. Существует
необходимость в способах, оценивающих исходы коррекционных программ,
уместных и чувствительных к разным способам реабилитации. Речевое
тестирование многосложными словами в звуковом поле в тишине и на фоне шума
может быть рекомендовано для оценки эффективности использования СА.
Об эффективности использования СА можно судить как на основании
абсолютных значений разборчивости, измеряемых в СА, так и по приросту этих
показателей, определяемых в СА по сравнению с исследованием без него.
В случаях значительного ухудшения разборчивости речи и при снижении
интеллектуальных возможностей пациента целесообразно использовать речевой
тест с двигательными ответами (VTMR). Проведенное исследование показало, что
https://t.me/medicina_free
184
при оценке эффективности слухопротезирования у пациентов пожилого возраста
от 60 до 74 лет наиболее информативна традиционная речевая аудиометрия, а у
пациентов старше 74 лет – VTMR тест.
Один из необходимых компонентов эффективности коррекционных
мероприятий – улучшение качества жизни и уменьшение затруднений,
испытываемых пациентом в связи с его заболеванием. Различные
психоакустические и психофизические тесты, проводимые пациентам, не
способны охарактеризовать ощущаемое пациентом снижение трудоспособности и
качества жизни, поэтому эти аспекты остаются в области документирования с
помощью анкет-опросников.
При настройке СА немалое внимание следует уделять условиям жизни
пациента и слуховой среде, в которой он проводит большую часть времени [117].
Анкета GHABP дает возможность оценить самые часто встречаемые ситуации в
жизни пациента и настроить СА именно под его нужды. Однако при этом, даже по
мнению самих создателей, GHABP отличается наибольшей сложностью по
сравнению с большинством существующих опросников такого рода [202]. Наше
исследование также подтвердило трудоемкость обработки данных анкет. Вместе с
тем, анкету GHABP можно использовать не только как источник информации об
эффективности слухопротезирования, но и как способ документации проведенной
с пациентом работы по реабилитационным мероприятиям и медицинскому
сервису в целом. Однако в рутинной каждодневной практике наиболее
целесообразно использовать опросник HHIE для оценки изменения КЖ пожилого
пациента в ходе проведенного слухопротезирования. Вопросы этой анкеты просты
и понятны, ответить на них пациент может, в том числе и самостоятельно,
например, ожидая приема специалиста. При этом сравнение результатов
анкетирования до подбора СА и после (а также при последующих визитах)
позволяет оценить влияние метода реабилитации или вида СА на изменение КЖ
пациента, т.е. оценить его субъективное ощущение от слухопротезирования.
Поскольку результаты анкетирования выражаются в баллах, то это позволяет
задокументировать субъективную оценку выбранного вида слухопротезирования.
https://t.me/medicina_free
185
А при оценке разных видов слухопротезирования, например, разных видов СА,
выбрать наиболее эффективный, также подтвердив выбор баллами опросника.
Таким образом, для документирования изменения КЖ и затруднений,
испытываемых пациентом в ходе коррекционных мероприятий, целесообразно
использовать анкеты-опросники. В повседневной сурдологической практике
оптимально использовать опросник HHIE как наиболее простой в заполнении и
обработке. Анкета GHABP отличается большой трудоемкостью обработки, что
ограничивает ее применение в повседневной сурдологической практике,
ее целесообразно использовать в сложных для слухопротезирования случаях, при
низкой удовлетворенности пациента СА, для коррекции реабилитационных
мероприятий на основании индивидуального профиля эффективности СА.
Результаты проведенного комплексного исследования оценки
эффективности коррекции нарушений слуха у лиц старших возрастных групп
полностью подтвердили сформулированную гипотезу и послужили основанием
для разработки алгоритма оценки эффективности слухопротезирования
(рисунок 34).
Рисунок 34 – Алгоритм оценки эффективности слухопротезирования
В алгоритм оценки эффективности слухопротезирования включены
методы речевого тестирования (оценка разборчивости разносложных слов в
https://t.me/medicina_free
186
тишине и в шуме или VTMR тест) и методы с использованием опросников
(GHABP и HHIE).
https://t.me/medicina_free
187
Глава 7
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ
ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С ТУГОУХОСТЬЮ
7.1 Использование анкет для оценки качества жизни
Были обследованы 100 пациентов, обратившихся в городской
сурдологический центр для взрослых в связи с нарушением слуха в 2017 году.
В соответствии с возрастной классификацией ВОЗ были выделены две основные
группы пациентов. В первую группу были включены лица от 34 до 59 лет
(50 человек), во вторую – от 60 лет и старше (50 человек). В рамках
дополнительного анализа во второй группе были также выделены 2 подгруппы:
пациенты пожилого возраста – до 74 лет (32 человека) и старческого возраста – от
75 до 86 лет (18 человек).
Обследование включало сбор жалоб и анамнеза, осмотр ЛОР-органов,
тональную пороговую аудиометрию в стандартном диапазоне частот для
определения степени снижения слуховой функции. Для исследования КЖ все
пациенты заполняли анкеты MOS SF-36, который является общим опросником
для оценки КЖ, независимо от заболевания, и HHIE-S (скрининговая форма
опросника пожилого пациента с нарушением слуха пожилого возраста) или
HHIA-S (скрининговая форма опросника взрослого пациента с нарушением
слуха), которые являются специальными опросниками для пациентов
сурдологического профиля.
Анализ результатов тональной пороговой аудиометрии показал, что во 2-й
группе пациентов (старше 60 лет) хорошо выражены характерные возрастные
изменения слуха: резко снижается доля пациентов с I степенью тугоухости и
растет доля пациентов со II и более степенью тугоухости (таблица 19).
Закономерно изменяются и субъективные оценки КЖ: растет отрицательное
https://t.me/medicina_free
188
влияние потери слуха (увеличиваются баллы по шкалам HHIE-S и HHIA-S),
снижаются показатели функционального состояния организма (уменьшаются
баллы по шкале MOS SF-36).
Таблица 19 – Результаты оценки слуха и качества жизни у пациентов разного
возраста в зависимости от пола
Группа
Число
пациентов
(% в группе)
Средний
возраст
(M±m)
*
(лет)
Степень тугоухости
(% в группе)
Средний
балл по
HHIЕ-S
**
Средний
балл по
MOS SF-36
1
2
3-4
1-я (<60 лет)
50
52±1
34%
54%
12%
17,3±1,7
89,4±0,9
мужчины
24 (48%)
51±1
42%
46%
12%
16,2±2,3
87,7±1,2
женщины
26 (52%)
52±2
27%
62%
11%
18,4±2,5
91,0±0,8
2-я (≥60 лет)
50
72±1
6%
60%
34%
22,7±1,6
81,8±1,1
мужчины
11 (22%)
73±2
9%
46%
45%
20,0±2,9
82,6±1,7
женщины
39 (78%)
72±1
5%
64%
31%
23,5±1,9
81,6±1,2
Примечание –
*
– M – среднее арифметическое; m – средняя ошибка среднего
арифметического;
**
– для пациентов 1-й группы использовался опросник HHIА-S, а для
пациентов 2-й группы – опросник HHIE-S.
Различия между результатами оценки КЖ в 1-й и 2-й группах в
соответствии и с опросником HHI-S и с опросником MOS SF-36 достоверны:
р<0,05 по критерию Манна-Уитни. При этом в показателях по MOS SF-36
максимум различий (p<0,01) наблюдается для шкал 6 (социальное
функционирование) и 7 (влияние эмоционального состояния на ролевое
функционирование).
Сравнение по состоянию слуха показало, что, несмотря на усугубление
степени тугоухости с увеличением возраста, доля СА в группах меняется
незначительно: в 1-й группе (моложе 60 лет) 20% пациентов используют СА, во 2-й
(старше 60 лет) – 24%. В то же время распределение пользователей СА в
зависимости от степени тугоухости с возрастом изменяется значительно.
https://t.me/medicina_free
189
В основном, это касается серьезных нарушений слуха – пациентов с III-IV
степенью тугоухости (рисунок 35, А). При этом четко выражены гендерные
различия: ухудшение ситуации с использованием СА с увеличением возраста
наиболее ярко проявляется у мужчин, доля которых во 2-й возрастной группе
существенно уменьшается (рисунок 35, Б, В).
А – число пользователей слуховыми аппаратами в 1-й (<60 лет) и 2-й (≥60 лет) группах
пациентов; Б, В – распределение пользователей слуховыми аппаратами по полу
в 1-й (рисунок 1,Б) и 2-й (рисунок 1, В) группе.
Обозначения: М – мужской; Ж – женский пол пациентов (на рисунках 1, Б ,В).
По горизонтали – степень тугоухости; по вертикали – доля пациентов в группе (%).
Рисунок 35 – Распределение пользователей СА
в зависимости от состояния слуха
Закономерные изменения, связанные с увеличением степени тугоухости,
наблюдаются и в отношении оценок по опросникам HHIA-S (пациенты моложе
60 лет) и HHIE-S (пациенты старше 60 лет), что хорошо отражают данные,
представленные на рисунке 36 и в таблице 20. Для дополнительного анализа
использованы три условные категории оценок, соответствующие определенным
диапазонам баллов по опросникам HHIA-S и HHIE-S и степени их влияния
https://t.me/medicina_free
190
на КЖ: «минимальные затруднения» (0-12 баллов), «затруднения средней
степени» (14-26 баллов), «значительные затруднения» (28-40 баллов).
А – данные группы 1 (пациенты моложе 60 лет); Б – данные группы 2 (пациенты старше 60 лет).
По горизонтали – степень тугоухости; по вертикали – величина средней оценки (в баллах).
Пунктиром выделены линии аппроксимации с указанием значения ее достоверности (R
2
).
* – достоверность различий на уровне p<0,05; ** – достоверность различий на уровне p<0,01
Рисунок 36 – Распределение средних оценок КЖ
по опросникам HHIA-S и HHIE-S в зависимости от состояния слуха
Как видно из совокупности приведенных данных, распределение оценок,
полученных по опросникам HHIA-S и HHIE-S (диапазон, среднее и медианное
значения в баллах), хорошо соответствует характеристикам слуха: чем выше
степень тугоухости, тем выше средний балл оценки затруднений, и большее число
пациентов отмечает негативное влияние состояния слуха на КЖ. При этом для
пациентов моложе 60 лет установлена прямая зависимость и высокая корреляция
между числом баллов по опроснику HHIA-S и степенью тугоухости (R
2
=0,98).
Во 2-й возрастной группе (старше 60 лет) наблюдается проявление тенденции к
нивелированию этой зависимости. Помимо результатов аппроксимации
(рисунок 36, Б) и распределения пациентов относительно диапазонов
индивидуальных оценок (таблица 20), об этом свидетельствуют показатели
значимости различий для средних баллов по шкалам HHIA-S и HHIE-S: в группе
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана