Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2990_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
391
д) ЭКГ в 12 отведениях для определения нарушений ритма, выявления перенесенного
инфаркта миокарда, гипертрофии желудочков и оценки динамики ЭКГ-изменений;
е) всем пациентам показано рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
ж) ЭхоКГ для определения типа и выраженности нарушения функции сердца, а также
для определения потенциально обратимых причин ХСН;
з) больным с ХСН показано проведение нагрузочного теста с анализом газового состава
крови для оценки функционального состояния, выявления ишемии миокарда: 6-минутная
ходьба, тредмил и др.;
и) катетеризация сердца и коронароангиография показаны пациентам с ИБС;
к) радиоизотопное исследование сердца, стресс-ЭхоКГ для выявления обратимой
ишемии и зон жизнеспособного миокарда у больных с сердечной недостаточностью на фоне
ИБС.
Показания к консультации специалистов:
• кардиолога - при затруднении дифференциальной диагностики ХСН с другими
заболеваниями, неизвестной этиологии ХСН, сложности при интерпретации результатов
лабораторных и инструментальных исследований;
• пульмонолога - при подозрении на первичную легочную патологию и сложностях в
интерпретации результатов лабораторных и инструментальных исследований.
3. Основные принципы лечения. Немедикаментозная терапия:
• ограничение потребления жидкости (до 1-1,5 л/сут) и поваренной соли (до 2 г/сут);
• отказ от курения и употребления алкоголя;
• не рекомендуется употреблять более 1-2 чашек кофе в день;
• применение аэробных физических упражнений всем пациентам со стабильной
сердечной недостаточностью.
Медикаментозное лечение:
• каждому пациенту с ХСН независимо от функционального класса показано
назначение ингибиторов АПФ: лечение начинают с низких доз эналаприла (2,5 мг 2 раза в
сутки), лизиноприла (2,5-5 мг 1 раз в день), каптоприла (6,25-1,25 мг 3 раза в день),
фозиноприла (5-10 мг 1 раз в день) с последующим постепенным увеличением дозы в
зависимости от переносимости (зависит от степени снижения АД);
• при непереносимости ингибиторов АПФ (кашель, нарастание почечной
недостаточности или гиперкалиемии) применяют блокаторы рецепторов ангиотензина II:
лозартан (25-100 мг 1-2 раза в сутки), валсартан (80-320 мг 1 раз в день), кандесартан (4-32
мг 1-2 раза в день);
• гидралазин в комбинации с нитратами применяют как альтернативу ингибиторам
АПФ или блокаторам рецепторов ангиотензина II у пациентов с непереносимостью обоих
классов лекарственных препаратов; гидралазин применяют 3 раза в день каждые 6 ч,
изосорбида мононитрат - 1 раз в день, изосорбида динитрат - 3 раза в день;
• применение β-адреноблокаторов показано пациентам ХСН любого функционального
класса, назначают с минимальных доз, постепенно увеличивая дозу каждые 2-4 нед до
максимально переносимой; начинают лечение только после стабилизации состояния на фоне
приема ингибиторов АПФ или других вазодилататоров; назначают даже при начальных
392
проявлениях сердечной недостаточности; применяют метопролол (12,5-25 мг 1 раз в сутки),
бисопролол (1,25 мг 1 раз в день), карведилол (3,125 мг 2 раза в сутки);
• низкие дозы спиронолактона назначают пациентам с ХСН III-IV функционального
класса (от 25-50 мг/сут);
• назначение петлевых диуретиков показано для уменьшения перегрузки объемом и
улучшения функциональных возможностей пациентов с сердечной недостаточностью;
лечение начинают у пациентов с ХСН II-IV функционального класса при необходимости
контроля объема жидкости и поддержания стабильной массы тела; применяют фуросемид,
буметанид, этакриновую кислоту (у пациентов, устойчивых к лечению одними петлевыми
диуретиками, для усиления диуреза используют тиазидовые диуретики: гидрохлортиазид*,
хлорталидон*);
• пациентам с сердечной недостаточностью и повышенным риском развития
тромбоэмболических осложнений показана терапия антикоагулянтами: используют
варфарин у пациентов с мерцательной аритмией (старше 60 лет), предшествующими
эмболиями; ацетилсалициловую кислоту или клопидогрель*
9
назначают пациентам с ИБС;
• лечение сердечными гликозидами (дигоксином) начинают у больных с клинически
выраженной сердечной недостаточностью, т. е. при ХСН II-IV функционального класса;
• при низком сердечном выбросе для его увеличения необходимо использовать
инотропные препараты: добутамин (используется для внутривенного введения);
• у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью, развившейся на фоне
гипертрофической кардиомиопатии, для лечения применяются также блокаторы кальциевых
каналов: верапамил или дилтиазем.
Глава 3
3.1. Гастриты
Задание 1
1. г, 2. б, 3. в, 4. а, 5. в, 6. г, 7. б, 8. д.
Ситуационные задачи Задача 1
1. Диагноз: хронический гастрит типа А в стадии обострения со сниженной
секреторной функцией.
2. Обследование:
а) анализ крови общий, анализ мочи общий, копрограмма;
б) биохимический анализ крови, сывороточное железо;
в) внутрижелудочная рН-метрия;
г) рентгеноскопия желудка;
д) ФЭГДС и биопсией слизистой оболочки желудка с гистологическим исследованием,
диагностика хеликобактериоза - исследования мазков-отпечатков, полученных из биоптатов;
е) УЗИ органов брюшной полости;
ж) внутрижелудочная рН-метрия проводится для определения состояния секреторной
функции желудка и проведения соответствующей терапии. 3. Лечение:
а) диета: стол ? 2;
б) полиферментные препараты (фестал*, энзистал*, панзинорм* и др.);
в) витаминотерапия: В
12
с фолиевой кислотой, С;
г) никотиновая кислота;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
393
д) внутривенно капельно растворы альбумина, аминокислот в сочетании с
анаболическими стероидами;
е) устранение диспепсических расстройств: реглан*, эглонил*;
ж) препараты железа;
з) физиотерапия.
Задача 2
1. Диагноз: хронический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori в стадии
обострения. Повышенная кислотообразующая функция желудка. Реактивный гепатит.
2. Обследование:
а) анализ крови общий, анализ мочи общий, копрограмма;
б) биохимический анализ крови, сывороточное железо;
в) внутрижелудочная рН-метрия;
г) рентгеноскопия желудка;
д) ФЭГДС и биопсия слизистой желудка с гистологическим исследованием,
диагностика хеликобактериоза исследования мазков-отпечатков, полученных из биоптатов;
е) УЗИ органов брюшной полости.
На рисунке изображено проведение ФЭГДС.
3. Лечение:
а) диета (исключение продуктов с раздражающим влиянием на слизистую оболочку);
б) подбор медикаментов по одной из трех схем:
1) «двойная» - де-нол* + метронидазол или де-нол* + тетрациклин;
2) «тройная» - де-нол* + тетрациклин + метронидазол;
3) «четвертная» - к тройной добавляется омепразол;
в) для подавления кислотопродукции - блокаторы Н
2
-гистаминовых рецепторов;
г) для снятия изжоги и боли - антациды, холинолитики периферического действия
(метацин, платифиллин и т.д.);
д) витаминотерапия;
е) физиотерапия.
3.2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Задание 1
1. а, 2. г, 3. а, 4. д, 5. в, 6. б, 7 а, 8 а, 9 в. Ситуационные задачи Задача 1
1. Предварительный диагноз: ЯБ двенадцатиперстной кишки в фазе обострения.
2. План обследования:
а) общий анализ крови, общий анализ мочи;
б) анализ крови на скрытую кровь;
в) ФЭГДС;
г) взятие биопсийного материала из антрального отдела желудка с последующим
гистологическим исследованием на хеликобактерии;
д) УЗИ органов брюшной полости.
3. Лечение:
394
а) курс эрадикационной терапии в течение 7 дней комбинацией из трех препаратов.
Примерная схема: омепразол (20 мг 2 раза в день) + кларитромицин (500 мг 2 раза в день) +
амоксициллин (1000 мг 2 раза в день);
б) после окончания курса эрадикационной терапии продолжается лечение в течение 4
нед ранитидином по 300 мг/сут или фамотидином по 40 мг/сут.
Задача 2
1. Предварительный диагноз: ЯБ желудка в фазе обострения.
2. План обследования:
а) общий анализ крови, общий анализ мочи;
б) анализ кала на скрытую кровь;
в) ФЭГДС;
г) взятие биопсийного материала из края язвы с последующим исследованием на
атипичные клетки;
д) взятие биопсийного материала из антрального отдела желудка с последующим
гистологическим исследованием на хеликобактерии;
е) УЗИ органов брюшной полости. 3. Лечение:
а) курс эрадикационной терапии в течение 7 дней комбинацией из трех препаратов.
Примерная схема: омепразол (20 мг 2 раза в день) + кларитромицин (500 мг 2 раза в день) +
амоксициллин (1000 мг 2 раза в день);
б) после окончания курса эрадикационной терапии продолжают лечение в течение 7-8
нед ранитидином по 300 мг/сут или фамотидином по 40 мг/сут.
3.3. Осложнения язвенной болезни. Рак желудка
Задание 1
1. б, 2. г, 3. в, 4. б, 5. б, 6. б, 7. а, 8. б.
Ситуационные задачи
Задача 1
1. Диагноз: ЯБ желудка в стадии обострения, желудочное кровотечение.
2. Общий анализ крови (возможна анемия), клинический анализ мочи, анализ кала на
скрытую кровь. Биохимический анализ крови. Внутрижелудочная рН-метрия.
Рентгенологическое исследование желудка с применением контрастного вещества
(рентгенологический признак язвы - симптом «ниши»). ФЭГДС с прицельной биопсией и
определением Helicobacter pylori.
3. Пациент нуждается в срочной госпитализации в хирургическое отделение и
стационарном лечении. Консультация хирурга для определения дальнейшей тактики, так как
осложнения ЯБ (в том числе желудочное кровотечение) являются показанием для
хирургического лечения.
Принципы лечения:
а) режим постельный;
б) диета - стол ? 1;
в) медикаментозное лечение.
3. При ЯБ желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, показана эрадикационная
терапия по следующей схеме:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
395
♦ Терапия первой линии: омепразол 20 мг (или другой ингибитор протонного насоса) +
кларитромицин 500 мг + амоксициллин 1000 мг или метронидазол 500 мг. Все препараты
применяют 2 раза в день в течение 7 дней.
♦ В случае неэффективности препаратов первой линии применяют терапию второй
линии: ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субнитрат
120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день.
♦ После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо
продолжить лечение в течение 7 нед с использованием одного из антисекреторных
препаратов (ингибиторов протонного насоса, блокаторов Н
2
-гистаминовых рецепторов).
При ЯБ желудка, не ассоциированной с Helicobacter pylori, показана эрадикационная
терапия по следующей схеме.
♦ При повышенной секреторной активности применяют антисекреторные препараты:
• ингибиторы протонного насоса (омепразол 20 мг 2 раза в день);
• блокаторы Н
2
- гистаминовых рецепторов (фамотидин 20 мг 2 раза в день);
• при необходимости антациды (алмагель*), цитопротекторы (сукральфат);
• в данном случае при наличии анемии необходимы препараты железа.
Эндоскопический контроль через 8 нед.
Задача 2
1. План обследования:
а) клинический анализ крови (анемия, повышение СОЭ);
б) биохимический анализ крови (белок и белковые фракции, билирубин, активность
трансаминаз);
в) анализ мочи, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь;
г) внутрижелудочная рН-метрия;
д) рентгенологическое исследование желудка;
е) ФЭГДС с биопсией;
ж) УЗИ органов брюшной полости;
з) пункционная биопсия печени, компьютерная томография печени, сканирование
печени.
2. На рисунке изображены рентгенограммы желудка. Характерный рентгенологический
признак рака желудка - «дефект наполнения». Рентгенограмма б принадлежит пациентке.
3. Можно думать о раке желудка с метастазами в печень.
Задача 3
1. Диагноз: ЯБ желудка с низкой локализацией язвы, осложненное течение:
компенсированный стеноз пилорического отдела желудка.
2. План обследования:
а) общий анализ крови;
б) общий анализ мочи;
в) копрограмма;
г) флюорография;
д) анализ крови на общий белок и фракции, трансаминазы, билирубин, щелочную
фосфатазу, холестерин, С-реактивный белок, сывороточное железо;
396
е) рентгенологическое исследование желудка для оценки проходимости пилорического
отдела желудка;
ж) внутрижелудочная рН-метрия;
з) ФЭГДС с биопсией;
и) УЗИ органов брюшной полости.
3. Принципы лечения:
• диета - стол ? 1;
• препараты, подавляющие агрессивные свойства желудочного сока;
• блокаторы М-холинорецепторов;
• блокаторы Н
2
-гистаминовых рецепторов;
• омепразол;
• антибактериальные препараты;
• препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки
гастродуоденальной зоны (вентер*, де-нол*);
• белковые препараты, анаболические гормоны, гипербарическая оксигенация;
• диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога и хирурга. Задача 4
1. Предварительный диагноз: ЯБ двенадцатиперстной кишки в фазе обострения.
Желудочное кровотечение.
2. План обследования:
а) общий анализ крови, общий анализ мочи;
б) анализ крови на скрытую кровь;
в) ФЭГДС;
г) взятие биопсийного материала из антрального отдела желудка с последующим
гистологическим исследованием на хеликобактерии;
д) УЗИ органов брюшной полости. 3. Принципы лечения:
а) курс эрадикационной терапии в течение 7 дней комбинацией из трех препаратов.
Примерная схема: омепразол 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день +
амоксициллин 1000 мг 2 раза в день;
б) после окончания курса эрадикационной терапии продолжается лечение в течение 4
нед ранитидином по 300 мг/сут или фамотидином по 40 мг/сут.
3.4. Синдром раздраженного кишечника. Заболевания кишечника
Задание 1
1. а, 2. в, 3. б, 4. б, 5. в, 6. б, 7. в, 8. в, 9. д, 10. а, 11. в. Ситуационные задачи Задача 1
1. Диагноз: хронический неспецифический язвенный колит средней степени тяжести в
фазе обострения.
2. План обследования:
а) общий анализ крови, общий анализ мочи;
б) копрограмма;
в) биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, билирубин и его
фракции, общий белок и белковые фракции, электролиты (калий, натрий, кальций);
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
397
г) ректороманоскопия с прицельной биопсией, при наступлении ремиссии -
колоноскопия;
д) УЗИ органов брюшной полости.
3. Схема лечения:
а) диета с исключением молочных продуктов;
б) внутрь сульфасалазин или его аналоги по 6 г/сут, при достижении ремиссии
постепенное снижение дозы до поддерживающей (2 г/сут);
в) метронидазол внутрь по 500 мг 3 раза в сут;
г) микроклизмы с гидрокортизоном или преднизолоном.
Задача 2
1. Клинический диагноз: синдром раздраженного кишечника.
2. План обследования:
а) общий анализ крови, общий анализ мочи;
б) копрограмма;
в) бактериологическое исследование кала;
г) биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, билирубин и его
фракции, общий белок и белковые фракции, электролиты (калий, натрий, кальций);
д) колоноскопия;
е) УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
ж) консультация гинеколога;
з) консультация невролога.
3. Принципы лечения:
а) при болевом синдроме: метеоспазмил
*
по 1 капс. 3 раза в день в течение 2 нед;
б) дицетел* по 1-2 таб. 3 раза в день в течение 10-14 дней;
в) при наличии запора: форлакс
*
по 1 дозированному пакету 2-3 раза в день;
г) при диарее: смекта
*
по 1 пакету 3 раза в день после еды;
д) лоперамид (имодиум*) по 2 мг 3 раза в день в течение 3-4 дней до нормализации
стула.
3.5. Заболевания желчного пузыря, желчевыводящих путей (дискинезии желчных
путей, хронический холецистит, желчно-каменная болезнь)
Задание 1
1. г, 2. а, 3. в, 4. г, 5. б, 6. в, 7. а, 8. б, 9. б, 10. в. Ситуационные задачи Задача 1
1. Диагноз: хронический лямблиозный холецистит в стадии обострения.
2. План обследования:
а) общий анализ крови, общий анализ мочи;
б) биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, билирубин и его
фракции, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, амилаза, холестерин;
в) дуоденальное зондирование;
г) УЗИ органов брюшной полости. 3. Принципы лечения:
398
а) диета - стол ? 5;
б) внутрь метронидазол по 250 мг 4 раза в день;
в) желчегонные препараты;
г) никодин
*
по 0,5 мг 3 раза в день в течение 3-4 нед.
Задача 2
1. Диагноз: хронический некалькулезный холецистит в стадии обострения.
2. План обследования:
а) общий анализ крови, общий анализ мочи;
б) биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, билирубин и его
фракции, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, амилаза, холестерин;
в) дуоденальное зондирование;
г) УЗИ органов брюшной полости.
3. Принципы лечения:
а) диета - стол ? 5;
б) ампициллин по 1,0 г 4 раза в день;
в) желчегонные препараты;
г) спазмолитики;
д) никодин* по 0,5 мг 3 раза в день в течение 3-4 нед. Задача 3
1. Предварительный диагноз: желчекаменная болезнь, желчная колика.
2. План обследования:
а) общий анализ крови, общий анализ мочи;
б) биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, билирубин и его
фракции, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, амилаза, холестерин;
в) УЗИ органов брюшной полости;
г) ЭКГ;
д) консультация хирурга.
3. Принципы лечения:
а) диета - стол ? 5;
б) купирование болей: внутривенное струйное введение баралги- на* по 5 мл,
подкожно атропин 0,1% раствор 1 мл;
в) ампициллин по 1,0 г 4 раза в день внутримышечно.
Задача 4
1. Диагноз: хронический холецистит, стадия обострения.
2. Дополнительные методы исследования:
а) общий анализ крови;
б) биохимический анализ крови (холестерин, амилаза, глюкоза, общий билирубин и его
фракции, трансаминазы (АСТ, АЛТ), щелочная фосфатаза, общий белок и белковые
фракции);
в) общий анализ мочи (диастаза);
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
399
г) копрограмма (цвет - блестящий, измененные мышечные волокна, мыла ++ , зерна
крахмала ++ , перевариваемая клетчатка ++ , йодофильная флора + );
д) фракционное дуоденальное зондирование;
е) бактериологическое исследование дуоденального содержимого;
ж) УЗИ печени и желчного пузыря;
з) ФЭГДС;
и) рентгенологическое исследование желчного пузыря и протоков (холецистография);
к) рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
л) ЭКГ.
3. Принципы лечения:
а) режим полупостельный;
б) диета - стол ? 5;
в) медикаментозное лечение: в период обострения показаны антибиотики широкого
спектра действия, которые поступают в желчь в достаточно высокой концентрации. Это
макролиды: кларитромицин по 250-500 мг 2 раза в день, эритромицин по 250 мг 4 раза в день
(курсами по 7-10 дней);
г) или антибиотики группы тетрациклина: доксициклин 1 день 200 мг за 2 приема,
затем по 100 мг в день во время еды 6 дней;
д) препараты, регулирующие моторную функцию ЖКТ: домперидон, метоклопрамид
по 10 мг 3-4 раза в день;
е) купирование болевого синдрома: холинолитики, миотропные спазмолитики
(дротаверин по 40 мг 3 раза в день, мебеверин по 200 мг 2 раза в день);
ж) симптоматическая лекарственная терапия: желчегонные (хофитол*, гепабене*,
гепатофальк* и др.), ферментные (диге- стал*, фестал*), антацидные препараты (альгедрат^
+ магнезиум гидроксид^) по дозе через 1,5-2 ч после еды;
з) при необходимости дезинтоксикационная терапия: отвары шиповника, щелочные
минеральные воды;
и) нормализация функций вегетативной нервной системы: седативные препараты,
психотерапия;
к) повышение общей реактивности организма;
л) физиотерапевтическое лечение в период стихания обострения.
3.6. Заболевания печени. Хронические гепатиты. Циррозы печени
Задание 1
1. г, 2. г, 3. б, 4. г, 5. б, 6. в, 7. в, 8. б, 9. д, 10. г, 11. б, 12. б,
13. б, 14. а, 15. в, 16. б.
Ситуационные задачи
Задача 1
1. Предварительный диагноз: цирроз печени вирусной этиологии, явления печеночно-
клеточной недостаточности, портальная гипертензия.
2. План обследования:
а) общий анализ крови, общий анализ мочи;
400
б) биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, билирубин и его
фракции, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, амилаза, холестерин;
в) иммунологическое исследование на маркеры вирусов гепатита;
г) ФЭГДС;
д) ЭКГ.
3. Принципы лечения:
а) диета с ограничением белка и поваренной соли;
б) базисная терапия - лактулоза (дюфалак*) внутрь по 10-30 мл 3 раза в день, внутрь
ампициллин или неомицина сульфат
*
по 500 мг 4 раза в день. Курс - 5 дней каждые 2 мес;
в) терапия, направленная на снижение давления в системе воротной вены: прием
обзидана
*
или анаприлина
*
по 20 мг 3-4 раза в день.
Задача 2
1. Предварительный диагноз: первичный билиарный цирроз печени.
2. План обследования:
а) общий анализ крови, общий анализ мочи;
б) биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, билирубин и его
фракции, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, амилаза, холестерин;
в) иммунологическое исследование на маркеры вирусов гепатита;
г) ФЭГДС;
д) ЭКГ.
На рисунке изображен метод пункционной биопсии печени, который применяется для
определения причины гепатомегалии.
3. Принципы лечения:
а) внутрь преднизолон по 40 мг/сут;
б) внутрь урсодезоксихолевая кислота (урсосан
*
или урсофальк
*
) 10-15 мг/кг массы
тела на протяжении 6 мес;
в) гептрал в два этапа (внутривенно 800 мг/сут в течение 2 нед, внутрь по 1600 мг в 2
приема в день в течение 2 мес).
Задача 3
1. Предварительный диагноз: цирроз печени с явлениями печеночноклеточной
недостаточности, портальной гипертензии; асцит.
2. План обследования:
а) общий анализ крови, общий анализ мочи;
б) биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, билирубин и его
фракции, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, амилаза, холестерин;
в) иммунологическое исследование на маркеры вирусов гепатита;
г) ФЭГДС;
д) ЭКГ.
3. Лечение:
а) диета с ограничением белка и поваренной соли;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана