Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4768_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
жалуются, что речь других звучит неразборчиво, и особые трудности испытывают
с восприятием свистящих и шипящих согласных (например, ч, ф, к, с, з)
по сравнению с более низкими звуками гласных. Наибольшие трудности
ощущаются при прослушивании речи, произносимой более высокими голосами
(женщин и детей), чем низкими голосами мужчин. Обычно возникают трудности
с пониманием разговоров при наличии фонового шума. Некоторые звуки могут
быть искажены или воспринимаются как чрезмерно громкие [278].
Наряду с речевым слухом, страдает пространственный слух, который
обеспечивает ряд жизненно важных функций пациентов: ориентация по слуху,
способность обнаруживать и выделять полезный целевой сигнал, эффективная
коммуникация в зашумленной среде [196, 258]. При пресбиакузисе потеря слуха
на высоких частотах приводит к нарушению локализации источников звука по
вертикали [138, 190] и по расстоянию [142]. При асимметричном слухе возникают
также искажения слухового пространства в направления влево-вправо,
преимущественно со стороны хуже слышащего уха [282].
Как снижение речевой разборчивости, так и нарушение пространственного
слуха, связаны с поражением не только периферических, но и центральных
отделов слуховой системы. Нет достаточных доказательств для подтверждения
существования изолированного «центрального» пресбиакузиса, но центральная
слуховая дисфункция (вовлечение в патологический процесс проводящих
слуховых путей и коркового отдела анализатора) является важным компонентом
пресбиакузиса в целом, затрудняя слушание в шуме, в условиях конкурентной
речи, нарушая временную разрешающую способность слуховой системы и
бинауральное восприятие речи (особенно при дихотическом прослушивании).
Частота встречаемости центральных слуховых расстройств у лиц пожилого и
старческого возраста достигает 80% [13, 28, 42, 196, 262].
Изменения в периферическом и центральных отделах слуховой системы
взаимосвязаны. Нарушения периферического слуха приводят к передаче
обедненного акустического сигнала в слуховую кору. Сниженная четкость сигнала
ведет к изменению активации нейронов в ответ на речь и со временем может стать
https://t.me/medicina_free
22
причиной структурных изменений в слуховой коре. Причем, чем больше возраст,
тем более выражен данный эффект [196, 254]. Это предположение доказано
многими исследователями: пожилые люди со сниженным слухом хуже выполняют
задания по распознаванию речи не только по сравнению с лицами же возраста с
лучшим слухом [47, 300, 317], но и по сравнению с молодыми людьми с таким же
снижением слуха [194]. Таким образом, в процессе старения обработка звуковой
информации подвержена влиянию тугоухости, являющейся следствием
механических и нейрональных нарушений слуховых путей на протяжении от
наружного уха до слуховой коры [273, 302, 316].
С возрастом функция центральных отделов слуховой системы может
снижаться быстрее, чем периферических [159, 227, 246, 288]. В этих случаях
звукоусиливающая аппаратура, в том числе используемая для реабилитации, не
может компенсировать дефицит центральной обработки звукового сигнала,
наоборот, дополнительное усиление может усугубить эту дисфункцию [158, 234].
Факторы риска для развития пресбиакузиса могут быть сгруппированы в
4 основные категории: 1) старение; 2) внешние воздействия, например,
воздействие шума; ототоксические эффекты ряда лекарств: препаратов платины,
применяемых для лечения онкологических заболеваний, некоторых
антибиотиков, особенно аминогликозидов, петлевых диуретиков, аспирина и
других противовоспалительных средств; 3) генетическая предрасположенность;
4) сопутствующие заболевания и вредные привычки, например, курение сигарет,
атеросклероз сосудов головного мозга, гипертония, сахарный диабет, почечная
недостаточность [91, 153, 170, 225, 235].
Так же, как и в других странах мира, в России распространенность
возрастной тугоухости растет год от года. Согласно международным критериям,
население считается старым, если в нем доля людей в возрасте 65 лет и более
превышает 7%. В начале 2010 года, по данным Росстата, почти каждый восьмой
россиянин, то есть 12,9% жителей страны, находился в возрасте 65 лет и более
[116]. По состоянию на 2018 год, численность населения России в возрасте
старше трудоспособного (55 у женщин, 60 у мужчин) превысила 37 миллионов
https://t.me/medicina_free
23
человек, или 25% от общей численности населения, тогда как еще в 2006 году она
составляла около 30 миллионов и 20% от общей численности соответственно
[126]. Согласно официальному демографическому прогнозу, в 2030 году доля
населения в возрасте 65 лет и более увеличится до 18% (по наиболее
оптимистическому варианту роста общей численности жителей России) и до
19,4% (при пессимистическом варианте) [37]. Увеличение доли пожилого
населения влечет за собой увеличение доли возраст ассоциированных
(гериатрических) синдромов и заболеваний, таких как: дементные состояния
(болезнь Альцгеймера, сенильный психоз), пресбиопия, пресбиакузис,
остеопороз, катаракта и многие другие [122].
Число людей с нарушениями слуха в Российской Федерации превышает
12 млн. человек, из них более 3 млн. человек нуждается в слухопротезировании.
По данным ВОЗ, с 1990 по 2016 год число лиц с инвалидизирующей потерей
слуха в РФ выросло на 7 млн. человек [338].
В работах отечественных исследователей имеются лишь отдельные
сведения по распространенности тугоухости в разных регионах России. Анализ, в
основном, выявляет степень распространения тугоухости в структуре заболеваний
оториноларингологического профиля [23]. В России нарушения слуха
приобретенного характера встречаются у 14% людей в возрасте от 34 до 45 лет, у
20% – от 50 до 60 лет, у 30% – старше 65 лет и у 40% – старше 70-ти лет [46, 67].
Исследование эпидемиологической ситуации трех областей Центрального
Федерального округа (ЦФО) выявило, что более половины (51,8%) всех больных
тугоухостью и глухотой, проживающих на территории трех областей ЦФО,
приходится на лиц трудоспособного возраста, причем большая часть из них
(68,9%) – старше 40 лет [81, 82].
З.Н. Фарваевой и соавт. (2001) была изучена распространенность
тугоухости среди населения Уфы в структуре ЛОР-патологии. Нейросенсорная
тугоухость занимала первое место в заболеваемости среди лиц трудоспособного
возраста – 22,3%. С возрастом доля тугоухости в структуре заболеваний уха
возрастает: до 42,2% у людей 60-69 лет и до 51% – от 70 лет и старше. Анализ
https://t.me/medicina_free
24
данных сурдологического центра г. Уфы показал, что распространенность
тугоухости на 100 тысяч взрослого населения составила 488,9 среди мужчин и
403,6 среди женщин [113].
Немало людей с легкой и средней степенью высокочастотной тугоухости не
обращаются для обследования к специалисту-сурдологу, считая снижение слуха
естественной потерей, однако разборчивость речи у них страдает, особенно в
больших и шумных помещениях. Всего в 2006 году по данным из 64-х
специализированных сурдологических кабинетов состояло на учете 65 811 человек.
По степеням нарушения слуха они распределялись следующим образом: I степень
– 401 человек, II степень – 7 384, III степень – 19 863, IV степень – 9 108, глухота –
3 499 человек. Преобладали люди пожилого и старческого возраста: от 61 до 70 лет
– 10 577, от 71 до 80 лет – 11 346 человек [45].
У большинства взрослых (77,6%), обратившихся за помощью в
сурдологические кабинеты нашей страны, диагностируются социально-значимые
нарушения слуха – тугоухость III-IV степени [67]. Сведения о
распространенности нарушений слуха в Российской Федерации разнятся, что
связано с отсутствием единых подходов к учету данной категории пациентов.
Учет лиц с тугоухостью производится по обращаемости в специализированные
центры и кабинеты, что со всей очевидностью дает заниженные результаты.
Организация сурдологической службы в Российской Федерации
регламентируется Приказом Министерства здравоохранения РФ от 09.04.2015
№ 178н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по
профилю «сурдология-оториноларингология». Первый специалист, к которому
попадает пациент с нарушениями слуха – ЛОР врач. Он проводит диагностику и
лечение заболеваний уха, горла и носа, в том числе сопровождающихся
нарушением слуха, которые можно диагностировать в условиях ЛОР-кабинета
поликлиники. Следующий этап – сурдологический кабинет медицинской
организации, в условиях которого возможно проведение пороговой тональной
аудиометрии в стандартном или расширенном диапазоне частот,
импедансометрии. Из реабилитационных мероприятий возможно проведение
https://t.me/medicina_free
25
слухопротезирования. Углубленное обследование и коррекция нарушений слуха
проводятся в условиях сурдологического центра, который укомплектовывается
специализированным оборудованием, а в штат персонала, кроме врачей
сурдологов-оториноларингологов входят врач невролог, медицинский психолог,
учителя-дефектологи-сурдолпедагоги и логопеды. В условиях сурдологического
центра проводится всесторонняя диагностика нарушений слуховой функции,
включая не только аудиометрию и импедансометрию, но и различные
аудиологические методики, направленные на выявление расстройств
центрального отдела слухового анализатора, речевую аудиометрию,
эндоскопические и микроскопические методы обследования ЛОР-органов,
объективные методы исследования слуха (регистрация отоакустической эмиссии,
стволовых вызванных потенциалов). Также в условиях сурдоцентра проводится
комплексная коррекция нарушений слуха: слухопротезирование аппаратами
костной и воздушной проводимости, настройка речевых процессоров кохлеарных
имплантов, слухо-речевая психолого-педагогическая, логопедическая и
медицинская поддержка. В соответствии с вышеуказанным Приказом штатные
нормативы формируются из расчета 1 должность врача-сурдолога-
оториноларинголога на 100 000 обслуживаемого населения.
Актуальной проблемой оптимизации сурдологической помощи является
выявление истинного количества людей, страдающих слуховыми расстройствами
[21, 22, 67]. Налаженный учет лиц с нарушениями слуха будет способствовать
качественной организации сурдологической помощи и социальной реабилитации.
Принципам использования информационных систем в организации
сурдологической помощи населению и создания Сурдологического регистра
посвящено исследование И.В. Отвагина (2004). Несмотря на то, что с момента
исследования прошло более 10 лет, актуальность появления такого регистра
также очевидна в наше время. Он необходим для информационного обеспечения
комплексной медико-социальной реабилитации пациентов сурдологического
профиля. Создание автоматизированного сурдологического регистра позволит
вывести сурдологическую помощь на новый информационный уровень, что даст
https://t.me/medicina_free
26
возможность получать данные о динамике основных показателей здоровья и
обеспечить контроль выполнения программ медико-социальной реабилитации
пациентов с тугоухостью, включая слухопротезирование [83].
1.2 Методы диагностики нарушений слуха
1.2.1 Оценка состояния периферических отделов слухового анализатора
Все методы исследования слуха можно подразделить на
психоакустические (или субъективные, психофизические, поведенческие),
основанные на отчете пациента о том, «что и как он слышит», и объективные, в
основе которых лежит регистрация различных рефлекторных,
электрофизиологических и электроакустических реакций организма в ответ на
звуковой стимул. Прием пациента с нарушением слуха должен начинаться со
сбора жалоб, анамнеза и эндоскопии ЛОР-органов. Лишь после этого врач
сурдолог-оториноларинголог приступает к исследованию слуховой функции.
При оценке слуха необходимо провести исследование живой речью,
камертональные пробы с последующим применением всего арсенала
аудиологических методик [100, 109].
1.2.1.1 Психоакустические методы оценки слуха
Акуметрия
Акуметрическое обследование по схеме слухового паспорта получило
широкое распространение в силу своей простоты и доступности выполнения в
любых условиях. В качестве предварительного исследования оно и сейчас
https://t.me/medicina_free
27
в обязательном порядке используется в сурдологии-оториноларингологии.
Данный метод, предполагающий исследование звуками «живой» речи и
камертонами. Он позволяет при минимальных затратах времени выполнить две
основные задачи: 1) ориентировочно оценить остроту слуха; 2) установить
уровень поражения слухового анализатора (нарушение звукопроведения или
звуковосприятия).
Начинается обследование с установления факта наличия (или отсутствия) у
пациента ушного шума, который может являться одним из симптомов тугоухости.
Затем острота слуха оценивается «живой» речью, путем определения расстояния
(в метрах), на котором пациент слышит шепотную и разговорную речь. Обычно
средняя интенсивность шепотной речи составляет около 30 дБ, разговорной –
около 60 дБ. Акуметрическое обследование выполняется по правилу Ф. Бецольда
(произнесение слов за счет только резервного воздуха, на остаточном выдохе
после нефорсированного вдоха). В качестве речевого материала для оценки слуха
«живой» речью наиболее часто используется числовой тест, предложенный более
100 лет назад Ф. Бецольдом (произносятся двузначные числительные) или
отдельные слова. В случаях односторонней глухоты или выраженной асимметрии
слуха оценка слуховой функции проводится с использованием маскировки лучше
слышащего уха трещоткой Барани. Следующим этапом выполняются
специальные камертональные пробы.
Опыт Вебера (W) проводится с помощью низкочастотных камертонов С
128
или С
105
. При выполнении опыта ножка звучащего камертона прикладывается к
середине лба или темени, после чего пациента спрашивают, где он слышит звук:
есть ли его латерализация в какое-либо ухо. В норме и при симметричном
снижении слуха латерализация звука отсутствует. При нарушении
звукопроведения наблюдается латерализация звука в больное ухо или в хуже
слышащее ухо. При односторонней глухоте или асимметричном нарушении
звуковосприятия звук чаще латерализуется в здоровое или лучше слышащее ухо
(или не латерализуется).
https://t.me/medicina_free
28
Опыт Ринне (R) также проводится с помощью низкочастотного камертона
С
128
. Опыт заключается в сопоставлении времени звучания камертона при
проведении звука по кости и по воздуху. Сначала ножка звучащего камертона
устанавливают в области planum mastoideum, а после того, как обследуемый
перестает слышать звук камертона, бранши его, перемещают к наружному
слуховому проходу. В норме и при нарушении звуковосприятия время воздушного
звукопроведения преобладает над костным, опыт считается положительным.
При нарушении звукопроведения, восприятие звука через кость становится
продолжительнее, чем через воздух, опыт Ринне считается отрицательным.
По показаниям в целях дифференциальной диагностики, в частности, при
подозрении на отосклероз, тимпаносклероз, выполняются и другие камертональные
пробы: опыт Желле (G), основанный на факте ухудшения костного звукопроведения
при повышении давления в наружном слуховом проходе; опыт Федеричи (F),
предполагающий сравнение длительности звукопроведения с сосцевидного отростка
и с козелка; опыт Бинга, основанный на сопоставлении времени звучания
низкочастотного камертона по кости при открытом и закрытом наружном слуховом
проходе [99].
Таким образом, на основании слухового паспорта можно приблизительно
оценить величину потери слуха и предположить, какова форма тугоухости:
кондуктивная (при нарушении звукопроведения) или сенсоневральная
(при нарушении звуковосприятия), которую также часто называют
нейросенсорной. С учетом данных акуметрии врач сурдолог-оториноларинголог
дает соответствующие инструкции специалисту, выполняющему тональную
пороговую аудиометрию, и контролирует полученные результаты.
Тональная пороговая аудиометрия
Тональная пороговая аудиометрия – это психоакустический метод,
заключающийся в определении порогов слышимости чистых тонов различной
частоты (т.е., минимальной интенсивности, при которой звук воспринимается
человеческим ухом). В клинической практике, как правило, исследуется слуховая
чувствительность в октавных предъявлениях в диапазоне 125-8000 Гц
https://t.me/medicina_free
29
при воздушном проведении (на 125, 250, 500, 1 000, 2 000, 4 000 и 8 000 Гц) и
250-4000 Гц при костно-тканевом проведении звука (на 250, 500, 1 000 и
4 000 Гц). Реже оценивают слуховую чувствительность в полуоктавных
предъявлениях (с дополнительным определением порогов на частотах 750, 1 500,
3 000 и 6 000 Гц). Пороги слышимости устанавливаются в дБ нПС (децибелах
относительно нормального порога слышимости). Тональная пороговая
аудиометрия является важнейшим методом диагностики в сурдологии-
оториноларингологии. Она позволяет выявить наличие или отсутствие нарушений
слуха, определить пороги слуха в частотном диапазоне, что является
необходимым для расчета степени тугоухости, а также в случае назначения
слухопротезирования индивидуально настроить слуховой аппарат. Также наличие
или отсутствие костно-воздушного разрыва на аудиограмме позволяет врачу
сурдологу сделать диагностические выводы, на которых будет базироваться вид и
объем слуховой реабилитации. Детально методика тональной пороговой
аудиометрии и интерпретация ее результатов (аудиограмм) описана во многих
руководствах [90, 109].
Тональная надпороговая аудиометрия
Тональная надпороговая аудиометрия предполагает исследование звуками,
заведомо более громкими, чем пороговые величины, что и предопределило
название метода. Этот вид обследования проводится для определение
локализации поражения в системе слухового анализатора.
Феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ) является признаком
поражения нейроэпителиальных структур улитки, и, в первую очередь, наружных
волосковых клеток. При проявлении этого феномена субъективное восприятие
громкости сигнала нарастает с увеличением его интенсивности быстрее, чем у
здорового человека. При поражении структур звукопроводящего аппарата и
ретрокохлеарных отделов слухового анализатора ощущение дискомфорта, как
правило, не достигается. А при поражении рецепторных структур динамический
диапазон громкости составляет менее 40 дБ, что, как правило, связано с наличием
ФУНГ [84, 90].
https://t.me/medicina_free
30
Предложено большое число надпороговых тестов: тест Люшера-
Звислоцкого (установление дифференциального порога силы звука), SISI-тест
(short increment sensitivity index, определение индекса чувствительности к малым
приращениям интенсивности звука), тест Фоулера (установление баланса
громкости), определение уровней громкостного дискомфорта и другие. Методика
их проведения описывается как в аудиологических руководствах, так и в
инструкциях к соответствующим аудиометрам [90, 109].
1.2.1.2 Объективные методы оценки слуха
Акустическая импедансометрия
Метод акустической импедансометрии применяется для объективной
оценки функционального состояния звукопроводящего и звуковоспринимающего
отделов слуховой системы, а также лицевого нерва. С его помощью можно
регистрировать изменение импеданса среднего уха в зависимости от перепадов
давления в наружном слуховом проходе (тимпанометрия) и изменение
импеданса при сокращении внутрибарабанных мышц (акустическая
рефлексометрия).
Практическое применение акустической импедансометрии охватывает
дифференциальную диагностику кондуктивных, сенсоневральных (как интра-, так
и ретрокохлеарных) и центральных ( в том числе психогенных) нарушений слуха,
помогает в оценке функции громкости и остроты слуха. Кроме того, регистрация
акустическ4ого рефлекса бывает полезной для диагностики пареза лицевого
нерва. В связи с простотой выполнения этот метод диагностики получил широкое
применение [109].
Метод тимпанометрии заключается в регистрации зависимости
акустического сопротивления, оказываемого элементами наружного, среднего и
отчасти внутреннего уха, от давления воздуха в наружном слуховом проходе.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана