Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2990_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
401
б) базисная терапия - лактулоза (дюфалак*) внутрь по 10-30 мл 3 раза в день, внутрь
ампициллин или неомицина сульфат
*
по 500 мг 4 раза в день. Курс - 5 дней каждые 2 мес;
в) верошпирон
*
внутрь по 50 мг 3 раза в день или фуросемид по 40-80 мг утром 2-3 раза
в неделю (с учетом количества выпитой жидкости и диуреза);
г) терапия, направленная на снижение давления в системе воротной вены: прием
обзидана
*
или анаприлина
*
по 20 мг 3-4 раза в день.
Задача 4
1. Диагноз: первичный билиарный цирроз печени. Диагноз поставлен на основании:
• жалоб пациентки на желтуху, кожный зуд, боли и тяжесть в правом подреберье,
периодические подъемы температуры до 37,4-37,7 °С;
• данных анамнеза: больна в течение нескольких лет, ухудшение состояния после
погрешностей в диете, алкоголем не злоупотребляет, в анамнезе - малярия в детском
возрасте; последнее ухудшение состояния в течение 2 нед, после грубого нарушения диеты
появились вышеперечисленные симптомы;
• данных объективного обследования: общее состояние средней тяжести, температура
тела 37,6 °С; кожные покровы и видимые слизистые оболочки желтушной окраски, имеются
многочисленные следы расчесов; над лопатками несколько сосудистых звездочек; имеются
«печеночные ладони»; язык обложен желтоватым налетом; печень пальпаторно выступает
из-под края реберной дуги на 5 см по среднеключичной линии, плотная, край ее заострен,
пальпация слегка болезненна; селезенка пальпируется на 1 см ниже реберной дуги.
2. Дополнительные методы исследования:
а) общий анализ крови (определение СОЭ);
б) биохимический анализ крови (холестерин, общий билирубин и его фракции,
трансаминазы (АСТ, АЛТ), щелочная фосфатазу, общий белок и белковые фракции, ПТИ,
калий, натрий, креатинин);
в) иммунологические исследования на маркеры вирусов гепатита;
г) общий анализ мочи;
д) копрограмма;
е) УЗИ печени и желчного пузыря, поджелудочной железы;
ж) биопсия печени;
з) ФЭГДС.
3. А.
4. Б.
5. Пациентка нуждается в госпитализации и стационарном лечении.
Принципы лечения: ♦режим постельный; ♦диета - стол ? 5;
♦ проводится патогенетическая терапия для замедления прогрессирования заболевания,
улучшения качества жизни пациента и увеличения ее продолжительности; медикаментозное
лечение:
• преднизолон внутрь по 40 мг/сут - приводит к временному ослаблению зуда,
повышенной утомляемости, обладает противовоспалительным действием;
• прием внутрь препарата урсодезоксихолевой кислоты (урсо- сан* или урсофальк*) в
дозе 10-15 мг/кг массы тела на протяжении 6 мес - оказывает антихолестатическое действие,
цитопротективное, иммуномодулирующее и гипохолестеринемическое;
402
• лечение гептралом* (повышает защитные свойства клеток печени, т. е. обладает
гепатопротективным действием, также уменьшает интенсивность кожного зуда и желтухи) в
два этапа:
- внутривенное введение по 800 мг/сут в течение 2 нед;
- прием препарата внутрь в дозе 1600 мг/сут в 2 приема на протяжении 2 мес.
Задача 5
1. Диагноз: хронический аутоиммунный гепатит с умеренной активностью
воспалительного процесса, печеночно-клеточная недостаточность II степени с нарушением
пигментообразующей и липидолитической функции.
2. Обследование:
а) общий анализ крови;
б) общий анализ мочи;
в) флюорография;
г) УЗИ органов брюшной полости;
д) сывороточное железо, щелочная фосфатаза, фибриноген, глюкоза;
е) маркеры вирусного гепатита HBs, HBe, HBc-антигены, антитела НСV;
ж) биопсия печени.
3. Лечение:
а) патогенетическая терапия: глюкокортикостероиды (преднизолон 30-40 мг),
азатиоприн 25 мг;
б) базисные средства: при стихании воспалительного процесса в печени.
Задача 6
1. Диагноз: алкогольный цирроз печени. Неактивная фаза. Стадия декомпенсации.
Портальная гипертензия 3 степени. Асцит. Умеренный холестатический синдром.
Эрозивный гастрит антрального отдела. Алкогольная нефропатия.
2. Обследование:
а) анализ крови общий;
б) анализ мочи общий;
в) копрограмма;
г) биохимическое исследование крови на креатинин, холестерин, фибриноген, глюкозу,
сывороточное железо;
д) анализ крови на маркеры вирусного гепатита;
е) УЗИ органов брюшной полости;
ж) стернальная пункция;
з) консультация невропатолога;
и) флюорография.
3. Лечение:
а) витамины (В
12
, аскорбиновая кислота, В
1
, В
6
, фолиевая кислота);
б) сорбенты и обволакивающие;
в) блокаторы Н
2
-гистаминовых рецепторов;
г) мочегонные средства;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
403
д) дезинтоксикационная терапия.
3.7. Заболевания поджелудочной железы. Хронический панкреатит
Задание 1
1. в, 2. б, 3. б, 4. г, 5. д, 6. в, 7. г, 8. б, 9. в, 10. в. Динамическая задача
1. Анемия, повышение СОЭ, увеличение содержания билирубина.
2. д.
3. д.
4. д.
Ситуационные задачи
Задача 1
1. Предварительный диагноз: хронический болевой панкреатит в стадии обострения.
Осложнение: подпеченочная желтуха.
2. План обследования:
а) общий анализ крови, общий анализ мочи;
б) определение диастазы мочи;
в) биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, билирубин и его
фракции, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, амилаза, холестерин, глюкоза крови;
г) копрограмма;
д) УЗИ органов брюшной полости;
е) ЭКГ.
3. Лечение:
а) голод 3 дня, затем дробное питание с ограничением животных жиров;
б) медикаментозное купирование болевого синдрома: парентеральное введение 50%
раствора анальгина* 2 мл, 2% раствор но-шпы
*
2 мл или 5 мл баралгина
*
;
в) фамотидин 40 мг/сут или омепразол 20 мг/сут внутрь;
г) креон
*
или панцитрат
*
по 2 капсулы перед каждым приемом пищи;
д) антибактериальная терапия: ципрофлоксацин внутрь по 500 мг 2 раза в день в
течение 10 дней или доксициклин по 20 мг в первый день, затем по 100 мг/сут.
Задача 2
1. Диагноз: хронический болевой панкреатит с недостаточностью внешнесекреторной
функции поджелудочной железы, фаза обострения.
2. План обследования:
а) общий анализ крови, общий анализ мочи;
б) определение диастазы мочи;
в) биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, билирубин и его
фракции, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, амилаза, холестерин, глюкоза крови;
г) копрограмма;
д) УЗИ органов брюшной полости;
е) ЭКГ.
3. Лечение:
404
а) голод 3 дня;
б) омепразол 20 мг/сут внутрь;
в) креон
*
по 2 капс. 3 раза в день во время еды;
г) кефзол по 2,0 г внутримышечно 3 раза в день.
Задача 3
1. Диагноз: хронический рецидивирующий панкреатит в стадии обострения.
Осложнение: вторичный СД.
2. План обследования:
а) общий анализ крови, общий анализ мочи;
б) определение диастазы мочи;
в) биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, билирубин и его
фракции, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, амилаза, холестерин, глюкоза крови;
г) копрограмма;
д) УЗИ органов брюшной полости;
е) ЭКГ.
3. Лечение:
а) диета - стол ? 9;
б) инсулин подкожно под контролем гликемического и глюкозурического профиля.
Задача 4
1. Диагноз: хронический панкреатит, стадия обострения.
2. Дополнительные методы исследования:
а) общий анализ крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ);
б) биохимический анализ крови (холестерин, амилаза, липаза, трипсин, глюкоза, общий
билирубин и его фракции, трансаминазы (АСТ, АЛТ), щелочная фосфатаза, общий белок и
белковые фракции);
в) общий анализ мочи (повышение диастазы);
г) копрограмма (стеаторея, креаторея, амилорея);
д) УЗИ печени и желчного пузыря, поджелудочной железы;
е) рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
ж) ЭКГ;
з) консультации хирурга и эндокринолога.
3. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.
Принципы лечения:
а) режим полупостельный;
б) голод на 1-2 дня, затем диета - стол ? 5;
в) спазмолитики для купирования болей: папаверин, но-шпа
*
, платифиллин;
г) блокаторы протонной помпы: омепразол 20 мг /сут - для снижения секреции
желудочного содержимого; октреотид (аналог соматостатина) также оказывает угнетающее
действие на секрецию желудка и поджелудочной железы;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
405
д) антибиотики широкого спектра действия: кефзол* по 2 г внутримышечно 3 раза в
день;
е) ферментные препараты: креон
*
по 2 капсулы 3 раза в день во время еды.
Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения диетических
рекомендаций и отсутствии осложнений.
3.8. Неотложные состояния в гастроэнтерологии
Задание 1
1. б, 2. в, 3. в, 4. д, 5. а, 6. в, 7. д, 8. а.
Ситуационные задачи Задача 1
В.
Задача 2
1. Цирроз печени. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
б) сократить до минимума разговор с больным;
в) придать пациенту возвышенное положение, полусидя, ко рту поднесите лоток;
г) запретить прием пищи;
д) внутривенная инфузионная терапия - полиглюкин 400 мл внутривенно капельно;
е) внутривенно 4 мл 3% раствора викасола
*
или 2 мл дицинона
*
;
ж) ввести 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты внутривенно капельно с
гемостатической целью или пить по 1 ст. ложке каждые 10-15 мин;
з) контроль АД, пульса для оценки состояния пациента;
и) госпитализировать лежа на боку в хирургическое отделение ЛПУ.
Задача 3
1. ЯБ желудка. Желудочное кровотечение.
2. Неотложная помощь:
а) осмотр;
б) инфузионная терапия при нарушениях гемодинамики во время транспортировки: 400
мл 0,9% раствора натрия хлорида или 400 мл гемодеза-Н
*
внутривенно капельно;
в) госпитализация на носилках в хирургический стационар.
Глава 4
4.1. Гломерулонефрит (острый и хронический)
Задание 1
1. б, 2. г, 3. в, 4. б, 5. г, 6. а, 7. а, 8. б, 9. г, 10. б, 11. в. Ситуационные задачи Задача 1
1. Диагноз: острый диффузный гломерулонефрит.
2. Необходимые дополнительные методы исследования в стационаре:
а) клинический анализ крови (повышение СОЭ до 20-30 мм/ч);
б) биохимический анализ крови (снижение общего количества белка, альбуминов,
повышение содержания α
1
- и особенно а
2
-глобулинов, повышение титра
антистрептококковых антител, повышение в крови креатинина);
406
в) общий анализ мочи (повышение удельного веса, эритроциты - от единичных в поле
зрения до покрывающих все поле зрения, цилиндры (чаще гиалиновые), протеинурия
минимальная или умеренная (до 3 г/сут);
г) анализ мочи по Нечипоренко (увеличение количества эритроцитов и цилиндров);
д) проба по Зимницкому (уменьшение объема суточной мочи);
е) так как в анамнезе ангина или фарингит - мазок из зева с последующим
бактериологическим исследованием;
ж) УЗИ почек;
з) проба Реберга;
и) биопсия почек строго по показаниям (дифференциальная диагностика с хроническим
гломерулонефритом, в том числе при системных заболеваниях соединительной ткани,
быстропрогрессирующим гломерулонефритом);
к) ЭКГ при АГ;
л) флюорография грудной клетки; м) консультация нефролога;
н) по показаниям: консультация отоларинголога - очаг инфекции в ЛОР-органах. 3.
Пациент нуждается в стационарном лечении.
Цели лечения: полное выздоровление (предотвращение затянувшегося течения острого
гломерулонефрита), предупреждение и устранение осложнений.
Немедикаментозное лечение:
♦ постельный режим, затем полупостельный в течение 1-3 нед, при исчезновении
отеков и нормализации АД - расширение режима.
♦диета - стол ? 7, ограничение поваренной соли до 1-2 г/сут, жидкости (объем
получаемой жидкости рассчитывают с учетом диуреза за предыдущий день + 300 мл), белка
до 0,5-1 г/кг в день.
Медикаментозное лечение:
♦ антибактериальное лечение при наличии очага инфекции или острого инфекционного
заболевания с целью устранения очага и эрадикации возбудителя:
• при стрептококковом остром гломерулонефрите - бензилпенициллины по 0,5-1 млн
ЕД 6 раз в день внутримышечно 10 дней или цефалексин по 500-750 мг 2 раза в сутки 10
дней.
• при синуситах, пневмонии препараты выбора - амоксициллин 500-750 мг внутрь 2
раза в сутки 5-7 дней, доксициклин при остром бронхите по 150 мг 1 раз в сутки 5-7 дней,
цефалкор^ в дозе 500 мг 2 раза в сутки 7 дней;
• при аллергии на β-лактамные антибиотики назначают препараты из группы
макролидов: эритромицин 250 мг 4 раза в
сутки 10 дней, азитромицин 250-500 мг 1 раз в сутки 4 дня, рокситромицин 150 мг 2
раза в сутки 7 дней. Симптоматическое лечение:
♦ при АГ - ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, диуретики;
♦ при отеках и левожелудочковой недостаточности - диуретики (тиазидовые, петлевые,
антагонисты альдостерона);
♦ иммунодепрессанты и кортикостероиды при остром гломерулонефрите не
используют. Эффективность антигистаминных препаратов и препаратов кальция не
доказана;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
407
♦ хирургическое лечение: если консервативное лечение тонзиллита неэффективно,
после консультации с отоларингологом проводят тонзилэктомию.
Задача 2
1. Диагноз: хронический гломерулонефрит, латентная форма. Осложнения: ХПН, АГ,
анемия.
2. План обследования:
а) УЗИ почек с целью уточнения размеров почек, состояния паренхимы;
б) проба Реберга;
в) пункционная биопсия почек.
6. Лечение: низкобелковая диета, некоторое ограничение соли (так как есть АГ, полное
исключение соли при ХПН противопоказано, особенно в начальных стадиях). Водный режим
адекватный диурезу, жидкость не ограничивать. Гипотензивные (в данной стадии
применение ингибиторы АПФ осторожно, опасны снижение клубочковой фильтрации и
гиперкалиемия). Энтеросорбенты. Слабительные. Лечение анемии в преддиализный период
или во время диализа. Показания к гемодиализу: снижение клубочковой фильтрации.
Задача 3
1. Предварительный диагноз: хронический гломерулонефрит, нефротический вариант,
фаза обострения.
2. План обследования:
а) общий анализ крови;
б) общий анализ мочи;
в) пробы по Нечипоренко, Зимницкому, Реберга;
г) биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, электролиты, С-
реактивный белок, фибриноген, креатинин, мочевина;
д) ЭКГ;
е) УЗИ почек;
ж) пункционная биопсия почек. 4. Принципы лечения:
а) ограничение поваренной соли и жидкости, белков;
б) преднизолон внутрь по 40 мг/сут;
в) фуросемид по 40-80 мг внутрь утром 3 раза в неделю (учитывать количество
выпитой жидкости).
4.2. Пиелонефрит (острый и хронический)
Задание 1
1. б, 2. г, 3. в, 4. б, 5. а, 6. г, 7. г, 8. в, 9. в, 10. б. Задание 3
1 - А (хронический гломерулонефрит).
2 - Д (острый пиелонефрит).
3 - Г (хронический пиелонефрит).
4 - Е (нефротический синдром).
5 - Б (острый гломерулонефрит).
Ситуационная задача
408
1. Диагноз: хронический рецидивирующий правосторонний пиелонефрит.
2. Необходимые дополнительные методы исследования в стационаре:
♦ Клинический анализ крови (повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда
лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, возможно анемия).
♦ Биохимический анализ крови (определение концентрации мочевины и креатинина,
глюкозы, электролитов).
♦ Общий анализ мочи (лейкоцитурия, небольшая протеинурия, чаще микрогематурия,
бактериурия).
♦ Бактериологическое исследование мочи (посев мочи) с целью идентификации
возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, особенно при рецидиве
хронического пиелонефрита).
♦ Анализ мочи по Нечипоренко (увеличение количества лейкоцитов и эритроцитов).
♦ Посев крови на гемокультуру (из-за наличия лихорадки).
♦ УЗИ почек (для проведения дифференциальной диагностики с другими
заболеваниями почек, выявления обструкции, гнойных очагов).
♦ Лучевая диагностика (обзорная рентгенография, экскреторная урография,
радиоизотопная ренография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография)
для выявления структурных изменений в почках и мочевыводящей системы.
• Обзорная рентгенография (увеличение или уменьшение одной из почек, бугристость
контуров, иногда тень конкремента).
• Экскреторная урография (позднее контрастирование на стороне поражения,
снижение интенсивности контрастирования, замедление выделения контраста, расширение и
деформация чашечек и лоханки при хроническом пиелонефрите).
• Радиоизотопная ренография (размеры почек обычные или уменьшены, накопление
изотопа снижено, удлиняются секреторная и экскреторная фазы).
• Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (при изменениях
данных УЗИ почек, при рецидивирующем пиелонефрите).
• ЭКГ при АГ.
• Флюорография грудной клетки.
• Консультация нефролога (уролога).
3. Пациентка нуждается в стационарном лечении. Цели лечения:
• нормализация клинико-лабораторных показателей активности воспалительного
процесса;
• эрадикация возбудителя (бактериурия, отрицательные результаты
бактериологического посева мочи), отсутствие рецидивов;
• предупреждение осложнений. Немедикаментозное лечение:
♦ Постельный режим, затем полупостельный в течение 1-3 нед, при нормализации
температуры и АД - расширение режима.
♦ Диета: в острый период стол ? 7а, затем ? 7. Потребление жидкости увеличивают до
2-2,5 л/сут, из-за АГ - ограничение потребления в зависимости от диуреза. Обязательное
ограничение поваренной соли, возможна полностью бессолевая диета.
Медикаментозное лечение: исход определяется эффективностью антибактериальной
терапии.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
409
Эмпирическую терапию начинают с внутривенного введения антибиотиков с
последующим переходом на пероральную терапию по мере стабилизации процесса.
Длительность терапии не менее 14 дней.
♦ Начинают с фторхинолонов парентерально:
• ципрофлоксацин 200-400 мг внутривенно;
• левофлоксацин 250 мг/сут внутривенно;
• при улучшении состояния и нормализации температуры норфлоксацин 400 мг/сут,
или офлоксацин 200 мг/сут, или левофлоксацин 250 мг/сут.
♦ Альтернативные лекарственные препараты:
• защищенные пенициллины (ампициллин, сульбактам 1,5-3 г/сут внутривенно;
• цефалоспорины 3 поколения: цефуроксим 2-4 г/сут внутримышечно или перорально,
цефтриаксон, цефотаксим, цетазидим^;
• аминогликозиды: гентамицин 5 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно, оксациллин или
тобрамицин внутривенно, амикацин 10-15 мг/кг 2-3 раза в сутки внутримышечно,
внутривенно; ванкомицин внутривенно капельно, амфотерицин В через день или 2 раза в
неделю при подозрении на грибковую инфекцию.
Симптоматическая терапия:
♦ Введение жидкости (полиурия, лихорадка).
♦ Спазмолитики (платифиллин, папаверина гидрохлорид*) для улучшения пассажа
мочи.
♦ Антигипертензивная терапия.
♦ При анемии - препараты железа.
4.3. Мочекаменная болезнь. Почечная недостаточность (острая и хроническая)
Задание 1
1. в, 2. в, 3. г, 4. г, 5. б, 6. б, 7. в, 8. г, 9. б, 10. г.
Ситуационные задачи
Задача 1
1. Клинически у больного можно диагностировать мочекаменную болезнь, обострение
хронического пиелонефрита, симптоматическую АГ.
2. Описанные симптомы, характер болевого синдрома с иррадиацией по ходу
мочеточника свойственны почечной колике.
3. УЗИ почек, экскреторная урография, ренография, посев мочи на флору, контроль
общего анализа мочи в динамике.
4. Необходимо назначение антибиотикотерапии с учетом чувствительности флоры (до
определения - антибиотики широкого спектра действия, например цефалоспорины),
гипотензивная терапия (ингибиторы АПФ), препараты, предотвращающие камнеобразование
(фитолизин*), фитотерапия (лист брусники, клюквенный морс).
Задача 2
1. Мочекаменная болезнь. Приступ почечной колики.
2. Тактика фельдшера:
а) оценить состояние пациентки для определения лечебной тактики;
410
б) положить на поясничную область справа грелку с целью снять спазм гладкой
мускулатуры мочевыводящих путей;
в) ввести для купирования болевого синдрома внутривенно баралгин
*
5 мл или
трамал
*
2 мл внутривенно;
г) или ввести раствор но-шпы* 2-4 мл или папаверин 2% раствор 2 мл внутримышечно
(с целью снять спазм гладкой мускулатуры мочевыводящих путей);
д) контроль АД, пульса для оценки состояния пациента;
е) госпитализировать пациента в хирургическое отделение ЛПУ.
Задача 4
1. У больной имеются симптомы ХПН, развившейся, вероятно, на фоне хронического
пиелонефрита.
2. УЗИ почек, изотопная ренография, контроль уровня электролитов крови и кислотно-
основного состояния. С учетом наличия симптомов вторичного поражения ЖКТ показано
проведение ФЭГДС. Экскреторная урография противопоказана.
3. Представляет опасность высокая гиперкалиемия, которая может вызвать нарушения
ритма сердца вплоть до фибрилляции. Необходимо введение препаратов кальция, при
повышении уровня калия выше 7 ммоль/л - консервативные мероприятия неэффективны,
показан гемодиализ.
4. Основными элементами лечения являются ограничение потребления белка до 50-60
г/сут и нормализация АД. С учетом высокого уровня креатинина крови и наличия
гиперкалиемии, назначение ингибиторов АПФ нежелательно, показаны антагонисты кальция
или β-адреноблокаторы. Показано назначение энтеросорбентов, гемодеза-Н
*
, тиазидовых
диуретиков, поливитаминов. Воздействие на реологические свойства крови: трентал
*
,
курантил
*
. При наличии гиперлипидемии - препараты группы статинов. С учетом поражения
ЖКТ - алмагель*, при необходимости - аминокапроновая кислота.
Глава 5
5.1. Заболевания гипофиза и надпочечников
Задание 1
1. б, 2. г, 3. г, 4. д, 5. д, 6. д, 7. г, 8. д, 9. д, 10. в, 11. а, 12. в. Ситуационные задачи Задача
1
1. Диагноз: болезнь Аддисона. Аддисонический криз, желудочнокишечная форма.
2. План обследования:
а) анализ крови общий;
б) анализ мочи общий;
в) электролиты крови (Na, K);
г) определение рН крови (наклонность к ацидозу);
д) гематокрит (возможно сгущение крови);
е) анализ крови на адренокортикотропный гормон, кортизол, альдостерон;
ж) флюорография;
з) УЗИ органов брюшной полости (в т.ч. надпочечников);
и) ЭКГ.
3. Лечение:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана