Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2990_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
381
2.1. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка)
Задание 1
1. а, 2. в, 3. г, 4. е, 5. а, 6. г, 7. а, 8. в, 9. в, 10. г, 11. г, 12. б. Задание 2
1. β-гемолитический стрептококк группы А.
2. Системным инфекционно-аллергическим заболеваниям.
3.
а) Ревмокардит.
б) Ревматический полиартрит.
в) Малая хорея.
г) Кольцевидная эритема.
д) Подкожные ревматические узелки.
4. Поражение крупных суставов, летучесть болей, симметричность поражения,
доброкачественность течения.
5. Применение антибиотиков группы пенициллина, НПВС.
6. Первичная и вторичная (бициллинопрофилактика).
Задание 3
Рис. 165
Ситуационные задачи
Задача 1
1. Предварительный диагноз: ревматизм, активность II степени, первичный
ревмокардит, формирующаяся недостаточность митрального клапана, сердечная
недостаточность 1Б стадии.
2. План дополнительного обследования: анализ крови на общий белок и белковые
фракции, фибриноген, АСТ, АЛТ, общий анализ мочи, ЭхоКГ.
3. Принципы лечения:
382
а) этиотропная терапия - антибиотикотерапия препаратами группы пенициллина;
б) НПВС - производные ацетилсалициловой, индолуксусной, пропионовой кислот,
пиразолоновые производные;
в) глюкортикоидные гормоны - при умеренной и высокой активности процесса;
г) антигистаминные препараты;
д) сердечные гликозиды;
е) мочегонные препараты;
ж) средства, улучшающие метаболизм сердечной мышцы.
Задача 2
1. Предварительный диагноз: ревматизм - активная фаза, активность II степени,
возвратный ревмокардит, подострое течение, ревматический артрит. Ревматический порок
сердца недостаточность митрального клапана, нарушение ритма по типу желудочковой
экстрасистолии, недостаточность кровообращения 2Б стадии.
2. План обследования:
а) общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ;
б) биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, С-реактивный
белок, серомукоид, фибриноген, сиаловые кислоты;
в) определение антистрептококковых антител: АСЛ-О, антистрептокиназы,
антистрептогиалуронидазы;
г) ЭхоКГ;
д) консультация отоларинголога;
е) рентгенография голеностопных и лучезапястных суставов, суставов кистей рук,
рентгенография грудной клетки.
3. Тактика лечения: антибиотики пенициллинового ряда, НПВС. Обсудить вопрос о
целесообразности назначения глюкокортикоидов. Диуретики, титрование дозы ингибиторов
АПФ.
Задача 3
1. Предварительный диагноз: острая ревматическая лихорадка, ревмокардит,
полиартрит, активность 2 степени.
2. План обследования:
а) общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ;
б) биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, С-реактивный
белок, серомукоид, фибриноген, сиаловые кислоты;
в) определение антистрептококковых антител: АСЛ-О, антистрептокиназы,
антистрептогиалуронидазы;
г) ЭхоКГ;
д) консультация отоларинголога.
3. Узловатая эритема.
4. Схема лечения:
а) пенициллин по 500 000 ЕД внутримышечно 4 раза в день 2 нед;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
383
б) диклофенак по 50 мг внутрь 3 раза в день после еды. 2.2. Приобретенные пороки
сердца
Задание 1
1. а, 2. г, 3. б, 4. д, 5. в, 6. а, 7. д, 8. а, 9. а, 10. г, 11. а, 12. г. Задание 2
1.
а) Стеноз.
б) Недостаточность.
2. Сужение отверстия между двумя отделами сердца.
3. Обратный ток крови (регургитация) из одного отдела сердца в другой из-за
неполного смыкания створок клапана в диастолу.
4. Левого предсердия.
5. Расширена влево.
6.
а) Препятствие току крови в виде сужения отверстия.
б) Обратный ток крови вследствие неполного смыкания створок клапана.
7. Большом круге кровообращения.
8.
а) Консервативное (медикаментозное).
б) Хирургическое.
Ситуационные задачи
Задача 1
1. Диагноз: ревматизм, сочетанный аортальный порок сердца (стеноз и
недостаточность), недостаточность кровообращения 11Б стадии.
2. Дополнительные методы обследования:
а) общий анализ крови;
б) биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, фибриноген,
серомукоид, С-реактивный белок, титры антител антистрептогиалуронидазы, АСЛ-О);
в) ЭКГ;
г) ЭхоКГ.
Аортальная конфигурация: увеличение 1 и 4 дуги по левому контуру сердца на
обзорной рентгенограмме грудной клетки, талия сердца подчеркнута.
3. Лечение:
а) сердечные гликозиды: дигоксин, таб.0,00025 г ? 50, 1 таб. утром;
б) диуретики: индапамид таб. 2,5 мг ? 30, 1 таб. утром; фуросемид таб.0,04 г ? 50, 1 таб.
утром, натощак, амп. 2 мл 1% раствора (0,02 г), внутривенно струйно по 2-4 мл;
верошпирон* таб.0,025 мг? 30, по 1 таб. 1-2 раза в день;
в) ингибиторы АПФ: капотен
*
таб. 25 мг ? 30 и 50 мг ? 40, по 6,25 мг 3 раза в сутки
(поддерживающая доза 25050 мг 3 раза в сутки), эналаприл таб. 2,5 мг, 10 мг и 20 мг ? 20, по
2,5 мг 2 раза в день (поддерживающая доза 10 мг 2 раза в день);
384
г) метаболические препараты: милдронат
*
- капс. 250 мг ? 40, по 1 капс. 3 раза в день,
предуктал
*
20 мг ? 60, по 1 таб. 3 раза в день, неотон
*
- фл. по 50 мл ? 6, внутривенно
капельно 1 раз в день.
Задача 2
1. Недостаточность митрального клапана. Имеющиеся диагностические признаки:
ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке, акцент II тона над легочной
артерией. Границы сердца смещены влево и вверх, талия сердца сглажена.
2. Ревматизм, миксоматозная дегенерация, травма.
3. Обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие, сниженный сердечный
выброс, выраженная гипертрофия левого желудочка, повышение давления в легочной
артерии, нормальное АД.
4. ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография сердца с контрастированием пищевода, общий анализ
крови, ревмопробы, титры антистрептогиалуронидазы, АСЛ-О, посев из зева.
Задача 3
1. Предварительный диагноз: ревматизм, неактивная фаза, порок сердца - митральный
стеноз, относительная недостаточность трикуспидального клапана. Мерцательная аритмия,
нормосистолическая форма. Недостаточность кровообращения 2Б стадии.
2. Дополнительное обследование: анализы крови клинический, белковые фракции
сыворотки крови, двойная энергетическая фотонная абсорбциометрия, АСЛ-О, С-
реактивный белок, фибриноген, ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рентгенологическое исследование
органов грудной клетки.
3. Дифференциальная диагностика должна проводиться с другими приобретенными
пороками сердца, врожденными пороками, кардиомиопатиями, миокардитами.
4. Тактика лечения: с целью устранения сердечной недостаточности и сохранения
нормальной ЧСС следует применить сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ,
препараты калия.
Задача 4
1. Предварительный диагноз: недостаточность аортального клапана, недостаточность
кровообращения 2А стадии.
2. Дополнительное обследование: анализы крови, клинический, С-реактивный белок,
АСЛ-О, двойная энергетическая фотонная абсорбциометрия, фибриноген, белковые фракции
сыворотки, реакция Вассермана, кровь на стерильность, формоловая проба.
3. Инструментальные методы: ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рентгенологическое исследование
органов грудной клетки, консультация дерматовенеролога.
4. Дифференциальную диагностику следует проводить с аортальной недостаточностью
другой этиологии (ревматизм, бактериальный эндокардит), необходимо исключить другие
приобретенные пороки сердца (аортальный стеноз, митральные миокардиты,
кардиомиопатию, ИБС).
Тактика лечения: следует проводить специфическую антибактериальную терапию с
участием дерматовенеролога, а также лечение, направленное на устранение признаков
сердечной недостаточности и нарушения питания миокарда (нитраты, β-адреноблокаторы,
сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ).
2.3. Неревматические эндо-, мио-, перикардиты
Задание 1
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
385
1. в, 2. б, 3. г, 4. г, 5. г, 6. в, 7. б, 8. д, 9. г, 10. г, 11. в, 12. д, 13. в, 14. г
Рис. 166 Задание 2
Ситуационные задачи
Задача 1
1. Предварительный диагноз: острый бактериальный эндокардит.
Осложнение: недостаточность кровообращения 2Б стадии. Сопутствующие:
врожденный порок сердца: дефект мышечной части межжелудочковой перегородки.
2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ,
анализ крови на стерильность, посев на гемокультуру и чувствительность к антибиотикам,
рентгенография грудной клетки, УЗИ внутренних органов, ФКГ.
3. Сепсис, ревматизм, острая фаза, гемолитическая анемия, гемолитический криз.
4. Тактика лечения: внутривенное введение антибиотиков в больших дозах.
Задача 2
1. Диагноз: неревматический миокардит.
2. План обследования:
а) общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ;
б) биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, С-реактивный
белок, серомукоид, фибриноген, сиаловые кислоты;
в) ЭхоКГ;
г) консультация отоларинголога;
386
д) консультация стоматолога.
3. Схема лечения:
а) пенициллин по 500 000 ЕД внутримышечно 4 раза в день 2 нед;
б) диклофенак по 50 мг внутрь 3 раза в день после еды;
в) санация хронических очагов инфекций.
Задача 3
1. Диагноз: неревматический миокардит, средней степени тяжести. ХСН 4
функционального класса. Единичная экстрасистолия.
2. План обследования:
а) общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ;
б) биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, С-реактивный
белок, серомукоид, фибриноген, сиаловые кислоты;
в) ЭхоКГ;
г) консультация отоларинголога;
д) консультация стоматолога.
3. Схема лечения:
а) пенициллин по 500 000 ЕД внутримышечно 4 раза в день 2 нед;
б) диклофенак по 50 мг внутрь 3 раза в день после еды;
в) санация хронических очагов инфекций.
2.4. Гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии
Задание 1
1. д, 2. в, 3. в, 4. а, 5. в, 6. б, 7. а, 8. в, 9. б, 10. б, 11. а, 12. а,
13. г. 14. б.
Задание 2
1. Повышение АД.
2.
а) 1 стадия - АД 140-159/70-89 мм рт.ст.
б) 2 стадия - АД 160-179/ 90-109 мм рт.ст.
в) 3 стадия - АД 180/110 мм рт.ст. и выше.
3. Сердце, почки, головной мозг, глаза.
4. β-Адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, диуретики,
α-адреноблокаторы, периферические вазодилататоры.
5. Внезапное резкое повышение АД.
6. Криз 1 порядка и криз 2 порядка, гиперкинетический и гипокинетический кризы,
водно-солевой, судорожный, отечный кризы.
7. Коринфар*, каптоприл, эналаприл, фуросемид.
8. Диета с ограничением соли, дозированные физические нагрузки, исключение
курения, употребления алкоголя, исключение (ограничение) стрессов, эмоциональных
нагрузок.
2.5. Атеросклероз. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
387
Задание 1
1. в, 2. а, 3. г, 4. д, 5. г, 6. в, 7. б, 8. г, 9. а,10. г. Задание 2
1. Ишемия - это недостаточное кровоснабжение органа или ткани.
2. Факторы риска ИБС:
а) некорригируемые - возраст, пол, наследственная предрасположенность;
б) корригируемые - несбалансированное питание, малоподвижный образ жизни,
избыточная масса тела, курение, употребление алкоголя, АГ;
в) частично корригируемые - гиперхолестеринемия, дислипидемия, СД и нарушения
толерантности к глюкозе.
3. Стенокардия напряжения, стенокардия покоя.
4. Боль за грудиной или в области сердца, сжимающего или давящего характера,
иррадиирущая в левое плечо, левую руку, под левую лопатку и т.д., связанная чаще с
физической нагрузкой, волнением, резкой сменой температуры, перееданием,
продолжающаяся от нескольких секунд до 10-15 мин, купирующаяся приемом
нитроглицерина.
5. Нитраты пролонгированного действия или молсидомин®, блокаторы кальциевых
каналов, β-адреноблокаторы.
6. Нитроглицерин в таблетке под язык или нитроспрей.
2.6. Инфаркт миокарда
Задание 1
1. в, 2. в, 3. а, 4. а, 5. а, 6. г, 7. б, 8. д, 9. б, 10. а, 11. г, 12. а. Задание 2
1. Ишемия - это недостаточное кровоснабжение органа или ткани.
2. Атеросклероз коронарных артерий.
3. С образованием патологического зубца Q (крупноочаговый) и без патологического
зубца Q (мелкоочаговый).
4. Гастралгическая, астматическая, аритмическая, церебральная, бессимптомная
(безболевая).
5. С купирования болевого синдрома.
6. Введение нейролептика и анальгетика для обезболивания. Диагностические задачи
Задача 1
Ритм синусовый, тахикардия 100 в минуту. Сегмент ST смещен вверх в отведениях I,
aVL, V6, а в отведениях II, III, aVF, V1 - вниз. Эти изменения характерны для острой стадии
инфаркта миокарда боковой стенки левого желудочка. Необходимо динамическое ЭКГ-
наблюдение.
Задача 2
Ритм синусовый, резкий подъем сегмента ST в передних и боковых отведениях.
Депрессия сегмента ST в нижних отведениях (III и aVF). Эти изменения характерны для
острого переднебокового инфаркта миокарда. Пациентку необходимо госпитализировать и
оказывать необходимую помощь.
Ситуационные задачи
Задача 1
1. В клиническом анализе крови - лейкоцитоз. При биохимическом исследовании крови
- повышенная активность ферментов АСТ, КФК, КФК фракция МВ, тропонины и миоглобин.
388
2. На ЭКГ небольшие зубцы Q в III отведении, подъем сегмента ST в отведениях II, III,
aVF, депрессия сегмента ST в отведениях V2-V4, отрицательный зубец Т в отведении aVL.
Это классическая ЭКГ-картина острого нижнего (заднедиафрагмального) инфаркта миокарда
с признаками ишемии миокарда в отведении aVL.
Задача 2
1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ. Биохимический анализ крови: АСТ,
КФК, КФК фракция МВ, тропонин I, общий холестерин, липопротеины высокой, низкой и
очень низкой плотности.
2. На ЭКГ - зубцы Q в отведениях V2-V4. Подъем сегмента ST в отведениях I, aVL, V2-
V5. Депрессия сегмента ST в отведениях
III, aVF.
Данная ЭКГ свидетельствует об остром переднем инфаркте миокарда с ишемией
нижних (заднедиафрагмальных) отделов.
3. Схема лечения:
а) нитроглицерин сублингвально по 1-2 таб. с интервалом в 15-20 мин или 1% раствор
нитроглицерина (перлинганита
*
, изокета*) внутривенно капельно со скоростью 8-10-15
капель в минуту, следя за уровнем АД (систолическое АД не должно быть ниже 95-100 мм
рт.ст.) или струйно дробно каждые 3-5 мин из расчета 0,1-0,2 мл раствора (1 мл 1% раствора
нитроглицерина или изокета* + 20 мл 5% раствора глюкозы*);
б) купирование болевого синдрома: внутривенное струйное введение 1,0 мл 1%
раствора морфина или нейролептаналгезия (внутривенно струйно фентанил + дроперидол);
в) таблетку аспирина
*
разжевать;
г) ингаляции увлажненного кислорода;
д) осуществлять контроль за АД, пульса, ЭКГ, для оценки состояния пациента;
е) госпитализировать больного в положении лежа в кардиореанимационное отделение.
Задача 3
1. ИБС. Острый инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность, отек
легких.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
б) создать физический и психический покой;
в) усадить пациента, обеспечив опору для спины, рук и опустив ему ноги для
уменьшения возврата крови к правым и левым отделам сердца;
г) наложить венозные жгуты на нижние конечности на 15-20 мин для уменьшения
ОЦК;
д) провести ингаляцию кислородом с пеногасителем для устранения гипоксии;
е) ввести вазодилататоры - нитроглицерин сублингвально по 1-2 таб. с интервалом в
15-20 мин или 1% раствор нитроглицерина (перлинганита*, изокета*) внутривенно капельно
со скоростью 8-10-15 капель в 1 минуту, следя за уровнем АД (систолическое АД не должно
быть ниже 95-100 мм рт.ст.) или струйно дробно каждые 3-5 мин из расчета 0,1-0,2 мл
раствора (1 мл 1% раствора нитроглицерина или изокета* + 20 мл 5% раствора глюкозы
*
); их
вводят для обеспечения гемодинамической разгрузки левого желудочка, уменьшения
потребности миокарда в кислороде;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
389
ж) ввести наркотические анальгетики (1% раствор морфина + 0,5 мл 0,1% раствора
атропина) с целью уменьшения возбудимости дыхательного центра, снижения давления в
малом круге кровообращения, уменьшения возврата крови к сердцу
и ОЦК;
з) ввести внутривенно струйно 2-10 мл 1% раствора лазикса
*
в 10-15 мл 0,9% раствора
хлорида натрия или 5% раствора глюкозы
*
для увеличения диуреза, расширения
периферического сосудистого русла, снижения давления в капиллярах легких;
и) осуществлять контроль за АД, пульса, ЭКГ, для оценки состояния пациента;
к) госпитализировать больного в положении лежа в кардиологическое отделение после
купирования отека легких.
3. Относительно редко боли иррадиируют в правое плечо. АД оказалось выше обычных
цифр, что нередко имеет место в начале болевого приступа, но иногда ошибочно трактуется
как довод против наличия инфаркта миокарда. 4. Срочно была сделана ЭКГ, произведено
определение количества эритроцитов и гемоглобина, ПТИ, группа крови, анализ кала на
скрытую кровь.
Электрокардиограмма без динамических изменений по сравнению с предыдущей,
сделанной накануне.
В анализах крови - снижение количества эритроцитов с 4,9х 10
12
/л до 3,7х10
12
/л,
гемоглобина с 143 до 9 г/л. ПТИ составляет 27%. Анализ кала на скрытую кровь
положительный.
В связи с желудочным кровотечением были отменены антикоагулянты, произведено
переливание одногруппной крови и назначено введение гемостатических препаратов (2 мл
викасола
*
внутримышечно).
2.7. Острая сердечная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность
Задание 1
1. а, 2. в, 3. б, 4. б, 5. в, 6. а, 7. в, 8. б, 9. б, 10. г, 11. а, 12. а,
13. в.
Задание 2
1. Это патологическое состояние, при котором сердце не обеспечивает органы и ткани
достаточным количеством крови.
2. Удушье, выраженная инспираторная одышка, кашель с розовой пенистой мокротой,
клокочущее дыхание, влажные хрипы над всей поверхностью легких.
3. Понижение АД.
4. Рефлекторный.
5. Нарушениями ритма сердца.
6. Нарушение сократительной способности миокарда левого желудочка.
7. Допамина.
2.8. Хроническая сердечная недостаточность
Задание 1
1. в, 2. г, 3. д, 4. д, 5. в, 6. б, 7. б, 8. а.
Ситуационные задачи
Задача 1
390
1. Кардиомиопатия. ХСН IV функционального класса. Экстрасистолия.
2. План обследования:
а) общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ;
б) биохимический анализ крови: холестерин, триглицериды, глюкоза, электролиты
(калий, натрий), серомукоид, С-реактивный белок, фибриноген, общий белок и белковые
фракции;
в) холтеровское мониторирование;
г) ЭхоКГ.
3. Лечение:
а) энап
*
внутрь по 2,5-5 мг 2 раза в день;
б) фуросемид внутрь по 40-80 мг утром 3 раза в неделю;
в) аспирин
*
внутрь по 125 мг/сут после еды;
г) кордарон
*
внутрь по схеме.
Задача 2
1. ИБС. Ишемическая кардиомиопатия, постинфарктный кардиосклероз, ХСН III
функционального класса, экстрасистолия.
2. План обследования:
а) общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ;
б) биохимический анализ крови: холестерин, триглицериды, глюкоза, электролиты
(калий, натрий);
в) холтеровское мониторирование;
г) ЭхоКГ.
3. Лечение:
а) энап* внутрь по 2,5 мг 2 раза в день;
б) метопролол (беталок
*
, эгилок
*
) внутрь по 50 мг 2 раза в день;
в) кордарон
*
внутрь по схеме;
г) аспирин
*
внутрь по 125 мг/сут после еды.
Задача 3
1. Предварительный диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ХСН IV
функционального класса.
2. Необходимые дополнительные методы исследования в стационаре:
а) общий анализ крови (выявление анемии как возможной причины одышки, а также
фактора, усугубляющего течение ХСН);
б) общий анализ мочи;
в) биохимический анализ крови (общий холестерин, триглицериды, липопротеины
низкой плотности, липопротеины высокой плотности, креатинин, мочевина), определение
электролитов (калия, натрия), глюкозы в крови, концентрации билирубина и активности в
крови печеночных ферментов (возможны изменения при застойных явлениях в печени);
г) определение ферментов кардиомиоцитов (КФК, КФК фракция МВ, тропонины I и Т)
показано при наличии соответствующей клинической картины острого коронарного
синдрома, факторов риска и ЭКГ-изменений;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана