Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2990_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
371
и разжижающие мокроту средства, витамины, симптоматическое лечение. Мероприятия по
уходу: проветривание помещения, влажная уборка, соблюдение режима, диеты, теплое
питье, смена нательного и постельного белья.
Задача 3
1. Объективные методы: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Лабораторно-
инструментальные методы исследования: общий анализ крови, анализ мокроты общий и на
МБТ, общий анализ мочи, рентгенография грудной клетки (флюорография), спирография.
2. Режим, диета. Медикаментозное лечение: антибиотики или сульфаниламиды,
отхаркивающие средства, разжижающие мокроту, симптоматическое лечение.
Задача 4
1. Острый бронхит.
2. Режим, диета. Медикаментозное лечение: антибиотики или сульфаниламиды,
отхаркивающие средства, разжижающие мокроту, симптоматическое лечение.
3. Бросить курить, заниматься физкультурой, делать дыхательную гимнастику, избегать
переохлаждений.
Задача 5
1. Хронический бронхит. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность.
2. Курение.
3. БА, бронхоэктатическая болезнь, пневмосклероз, легочносердечная недостаточность.
4. Бросить курить. Избегать переохлаждений и контакта с инфекцией. Делать
дыхательную гимнастику.
Задача 6
1. У больного ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, обострение.
2. Диагноз поставлен на основании длительного анамнеза курильщика, продуктивного
кашля, одышки постоянного характера, результатов лабораторно-инструментального
обследования (рентгенограмма грудной клетки - признаки эмфиземы легких и
пневмосклероза, общий анализ мокроты - лейкоцитоз).
3. Для уточнения степени тяжести заболевания необходимо провести спирографию,
пикфлоуметрию с мониторированием показателей ФВД, тест с бронхолитиками (беротеком*
или атровентом*). При хроническом обструктивном бронхите тест отрицателен. Общий
анализ крови и мочи. ЭКГ. Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму.
Исследование мокроты на МБТ, атипичные клетки. Посев мокроты на питательные среды
для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.
Биохимический анализ крови.
4. Для обструктивного типа дыхательной недостаточности характерно: уменьшение
ОФВ1, снижение форсированной жизненной емкости легких и скоростных параметров
выдоха, увеличение остаточного объема легких.
5. Лечение: отказ от курения, вакцинация от гриппа, бронходилататоры короткого
действия (атровент* (фл. 15 мл), беродуал H* (фл. 15 мл), регулярное лечение одним или
несколькими брон-
ходилататорами длительного действия (форадил* капс. 0,000 012 ? 30 или спирива
0,000 018 ? 30), добавить ингаляционные кортикостероиды (бекотид (фл. 10 мл фл. 20 мл 200
доз по 0,00 005; 0,000 1) или пульмикорт 0,000 2 ? 200) при повторяющихся обострениях.
1.2. Бронхиальная астма
Задание 1
372
1. б, 2. д, 3. а, 4. д, 5. г, 6. в, 7. д, 8. б, 9. б, 10. д, 11. в, 12. б.
Динамические задачи
Задача 1 - 1. в, 2. а. Задача 2 - 1. б, 2. в, 3. б. Задача 3 - 3, 5, 10, 14. Задача 4 - 3, 8. Задача
5 - 3, 5, 12, 15.
Клинические задачи
Задача 1
1. Возможно, приступ БА.
2. Неотложная помощь при приступе:
а) беродуал* 20-40 капель в 3 мл физиологического раствора через небулайзер или
сальбутамол 2-4 мл через небулайзер;
б) эуфиллин* 2,4% - 10,0, коргликон* 0,06% - 1,0 внутривенно. При тяжелом приступе,
а также при постоянном приеме таблети-
рованных стероидов - преднизолон 120 мг внутривенно или гидрокортизон 250 мг
внутривенно
3. Лечение должно включать b
2
-адреномиметики короткого действия (сальбутамол,
вентолин*) через индивидуальный дозированный ингалятор или через небулайзер, М-
холинолитики, препараты теофиллина пролонгированного действия (теопэк
*
).
Задача 2
1. В анализе - эозинофилия, повышение СОЭ. В анализе мокроты - эозинофилы,
спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.
2. Пикфлоуметрия - определение ПСВ.
3. а.
Задача 3
1. Больной страдает БА и доставлен в клинику с тяжелым обострением.
Учитывая данные анамнеза, у больного эндогенная БА, учитывая характер приступа,
степень выраженности физикальных данных и одышки можно предположить тяжелое
обострение БА.
2. Спирография (ОФВ1, ФВД) или пикфлоуметрия для определения ПСВ,
динамическая оценка этих показателей для выявления ответа на проводимую терапию,
определение газового состава крови РаСО
2
и РаО
2
и/или SatO
2
.
3. Лечение должно проводиться в палате интенсивной терапии отделения
пульмонологии или в отделении реанимации.
4. Во время приступа БА гладкие мышцы бронхов спазмируются, а ткани,
выстилающие дыхательные пути, набухают из-за воспаления и вырабатывают избыточное
количество слизи, сужая дыхательные пути. На рисунке представлены следующие
изменения, происходящие в бронхах:
а) нормальные дыхательные пути;
б) спазм дыхательных путей;
в) отек слизистой оболочки;
г) слизистые пробки.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
373
Лечение должно включать: интенсивную кислородотерапию, короткодействующие b
2
-
адреномиметики, глюкокортикостероиды внутрь или парентерально, М-холинолитики, при
неэффективности - метилксантины.
Лечение следует начинать с ингаляции короткодействующих β
2
- адреномиметиков
(сальбутамол, вентолин
*
) через индивидуальный дозированный ингалятор 2-4 ингаляции
каждые 20 мин в течение 1 ч или через небулайзер.
Для ускорения купирования обострения необходимо назначить пероральные
глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки или эквивалент).
5. Объем последующей терапии определяется ответом на первичное лечение. При
тяжелом приступе и плохом ответе на первичную бронхолитическую терапию необходимо
назначение:
• кислородотерапии;
• ингаляционного b
2
-адреномиметика (сальбутамол (фл. 10 мл, таб. 0,002 ? 20)) или
беротек* (фл.15 мл, таб. 0,005 ? 20) и холинолитика (атровент
*
; фл. 15 мл, капс. 0,005 ? 30);
• системного глюкокортикоида (преднизолон (таб. 0,005 ? 100, амп. 3% 1 мл ? 3);
• возможно подкожное, внутримышечное или внутривенное введение
симпатомиметика (тербуталин (фл. 10 мл, таб. 0,002 5 ? 20, амп. 0,05% 1 мл ? 10));
• возможно внутривенное введение метилксантина (эуфиллин
*
; амп. 2,4% 10 мл ? 10);
При неудовлетворительном ответе возможна интубация и искусственная вентиляция
легких.
Задача 4
1. У больного эндогенная БА, тяжелого течения, фаза обострения. Диагноз поставлен
на основании анамнеза заболевания, особенностей течения заболевания (ежедневные
симптомы, частые обострения, ночные симптомы, ограничения физической активности),
постоянной потребности в приеме бронхорасширяющих и глюкокортикостероидных
препаратов, клинической картины заболевания, данных объективных методов исследования
(спирограмма - ОФВ1 менее 60% от должных значений, вариабельность ОФВ1 более 30%).
2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки,
мониторирование показателей спирографии и/ или пикфлоуметрии, тест с бронхолитиками в
динамике.
3. Длительная терапия БА тяжелого течения соответствует 4 ступени. Согласно
четвертой ступени терапия тяжелой БА должна проводиться следующими препаратами:
♦ ингаляционный глюкокортикоид (>1000 мкг беклометазона (бекотид* - фл. 10 мл фл.
20 мл 200 доз по 0,000 05; 0,0001) или эквивалент) + ингаляционный симпатомиметик
длительного действия (форадил* - капс. 0,000012 ? 30) + один или более следующих
препаратов, если это необходимо:
• метилксантин пролонгированного действия (теопэк* - таб.
0,3 ? 20);
• антилейкотриеновый препарат (аколат* - таб. 0,02 ? 56);
• пероральный симпатомиметик длительного действия (саль-
тос
*
- таб. 0,00723 ? 30);
• пероральный глюкокортикоид (преднизолон - таб. 0,005
? 100).
374
Для купирования острой симптоматики (приступов удушья или кашля) следует
применять ингаляционный β
2
-адреномиметик (сальбутамол - фл. 60; 120 доз в одной дозе
0,000025) по потребности, не чаще 3-4 раз в день.
4. Наиболее частые побочные эффекты ингаляционных стероидов: кандидоз полости
рта, атрофия слизистых оболочек. Для их профилактики используется полоскание полости
рта теплым раствором с пищевой содой, рекомендуется использование спейсеров. Для
ингаляционной терапии используют также небулайзеры.
Задача 5
1. У больной аллергическая (экзогенная) БА, легкое персистирующее течение, фаза
ремиссии.
2. Общий анализ крови и мочи, микроскопия мазка мокроты, определение IgE,
консультация аллерголога, скарификационные пробы с аллергенами, рентгенография
грудной клетки, биохимическое исследование крови, мониторирование ПСВ
(пикфлоуметрия). В анализах мокроты при БА возможно определение эозинофилов,
спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена.
3. Спирометрия (ОФВ1, ФВД) или пикфлоуметрия для определения ПСВ,
динамическая оценка этих показателей для выявления ответа на проводимую терапию.
4. Лечение должно соответствовать 2 ступени лечения БА.
Ингаляционный глюкокортикоид (200-1000 мкг беклометазон или эквивалент) +
ингаляционный симпатомиметик длительного действия (бекотид
*
- фл. 10 мл, флакон 20 мл
200 доз по 0,000 05; 0,0001); сальметерол - фл. по 60, 120 доз по 0,000025), или метилксантин
длительного действия (теопэк
*
- таб. 0,3 ? 20), или кромоглициевая кислота (интал* - капс.
0,02 ? 30), или антилейкотриеновый препарат (аколат
*
- таб. 0,02 ? 56).
Для купирования острой симптоматики (приступов удушья или кашля) следует
применять ингаляционный β
2
-адреномиметик (сальбутамол - фл. 60; 120 доз по 0,000025) по
потребности, не чаще 3-4 раз в день.
Целесообразность проведения специфической иммунотерапии будет определена после
консультации аллерголога и проведения аллергологических проб.
1.3. Пневмонии
Задание 1
1 д, 2 г, 3 а, 4 е, 5 а, 6 д, 7 в, 8 в, 9 д, 10 а, 11 д, 12 б, 13 д.
Задание 2
1. Внебольничные пневмонии, внутрибольничные пневмонии, аспирационные
пневмонии, пневмонии у больных с иммунодефицитом. 3. Пневмококк.
6. Начало заболевания, стадия разгара и стадия выздоровления.
7. Крепитация.
9. Рентгенологический.
Ситуационные задачи
Задача 1
1. На основании анамнеза заболевания (пребывание больного в стационаре, появление
лихорадочной реакции на третьи сутки госпитализации), жалоб на кашель с гнойной
мокротой, физикальных данных (наличие влажных хрипов при аускультации легких),
данных перкуссии (легочный звук с притуплением в нижних отделах справа), наличия
одышки (ЧДД 26 в минуту), тахикардии, гипотонии, данных лабораторно-инструментальных
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
375
методов исследования (рентгенограмма - справа инфильтрация легкого, снижение
гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, повышение СОЭ) можно
поставить диагноз: госпитальная (внутрибольничная) полисегментарная пневмония нижней
доли правого легкого, тяжелого течения, осложненная деструкцией легочной ткани.
Дыхательная недостаточность II степени.
2. Предполагаемые возбудители: синегнойная палочка, золотистый стафилококк,
протей, энтерококки.
3. Общий анализ крови и мочи. Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин,
мочевина, остаточный азот, АЛТ, АСТ, общий белок, электролиты. Рентгенография грудной
клетки в прямой и боковой проекциях (легкое со стороны поражения). Микробиологическая
диагностика: микроскопия мазка, окрашенного по Граму; посев мокроты для выделения
возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам, исследование гемокультуры
(забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30-60 мин). Исследование газов
артериальной крови (PO
2
, PCO
2
).
4. Препараты выбора: цефалоспорины III-IV генерации внутривенно (цефуроксим;
зинацеф* - фл. 0,25; 0,75; 1,5, цефтазидим; фортум
*
- фл. 0,25; 0,5; 1,0; 2,0) или
респираторные фторхинолоны внутривенно (левофлоксацин; таваник
*
- фл. 0,5, 0,1; таб. 0,25;
0,5), моксифлоксацин (авелокс
*
- таб. 0,4), или карбапенемы (имипенем; тиенам
*
- фл. 0,25;
05; 0,75), меронем
*
- фл. 0,5 ? 10), или антисинегнойные пенициллины в сочетании с
аминогликозидами (амикацин
*
- амп. 5% и 25% 2 мл ? 10). 5. При тяжелом течении
пневмоний применяется комплексная патогенетическая терапия (иммунозаместительная
терапия: свежезамороженная плазма, иммуноглобулин (амп. 2 мл); коррекция
микроциркуляторных нарушений: гепарин* (фл. 5 мл (5000 ЕД/ мл) ? 10), реополиглюкин*
(фл. 100; 200; 400 мл); коррекция диспротеинемии: альбумин
*
(фл. 100 мл), ретаболил
*
(амп.
5% 1 мл (50 мг)); дезинтоксикационная терапия: солевые растворы, глюкоза* (фл. 5% 400
мл), гемодез-Н* (400 мл); антиоксидантная терапия: аскорбиновая кислота (таб. 0,05; 0,1),
рутин* (таб. 0.02).
Задача 2
1. У больного внебольничная пневмония нижней доли левого легкого, тяжелое течение.
Дыхательная недостаточность II степени. Обоснование: диагноз поставлен на основании
острого начала заболевания, выраженной лихорадки, жалоб на сухой кашель, сильную
слабость, одышку, наличие боли в левой половине грудной клетки, усиливающейся на вдохе,
данных перкуссии (притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки
слева), данных аускультации (бронхиальное дыхание над зоной притупления перкуторного
звука), тахикардии, гипотонии, данных лабораторноинструментальных методов
исследования (на рентгенограмме массивная инфильтрация нижней доли левого легкого,
наличие лейкоцитоза, сдвига формулы крови влево, повышение СОЭ).
2. Общий анализ крови и мочи. Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин,
мочевина, остаточный азот, АЛТ, АСТ, общий белок, электролиты. Рентгенография грудной
клетки в прямой и боковой проекциях (легкое со стороны поражения). Микробиологическая
диагностика: микроскопия мазка, окрашенного по Граму; посев мокроты для выделения
возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам, исследование гемокультуры
(забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30-60 мин). Исследование газов
артериальной крови
(po
2
,
pco
2
).
3. Больного необходимо госпитализировать в отделение пульмонологии.
376
4. Предполагаемый возбудитель - пневмококк, легионелла, золотистый стафилококк,
энтеробактерии.
5. Препараты выбора:
а) амоксициллин/клавулановая кислота (амоксиклав
*
) внутривенно + макролид
(эритромицин) внутривенно; амоксиклав* (фл. 0,6; 1,2 ? 5); эритромицин (фл. 0,1 ? 10);
б) цефалоспорин III поколения (цефотаксим) внутривенно + макролид (эритромицин)
внутривенно; цефотаксим (фл. 1,0; 2,0 ? 1); эритромицин (фл. 0,1 ? 10);
в) цефалоспорин III поколения (цефтриаксон) внутривенно + макролид (эритромицин)
внутривенно роцефин* (фл. 0,25; 0,5; 1,0; 2,0 ? 5); эритромицин (фл. 0,1 ? 10);
г) цефалоспорин IV поколения (цефепим) внутривенно + макролид (эритромицин)
внутривенно (фл. 0,1 ? 10).
Альтернативные препараты:
а) респираторные фторхинолоны (левофлоксоцин внутривенно (таваник* - фл. 0,5, 0,1),
моксифлоксацин внутривенно (авелокс
*
- фл. 0,4);
б) ципрофлоксацин внутривенно + цефалоспорин III поколения внутривенно;
ципробай* (фл. 0,2% 50 и 100 мл; амп. 1% 10 мл ? 5); роцефин* (фл. 0,25; 0,5; 1,0; 2,0 ? 5).
6. Патогенетическая терапия тяжелых пневмоний включает: иммунозаместительную
терапию (свежезамороженная плазма, иммуноглобулин амп. 2 мл), коррекцию
микроциркуляторных нарушений (гепарин* - фл. 5 мл, 5000 ЕД/мл, ? 10), дезинтоксикацию
(гемодез-Н
*
400 мл), коррекцию дыхательной недостаточности (кислородотерапия).
Антиферментные препараты (контрикал
*
- фл. 10 000 ЕД ? 10), кортикостероиды
(преднизолон - таб. 0,005 ? 100; 30 мг в сутки) и бронхолитики (теопэк
*
- таб. 0,3 ? 20) по
показаниям.
Задача 3
1. Пневмония нижней доли правого легкого.
1.4. Гнойные заболевания легких: абсцесс легких, гангрена легких, бронхоэктатическая
болезнь
Задание 1
1. а, 2. д, 3. в, 4. д, 5. в, 6. в, 7. б, 8. г, 9. д, 10. г, 11. в, 12. в.
Задание 2
1.
а) Абсцесс легкого.
б) Гангрена легких.
в) Бронхоэктатическая болезнь.
2.
а) Формирование абсцесса.
б) После вскрытия абсцесса. 3. Амфорическое дыхание.
4.
а) Легочное кровотечение, кровохарканье.
б) Плеврит.
в) Пневмоторакс.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
377
г) Септический шок, септикопиемия.
5. Кашель с гнойной мокротой по утрам.
6. Бронхоскопия, бронхография.
7. Внутримышечно, внутривенно, эндотрахеально.
Динамические задачи
Задача 1. 1. а, 2. г, 3. в, 4. б. Задача 2. 1. б, 2. б, 3. б. Задача 3. 1. а, 2. б, 3. б, 4. в.
Ситуационные задачи
Задача 1
1. Диагноз: бронхоэктатическая болезнь с преимущественной локализацией
бронхоэктазов в нижней доле левого легкого, стадия обострения.
2. а, б, г.
3. Бронхоскопия. С помощью этого метода исследования можно визуально определить
изменения в слизистых оболочках трахеи, бронхов.
4. Принципы лечения в стационаре: лечение комплексное, режим постельный, диета ?
15, адекватные физические нагрузки, дыхательная гимнастика, исключение курения,
охлаждения, вдыхания пыли, злоупотребления алкоголем.
Консервативное лечение.
а) Активная и пассивная санация бронхов. Аспирация содержимого бронхов, их
промывание (лаваж), введение в бронхи лекарственных веществ, позиционный дренаж 2 раза
в день (утром и вечером). Постуральный дренаж (положение Квинке - ножной конец кровати
приподнят на 25-30 см, пациент находится в таком положении 3-4 часа с перерывами)
введение отхаркивающих препаратов.
б) Антибактериальная терапия (введение антибиотиков внутримышечно, внутривенно и
внутрибронхиально через бронхоскоп или направленный катетер): полусинтетические
пенициллины (ампициллин), или цефалоспорины, или макролиды.
в) Противовоспалительная терапия - эндобронхиальное введение диоксидина
*
,
фурацилина
*
, фурагина
*
.
г) Отхаркивающая, муколитическая и бронхолитическая терапия: бромгексин, или
лазолван
*
, или амбробене
*
, или амброксол;
д) Массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика.
Возможно в данном случае и оперативное лечение (при ограниченных бронхоэктазах):
удаление пораженных сегментов левого легкого.
Задача 2
1. Анализ мокроты: цвет - зеленый, характер - гнойная с гнилостным запахом,
консистенция - тягучая, эозинофилы - единичные, эластические волокна - единичные,
лейкоциты - 150-200 в поле зрения, эритроциты - 0-5 в поле зрения, эпителиальные клетки -
небольшое количество, альвеолярные клетки - небольшое количество, стрептококки и
стафилококки - в большом количестве.
2. а. Произошло частичное опорожнение абсцесса в бронх и на рентгенограмме видна
полость с горизонтальным уровнем жидкости.
3. г.
1.5. Плевриты, рак легкого Задание 1
1. б, 2. а, 3. г, 4. в, 5. г, 6. б, 7. д, 8. а, 9. в, 10. в, 11. г, 12. а,
378
13. д.
Задание 2
1.
а) Сухой.
б) Выпотной (экссудативный).
2. Боль в грудной клетке.
3. Шум трения плевры.
4. Тупой звук над областью экссудата.
5. С лечебной и диагностической целью.
6.
а) Лечение основного заболевания.
б) Антибактериальная терапия.
в) Дезинтоксикационная терапия. 7. В виде «малинового желе».
Ситуационные задачи
Задача 1
1. б. На рентгенограмме признаки долевой пневмонии, боли при дыхании и кашле
связаны с раздражением плевры.
2. В анализе крови можно обнаружить выраженный лейкоцитоз и повышение СОЭ.
3. б.
Задача 2
1. Справа над нижними отделами грудной клетки при перкуссии определяется
массивная тупость. Верхняя ее граница наиболее высоко расположена по задней
подмышечной линии. Бронхофония и голосовое дрожание в области тупости отсутствуют,
дыхание здесь не проводится. Левая граница сердца расположена на 2 см кнаружи от
среднеключичной линии.
2. У больного экссудативный плеврит справа, неясной этиологии. Наиболее часто
причинами этого заболевания являются пневмонии, туберкулез легких, рак легких,
заболевания соединительной ткани.
3. Дополнительные методы исследования в стационаре:
а) общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ;
б) рентгенография органов грудной клетки: затемнение в нижних отделах грудной
клетки с косой верхней границей, смещение органов средостения в здоровую сторону;
в) плевральная пункция;
г) ЭКГ. 5. а.
7. Тактика: пациента госпитализировать в терапевтическое отделение для уточнения
этиологии заболевания и дальнейшего адекватного лечения.
Принципы лечения в стационаре:
а) постельный режим (высокое изголовье);
б) диета ? 15, высококалорийная, с достаточным содержанием витаминов и белков;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
379
в) плевральная пункция: диагностическая - для уточнения этиологии заболевания,
лечебная - для эвакуации жидкости и облегчения дыхания и сердечной деятельности;
г) лечение основного заболевания: при пневмонии - антибактериальные препараты, при
туберкулезе - туберкулостатики, при раке легкого - цистостатики, при заболеваниях
соединительной ткани - противовоспалительные препараты, анальгетики;
д) в период рассасывания экссудата для избежания образования спаек нужны
дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки;
е) переливание белковых препаратов, плазмы.
Прогноз благоприятный при проведении этиотропного лечения. Профилактика:
а) раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, которые могут привести к
возникновению плеврита;
б) диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими плеврит;
в) повышение защитных сил организма (закаливание, занятия физическими
упражнениями);
г) рациональное питание;
д) предупреждение заболеваний, которые могут осложниться плевритом;
е) профилактика травматизма (травм грудной клетки).
Задача 3
1. а, в, г.
2. Бронхография.
3. Метастаз злокачественного новообразования. Вероятно, у пациента рак легкого и
этим объясняются клинические симптомы (необъяснимая лихорадка, слабость, быстрая
утомляемость, кашель с мокротой).
1.6. Эмфизема легких, пневмосклероз, дыхательная недостаточность
Задание 1
1. г, 2. в, 3. а, 4. б, 5. в, 6. г, 7. б, 8. г, 9. б, 10. в.
Ситуационные задачи
Задача 1
1. ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения. Эмфизема легких.
Пневмосклероз. Дыхательная недостаточность II степени.
2. Повышенная прозрачность легочной ткани.
3. Снижение показателей скорости выдоха.
Задача 2
1. С учетом данных анамнеза (полостная операция, острый тромбофлебит нижней
конечности), клинической симптоматики (появление одышки, тахикардии, болей в грудной
клетке и кровохарканья), а также физикальных данных и данных
лабораторноинструментального обследования можно предположить острый тромбофлебит
левой нижней конечности, острую тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии.
2. Необходимо провести дифференциальный диагноз с ИБС, плевритом, пневмонией.
3. Для уточнения диагноза необходимы следующие обследования:
а) общий анализ крови в динамике;
380
б) биохимическое исследование крови: лактатдегидрогеназа, КФК, щелочная
фосфатаза, АЛТ, АСТ, билирубин;
в) рентгенография грудной клетки;
г) ЭхоКГ;
д) ЭКГ в динамике.
4. Тактика лечения определяется в зависимости от уровня и объема поражения сосудов
в системе легочной артерии, а также степенью гемодинамических расстройств. Это может
быть режим гепаринотерапии, введение фибринолитиков, экстренная эмболэктомия:
а) необходимо исключить из лечения препараты, вызывающие снижение центрального
венозного давления (морфин, диуретики, нитроглицерин);
б) обеспечить адекватный приток крови к правым отделам сердца (инфузия растворов с
высокой молекулярной массой - декстраны);
в) проведение тромболитической терапии в течение 1-3 дней (в
данном случае противопоказано из-за недавнего оперативного вмешательства);
г) назначение прямых антикоагулянтов (гепарин*, низкомолекулярные гепарины) в
течение 7 дней;
д) за 2 сут до отмены прямых антикоагулянтов назначить непрямые антикоагулянты на
период не менее 3 мес, под контролем международного нормализованного отношения.
Гепарин* внутривенно 5000-10 000 ЕД болюсно, затем внутривенно из расчета 1000-
1500 ЕД/час на протяжении 7 дней.
Контроль адекватности гепаринотерапии по активированному частичному
тромбопластиновому времени (? 28-38 с), которое должно быть в 1,5-2,5 раза выше
нормальных значений.
Вместо гепарина
*
можно использовать низкомолекулярные гепарины. Вводят
подкожно 1-2 раза в сутки в течение 10 дней: надропарин кальция (фраксипарин*) - 0,1 мл на
10 кг массы тела, или далтепарин натрия (фрагмин*) по 100 МЕ/кг, или эноксапарин натрия
(клексан*) по 100 МЕ/кг.
Фенилин* (таб. 0,03) или варфарин (таб. 2,5 мг, ? 50; 100). 5. Методами профилактики
являются ранняя активизация больного, назначение дезагрегантов и гепарина в пред- и
послеоперационном периоде, постановка кава-фильтра, хирургическое лечение
тромбофлебита.
Задача 3
1. Внезапность возникновения боли, ее связь с физической нагрузкой, выраженная
дыхательная недостаточность, расширение грудной клетки, сглаженность межреберий,
коробочный звук при перкуссии грудной клетки и ослабление дыхания справа позволяют
предположить у больного спонтанный пневмоторакс.
2. Наиболее частой причиной являются врожденная патология легких
(бронхоэктатическая болезнь), хронические обструктивные болезни легких, а также
травматические повреждения.
3. Необходима экстренная рентгенография грудной клетки, ЭКГ,
ЭхоКГ.
4. Тактика лечения включает дренирование плевральной полости, при необходимости
активную аспирацию воздуха и решение вопроса об оперативном вмешательстве.
Глава 2
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана