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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2897_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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30.16 Amyloidose
30.16 Amyloidose
Definition
▶
Extrazelluläre Ablagerung von Amyloid (fibrilläres Protein) in verschiedenen Organen.
Ursachen - Einteilung
▶
Immunglobulin-assoziierte Amyloidosen: Ablagerungen vom AL-Typ bei Multiplem
Myelom, Lymphoplasmozytischem Lymphom oder primär.
▶
Reaktive Amyloidosen: Ablagerungen vom AA-Typ bei chronischen Infektionen (z. B.
Tbc, Lues, Osteomyelitis, Bronchiektasen), nichtinfektiösen Entzündungen (z. B.
rheumatoide Arthritis, Kollagenosen, Spondylitis ankylosans, Morbus Crohn, Colitis
ulcerosa), familiärem Mittelmeerfieber (autosomal rezessiv), anderen Autoinflammationssyndromen, Malignomen.
▶
Familiäre Amyloidosen (autosomal dominant vererbt): z. B. Transthyretin(TTR)-assoziierte Amyloidose (ATTR).
▶
-Mikroglobulin-assoziierte Amyloidosen: Amyloidablagerungen nach jahrelanger
β
2
Dialyse. Hauptsächlich Befall von Sehnen und Gelenken.
▶
Lokalisierte Amyloidosen: z. B. bei Diabetes mellitus, Morbus Alzheimer, als seniles
kardiales Amyloid (TTR) bei alten Menschen (häufig).
Klinik
▶
Ggf. Symptome des Grundleidens.
▶
Symptomatik abhängig von der Lokalisation der Amyloidablagerungen:
• Nieren: Proteinurie, Niereninsuffizienz
• Herz: Herzinsuffizienz, Kardiomegalie und Herzrhythmusstörungen
• Haut: Ablagerungen in Form erhabener wachsartiger Papeln
• Gastrointestinaltrakt: Makroglossie, Dysphagie, Durchfälle, Malabsorption, Ileus,
Blutungen
• Leber/Milz: Hepatosplenomegalie, Transaminasenerhöhung
• Nervens ystem: Polyneuropathie
• Sehnen: z. B. Karpaltunnelsyndrom
• Gelenke: Arthralgien.
Diagnostik
▶
Histologischer Nachweis von Amyloidablagerungen:
• Suchverfahren: Tiefe Rektumbiopsie (große Biopsiezange, Submukosa muss mit-
erfasst werden), Kongorotfärbung, Immunhistochemie
• ggf. Biopsien aus der Haut, subkutanes abdominelles Fettgewebe, Mundschleimhaut, Myokard, Leber, Niere etc.
▶
Genanalyse: Bei familiären Amyloidosen.
Therapie – Prognose
▶
Ggf. Behandlung der Grunderkrankung, Colchicin-Therapie bei familiärem Mittelmeerfieber, Behandlung der Organmanifestationen (z. B. Herzinsuffizienz), ggf. Lebertransplantation (Transthyretinsynthese v. a. in der Leber) bei ATTR.
▶
Prognose abhängig vom Organbefall (bei Herz- und Nierenbeteiligung schlecht)
und der Grunderkrankung.
30
Rheumatische und immunologische Erkrankungen
487
30.17 Degenerative Gelenkerkrankungen
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30
30.17 Degenerative Gelenkerkrankungen
Definition
▶
Arthrosis deformans (Osteoarthritis): nicht entzündliche Gelenkerkrankungen, ge-
kennzeichnet durch eine Zerstörung der Gelenkstruktur infolge eines Missverhältnisses zwischen Beanspruchung und Belastbarkeit des Gelenkes.
▶
Spondylosis deformans: degenerative Erkrankung der Wirbelkörper und der Bandscheiben (Osteochondrosis inter vertebralis).
▶
Spondylarthrose: degenerative Erkrankung der kleinen Wirbelgelenke.
Ursachen – Epidemiologie
▶
Genetische Disposition.
▶
Begünstigend sind Adipositas, angeborene Fehlstellungen, andauernde mechanische Überlastung (z. B. Fußballer) und Traumata.
▶
Häufigkeit mit dem Alter zunehmend, Frauen häufiger betroffen als Männer.
Klinik
▶
Arthrosis deformans:
• allgemein: Initial Anlauf- und Belastungsschmerzen, später auch nachts auftre-
tende Dauerschmerzen mit rascher Ermüdbarkeit bei körperlicher Bewegung,
Deformierung des Gelenks, Muskelatrophien, bei aktivierter Arthrose Schwellung,
manchmal auch Rötung
Rheumatische und immunologische Erkrankungen
• spezielle Krankheitsbilder:
– Koxarthrose (Coxarthrose) = Arthrose des Hüftgelenks: zuerst eingeschränkte
Innenrotation, später auch Abduktion, Extension und zuletzt Flexion. Häufig
Schmerzausstrahlung bis zum Knie
– Gonarthrose = Arthrose des Kniegelenks: Schmerzen zunächst bei der Belas-
tung in Extension (Abwärtsgehen), häufig bereits frühzeitig Crepitatio bei passiver Gelenkbewegung tastbar
– Interphalangealarthrose = Fingerpolyarthrose: im Gegensatz zur rheumatoiden
Arthritis (S. 462) Befall der Fingermittel- und Endgelenke. Formen: Heberden-
Arthrose mit sichtbaren knotigen Verdickungen (= Heberden-Knötchen) an den
Streckseiten der Fingerendgelenke und Bouchard-Arthrose mit Kapselschwellung und Konturdeformierung der Fingermittelgelenke
– Rhizarthrose = Daumensattelgelenksarthrose: eingeschränkte Daumenabdukti-
on, Druckschmerzen, tastbare Crepitatio bei passiver Bewegung.
▶
Spondylosis deformans, Spondylarthrose:
• schmerzhafte Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule, Rückenschmerzen, je
nach Lokalisation evtl. mit Ausstrahlung in die Extremitäten oder nach interkostal
• bei Befall der Halswirbelsäule häufig zusätzlich Nackenschmerzen und okzipitale,
nach frontal ausstrahlende Kopfschmerzen, Schwindel, Ohrensausen.
Diagnostik – Differenzialdiagnose
▶
Klinik
▶
Differenzialdiagnose anderer Ursachen von Gelenk- (S.222) und Rückenschmerzen
(S.466).
▶
Labor: Keine typischen Veränderungen der Routineparameter; zum Ausschluss
einer entzündlichen Beteiligung Untersuchung mindestens von BSG und Blutbild.
▶
Röntgen:
• betroffene Gelenke: Gelenkspaltverschmälerung, Unregelmäßigkeit der Gelenkflä-
chen, subchondrale Sklerosierungen, Osteophyten (Knochenausziehungen), Fehlstellung des Gelenks.
488
30.17 Degenerative Gelenkerkrankungen
• Wirbelsäule: Verschmälerung des Intervertebralspaltes, Sklerose der Wirbelkör-
per, zackenförmige Ausziehungen an den Wirbelkörperrändern (= Spondylophy-
ten), v.a. im LWS-Bereich evtl. Verschiebung der Wirbelkörper (= Spondylolisthesis).
▶
Je nach differentialdiagnostischer Fragestellung: Gelenksonografie, CT, MRT.
Therapie
▶
Bei akuten Schmerzen nicht steroidale Antiphlogistika, sog. NSAR (Tab. 30.4), in
schweren Fällen einer aktivierten Arthrose intraartikul äre Glukokortikoidbehandlung.
▶
Gewichtsnormalisierung.
▶
Physiotherapie/physikalische Therapie: z. B. Wärme-/Kältebehandlung, Massagen,
analgesierende Elektrotherapie, Ultraschalltherapie, Ergotherapie, Gelenkschutz.
▶
Evtl. operative Therapie: z.B. endoprothetische Versorgung bei Cox- und Gonarthrose.
▶
Hilfsmittel: z. B. orthopädische Einlagen, Gehstützen, Bandscheibenmatratzen, spezielle Sitzmöbel.
Periarthropathia humeroscapularis
▶
Schmerzhafte Bewegungseinschränkung v.a. bei der Schulterabduktion z. B. als Folge des Impingements (= Beeinträchtigung der Gelenkbeweglichkeit meist durch degenerative Veränderungen mit Einklemmung von Kapsel- oder Sehnengewebe).
▶
Röntgenzeichen: Kalkablagerungen im Bereich der Supraspinatussehne und in der
Bursa subdeltoidea.
▶
Therapie: Physiotherapie, NSAR (Tab. 30.4), Infiltration mit Lokalanästhetika, Glukokortikoidinjektionen, evtl. Strahlentherapie.
30
Rheumatische und immunologische Erkrankungen
489
Knochenerkrankungen
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31
31 Knochenerkrankungen
31.1 Osteoporose
Definition
▶
Mit Frakturen einhergehende Verminderung der Knochenmasse, -struktur und
-funktion.
Ursachen - Einteilung - Epidemiologie
Knochenerkrankungen
▶
Häufigste Knochenerkrankung, ca. 10 % der Bevölkerung betroffen. Frauen sind
zehnmal häufiger betro ffen als Männer.
▶
Primäre Osteoporose (> 90 %):
• idiopathische juvenile Osteoporose: selten
• adulte Osteoporose: Risikopatienten sind zierlich gebaute Frauen, Patienten mit
positiver Familienanamnese, vorzeitiger Menopause, Alkohol und/oder Nikotinabusus. Einteilung in Typ I- und Typ II-Osteoporose: Tab. 31.1.
▶
Sekundäre Osteoporose (< 10 %). Ursachen: Immobilisation (lokalisiert - generalisiert), Hyperkortisolismus, Hypogonadismus, Hyperthyreose, Mangelernährung,
Malabsorption, Maldigestion, medikamentöse Langzeittherapie mit Glukokortikoiden, Antiandrogenen, Protonenpumpenhemmern, Glitazonen, Antiepileptika, Heparin u. a.
Tab. 31.1 • Osteoporoseformen.
Typ-I-Osteoporose Typ-II-Osteoporose
Synonyme postmenopausal, präsenil senil
Manifestationsalter 40 – 70 Jahre > 70 Jahre
Frauen : Männer fast nur Frauen 2 : 1
Knochenabbau Spongiosa Spongiosa, Kompakta
bevorzugte Frakturlokalisationen
ätiologische Faktoren Östrogenmangel biolog. Alterung, Immobilität,
Wirbelkörper
distaler Radius
Proximaler Femur, Humerus,
Radius, Wirbelkörper
evtl. Ca
++
-, Vit.-D-Mangel
Tab. 31.2 • Osteoporosestadien.
klinisches Stadium T-Score (Densitometriebefund)
0 Osteopenie, präklinische Osteoporose -1,0 bis -2,5 SD; keine Frakturen
I Osteoporose ohne Frakturen < -2,5 SD; keine Frakturen
II manifeste Osteoporose mit Frakturen < -2,5 SD; 1 – 3 Wirbelkörperfrakturen
III fortgeschrittene Osteoporose <-2,5 SD;> 3 Wirbelkörperfrakturen, auch
T-Score: Anzahl der Standardabweichungen (SD), die der Messbefund vom Mittelwert gesunder
junger Erwachsener (peak bone mass) abweicht
490
ohne adäquates Trauma
extraspinale Frakturen
31.1 Osteoporose
Klinik
▶
Stadieneinteilung: Tab. 31.2
▶
Schmerzen: Meist vertebragen im Thorax und Lumbalbereich („Lumbago“).
▶
Erhöhtes Frakturrisiko.
▶
Rundrücken, Gibbusbildung, Verminderung der Körpergröße mit tannenbaumartigen Hautfalten am Rücken (= Tannenbaumphänomen).
Diagnostik
▶
Anamnese: Schmerzen (s. o.), Reduktion der Körpergröße, Frakturen, Voroperationen (z. B. Dünndarmresektion), Immobilisation, Medikamente, Ernährung, Alkohol,
Nikotin, gynäkologische Anamnese, familiäre Belastung.
▶
Befund: Wirbelsäulenform, Klopf- und Stauchungsschmerzen von Wirbelsäulensegmenten, Hinweise für Cushing-Syndrom, Hyperthyreose, Kachexie, Hypogonadismus u. a.
▶
Labor (im Rahmen der DD, vgl. Tab. 31.3, bei reiner Osteoporose keine typische
Konstellation): BSG, Blutbild, BG, Ca
GPT, alkalische Phosphatase (aP), Gesamteiweiß, Serum-Elektrophorese (S. 242),
TSH-basal, Urinstatus, Bence-Jones-Proteine im Urin.
▶
Röntgen: BWS und LWS in 2 Ebenen: je nach Stadium Grund- und Deckplattenbetonung, Betonung vertikaler Trabekel, Fischwirbel, Keilwirbel.
▶
Knochendichtemessung = Osteodensitometrie. Verfahren der Wahl: Dual-Röntgen-
Absorptiometrie= DEXA = DXA (Dual X-ray-Absorptiometrie). Ermittlung des T-Scores
(s. o.).
▶
Knochenbiopsie am Beckenkamm (S. 91): Bei speziellen Fragestellungen z. B. rasch
progredienter Verlauf, jüngere Patienten, Männer < 60 J.
++
(ggf. PTH intakt), Phosphat, Kreatinin, γGT,
Differenzialdiagnose
31
Knochenerkrankungen
Tab. 31.3 • Differenzialdiagnose verschiedener Knochenerkrankungen anhand typischer
Osteoporose n n n-↑
Osteomalazie
(S.493)
pHPT (S.528) ↑↓ ↑PTH intakt ↑
Malignome
(multiples Myelom,
Metastasen)
Laborveränderungen im Serum.
Kalzium Phosphat aP Sonstiges
n-↓ n-↓↑Vitamin D ↓
↑ n ↑ BSG ↑, Serum-Elektrophorese
(S.242), Tumorsuche
Prophylaxe und Therapie
▶
Kausale Behandlung bei sekundärer Osteoporose.
▶
Basistherapie:
• Minimierung des Alkohol- und Nikotinkonsums
• Kalziumreiche Kost (v. a. Milchprodukte): 1000–1500 mg täglich, ggf. ergänzend
als Präparat, z.B. Calcium-Sandoz
• Vitamin D
älteren immobilen (weniger Sonnenexposition) Patienten mit subklinischem Vitamin-D-Mangel. Unter Vitamin-D-Therapie Ca
3 Monate
: 500 – 1000 I.E./d (z. B. Vigantoletten®500|1000 Tbl.), besonders bei
3
®
500|1000 mg/Tbl.
++
-Serumspiegelkontrollen alle
491
31
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Knochenerkrankungen
31.1 Osteoporose
• Schmerztherapie: Medikamentös (S. 128), bei akuter Exazerbation evtl. passagere
Stützmiederbehandlung, Physiotherapie (isometrische Übungen, Anleitung zum
schmerzkontrollierten Transfer Liegen-Stehen etc.)
• Regelmäßige körperliche Bewegung (protektiver Effekt)
• Sturz- und Frakturprophylaxe: Insbesondere bei älteren Patienten Medikation
überprüfen (v. a. Benzodiazepine, Neuroleptika, Antidepressiva, Antihypertensiva,
Diuretika), Trainingsmaßnahmen (z. B. Balance, Kraft, Gehen, Reaktion), Optimierung des häuslichen Umfelds (Beleuchtung, Stolperfallen), Beurteilung von Hörund Sehdefiziten, passendes Gehhilfsmittel, Hüftprotektoren = Baumwollhosen
mit seitlich fest eingenähten Schalen, die beim Aufprall auf die Hüfte die Sturzenergie vom Oberschenkelhals weg in das umliegende Weichteilgewebe verteilen
(z. B. Safehip
▶
Medikamente, die nachgewiesen das Frakturrisiko senken:
®
).
• Indikation: manifeste Osteoporose (Wirbelkörperfraktur bei T-Score ≤ -2,0), lang-
fristige Glukokortikoidtherapie (≥ 7,5 mg/d über ≥ 3 Monate), erniedrigte Knochendichte in Abhängigkeit von der Risikokonstellation (www.dv-osteologie.org/),
• Bisphosphonate: Antiresorptive Wirkung durch Hemmung der Osteoklasten. Do-
sierung (über mindestens 3 Jahre): z. B. Alendronsäure (Fosamax
oder 1 × 70 mg/Woche), Risedronsäure (Actonel
Einnahme morgens p. o. ≥ 30 Min. vor dem Frühstück; alternativ jährliche Infusion: Zoledronsäure (Aclasta
®
5 mg). Nebenwirkungen: Häufig Übelkeit und Diar-
®
1 × 5 mg/d oder 1 × 35 mg/Wo.);
®
1×10mg/d
rhö, seltener: Urtikaria, Pruritus, Exantheme, Angioödem, Blutbildveränderungen, bei Tumorpat. Osteonekrosen im Kieferbereich u. a.
• Strontiumranelat (Protelos
®
2 g/Btl., Dosierung: 1 Btl./d, Einnahme > 2 Std. nach
dem Abendessen): Knochenanbau stimulierend und Knochenabbau hemmend.
Nebenwirkungen: Thromboembolie- / Myokardinfarktrisiko ↑, Diarrhö, Kopfschmerz, Übelkeit, Dermatitis; Anwendung beschränkt auf schwere Osteoporose
bei postmenopausalen Frauen mit hohem Frakturrisiko und bei Männern mit erhöhtem Frakturrisiko. Kontraindikationen: KHK, pAVK, zerebrovaskuläre Erkrankungen, schlecht eingestellte arterielle Hypertonie
• Denosumab (Prolia
®
, 60 mg alle 6 Monate s. c.): monoklonaler Antikörper gegen
RANKL (= Receptor Activator of Nuclear Factor-κB Ligand), wodurch gezielt die
Bildung der Osteoklasten gehemmt wird.
• Raloxifen (Evista
®
60 mg/Tbl., Dosierung: 1 Tbl./d): selektiver ÖstrogenrezeptorModulator (SERM) mit östrogenagonistischer Wirkung am Knochen (Frakturrisiko ↓) und -antagonistischer Wirkung an Mamma (Mammakarzinomrisiko ↓)
und Uterus
• Parathormon: Teriparatid (Forsteo
(Preotact
®
100 μg/d s. c.); Stimuliert den Knochenanbau. Indikation: komplizierte
®
20 μg/d s. c.), Parathormon rekombinant
Osteoporoseformen. Behandlung max. 18 bzw. 24 Monate, sehr hohe Therapiekosten.
• Östrogene: Antiresorptive Wirkung aber erhöhtes Risiko für Myokardinfarkt,
Schlaganfall, Venenthrombose und Mammakarzinom. Indikation: Substitution
bei Östrogenmangel im Zusammenhang mit vorzeitiger Menopause oder Z. n.
Ovarektomie.
▶
Verlaufskontrollen unter Pharmakotherapie: Alle 3 – 6 Monate Anamnese (Compli-
ance, Medikamentenverträglichkeit, Schmerzen?), bei Frakturverdacht Röntgen;
Knochendichtemessung frühestens nach 2 Jahren.
492
31.2 Osteomalazie
31.2 Osteomalazie
Definition
▶
Gestörte Knochenmineralisation durch Mangel an 1,25-(OH)
wachsenen (bei Kindern: Rachitis).
Ursachen
▶
Vitamin-D-Mangel bei Malassimilation (S. 380), seltener Folge einer mangelhaften
Vitamin-D-Zufuhr oder ungenügenden UV-Bestrahlung.
▶
Gestörter Vitamin-D-Stoffwechsel bei chronischer Leber- oder Niereninsuffizienz
oder als Nebenwirkung von Medikamenten (z. B. Phenytoin).
▶
Seltene Ursachen:z.B.kongenitale renal tubuläre Azidose oder Phosphatdiabetes
(Tab. 28.2) mit Vitamin-D-resistenter Rachitis, vermehrter Ausscheidung von Phosphat und Hypophosphatämie, beim Debré-Toni-Fanconi-Syndrom zusätzlich ver-
mehrte Ausscheidung von Glukose und Aminosäuren.
Klinik
▶
Schmerzen im Bereich des Bewegungsapparats.
▶
Knochenverformung.
▶
Erhöhte Frakturgefährdung.
Diagnostik
▶
Anamnese: Grunderkrankung.
▶
Labor:
• alkalische Phosphatase (aP): erhöht (typisch)
• Kalzium: niedrig normal bis leicht erniedrigt
• Phosphat: bei Malassimilation erniedrigt, bei chron. Niereninsuffizienz erhöht
• Vitamin-D-Bestimmung bei weiterer diagnostischer Unklarheit (Serum tiefgefro-
ren): bei chronischer Niereninsuffizienz Erniedrigung des 1,25-(OH)
-Spiegels, bei Malassimilation, Mangelernährung und chronischer Leberinsuffi-
D
3
zienz zusätzlich auch 25-(OH)-Vit.-D
▶
Röntgen: Verwaschene Knochenzeichnung, erhöhte Strahlentransparenz, Looser-
Umbauzonen (quer zur Knochenlängsachse verlaufende Aufhellungsstreifen), Kno-
chenverformungen.
▶
Knochenbiopsie am Beckenkamm (S.91): Nur bei speziellen Fragestellungen und diagnostischer Unklarheit.
erniedrigt.
3
Therapie
▶
Therapie der Grunderkrankung.
▶
Bei Vitamin-D-Mangel: Anfangs über 3 Wochen 10 000 I.E./d (z. B. 1 Tbl. Vigantol
10 000), später 1000 I.E./d (z. B. 1 Tbl. Vigantoletten®1000). Bei Malassimilation
meist kombinierte parenterale Substitution fettlöslicher Vitamine (z. B. ADEK-Falk
1 Amp./Woche i. m.). Dosissteuerung durch regelmäßige Ca++-Kontrollen (cave: Hyperkalzämie).
▶
Behandlung der renalen Osteopathie (S. 441).
-Vitamin D3beim Er-
2
-Vitamin-
2
31
Knochenerkrankungen
®
®
493
31.3 Morbus Paget (Ostitis deformans)
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31
31.3 Morbus Paget (Ostitis deformans)
Definition
▶
Lokalisierte Knochenerkranku ng mit pathologisch vermehrtem Umbau und Bildung
von mechanisch minderwertigen, teilweise deformierten Knochen.
Ursachen – Epidemiologie
▶
▶
Prävalenz: ca. 2 % der Bevölkerung, behandlungsbedürftige Fälle: ca. 4/100 000 Einwohner, Männer > Frauen, Auftreten meist in der zweiten Lebenshälfte.
Knochenerkrankungen
Klinik
▶
Häufig Beschwerdefreiheit (ca. ⅓ der Pat.).
▶
Lokalisierte Knochenschmerzen im Bereich der betroffenen Skelettabschnitte: besonders Becken, Femur, Tibia, LWS und Schädel.
▶
Deformierung und Verbiegung befallener Röhrenknochen ( „ Säbelscheidentibia“),
Volumenzunahme des Schädels.
▶
Hörstörungen (Tinnitus, Schwerhörigkeit) bei Befall des Felsenbeins.
▶
Evtl. radikuläre Schmerzen und motorische Störungen bei LWS-Befall.
▶
Komplikationen:
• Frakturen, verstärkte Arthroseneigung.
• Wurzelkompressionssyndrom (Tab. 17.6) bei LWS-Befall.
• Nephrolithiasis.
Diagnostik – Differenzialdiagnose
▶
Skelettszintigrafie: Empfindlichster Nachweis befallener Knochenabschnitte.
▶
Röntgen-Aufnahmen Klinisch oder szintigrafisch betroffener Knochenabschnitte:
Kortikalisverdickung und Vergröberung der Trabekelstruktur.
▶
Labor: Anstieg der alkalischen Phosphatase (aP) im Blut und der HydroxyprolinAusscheidung im Urin (unspezifische, zur Aktivitäts- und Verlaufsbeurteilung geeignete Parameter).
▶
Knochenbiopsie am Beckenkamm (S. 91): Nur bei speziellen Fragestellungen und diagnostischer Unklarheit.
▶
Differenzialdiagnose: Knochentumoren, Metastasen, Osteomyelitis, primärer Hyperparathyreoidismus (S. 528).
Therapie – Prognose
▶
Bei Beschwerden, Frakturgefahr und neurologischen Ausfällen Bisphosphonate
(S.492): Etidronsäure, Dosierung 5 mg/kg KG/d über 6 Monate, Wiederholung frühestens nach 3 Monaten. Erfolgskontrolle durch aP-Bestimmung; Alternativ Zole-
dronsäure als jährliche Infusion.
▶
Symptomatische Therapie mit Analgetika (Tab. 30.4), z. B. ASS, Diclofenac.
▶
Chirurgische Therapie von Frakturen oder ggf. neurochirurgische Therapie neurologischer Komplikationen.
▶
Prognose: Unter Behandlung in ca. 60 % Beschwerdefreiheit. In ca. 1 % maligne
Transformation (z. B. Osteosarkom).
494
32.2 Akute intermittierende Porphyrie
32 Stoffwechselerkrankungen
32.1 Porphyrien – Übersicht
Definition
▶
Gruppe von Stoffwechselkrankheiten mit Störung der Biosynthese von Häm mit Akkumulation oder vermehrter Ausscheidung von Porphyrinen.
Ursachen
▶
Primäre Porphyrien: genetische Disposition.
▶
Sekundäre Porphyrien: s.u.
Einteilung
Klassifikation der Porphyrien
hepatische Porphyrien
▶
akute hepatische Porphyrien:
• akute hepatische Porphyrie mit Porphobilinogen-Synthetase-Defekt (autosomal-rezessiv): extrem selten
• akute intermittierende Porphyrie (autosomal dominant): s. u.
• hereditäre Koproporphyrie (autosomal dominant): selten
• Porphyria variegata (autosomal dominant): selten
▶
chronische hepatische Porphyrie (S. 496) = Porphyria cutanea tarda (autosomal
dominant)
erythropoetische Porphyrien (selten)
▶
kongenitale erythropoetischePorphyrie= Morbus Günther (autosomal rezessiv)
▶
erythropoetische = erythrohepatische Protoporphyrie (autosomal dominant)
sekundäre Porphyrien
▶
akute toxische Porphyrie bei Bleivergiftung
▶
sekundäre Koproporphyrinurien (asymptomatisch): z. B. bei Lebererkrankungen, Alkoholintoxikation, Infektionen, Malignomen, hereditären Hyperbilirubinämien, Schwangerschaft, Diabetes mellitus u. a.
▶
sekundäre Protoporphyrinämien (asymptomatisch): Anämien unterschiedlicher Ätiologie, Isoniazidtherapie u. a.
32
Stoffwechselerkrankungen
▶
Am häufigsten und wichtigsten sind:
• akute intermittierende Porphyrie:s.u.
• chronische hepatische Porphyrie (S.496).
32.2 Akute intermittierende Porphyrie
Ursachen – Epidemiologie
▶
Autosomal dominant vererbter Defekt der Porphobilinogen-Desaminase.
▶
Überwiegend symptomlose Anlageträger oder latent Erkrankte. Begünstigung der
Manifestation durch: zahlreiche Medikamente, Alkohol, Infektionen, Operationen,
Traumata, Psychostress, Hypoglykämie.
▶
Prävalenz 5 – 10/100 000 Einwohner, Verhältnis Frauen : Männer = 3 : 1, Erkrankungsgipfel im dritten Lebensjahrzehnt.
495
32.3 Chronische hepatische Porphyrie
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32
Klinik
▶
Abdomen: Kolikartige Schmerzen mit Übelkeit und Erbrechen, Obstipation.
▶
Nervensystem: Psychische Veränderungen, Psychosen, zerebrale Krampfanfälle, Polyneuropathie mit Parästhesien, Extremitätenschmerzen und Paresen zunächst der
Streckmuskulatur von Händen und Armen. Bei weiterem Fortschreiten Gefahr der
Tetraparese und Atemlähmung.
▶
Herz/Kreislauf: Arterielle Hypertonie, Tachykardie.
Diagnostik – Differenzialdiagnose
▶
Urininspektion: Rot nachdunkelnder Urin.
▶
Laboruntersuchung des Urins:
• Screening: Porphobilinogennachweis (Hoesch- oder Schwartz-Watson-Test)
Stoffwechselerkrankungen
• quantitative Bestimmung von Porphobilinogen (PBG, Norm: < 2 mg/d) und δ-Ami-
nolävulinsäure (δ-ALS, Norm: < 6 mg/d) im 24-h-Urin (Lichtschutz!).
▶
■
Beachte: Bei positiver Diagnose Untersuchung von Familienangehörigen.
▶
Differenzialdiagnose: Andere Ursachen des akuten Abdomens (S.195), Polyarteriitis
nodosa (S. 478), neurologische Erkrankungen, Bleivergiftung.
Therapie – Prognose
▶
Alkoholkarenz und Absetzen porphyrinogener Medikamente: Barbiturate, Diazepam, Sulfonamide, Östrogene, Nitrofurantoin, Griseofulvin, Phenytoin, Phenylbutazon, Diclofenac, Halothan, Imipramin, Mebrobamat, Clonidin, Theophyllin.
▶
Bei Bedarf „erlaubte“ Medikamente: ASS, Propranolol, Reserpin, Morphium und
Derivate, Chloralhydrat, Chlorpromazin, Atropin , Neostigmin, Procain, Digitoxin, Penicilline, Tetrazykline, Cephalosporine, Glukokortikoide.
▶
Bei akutem Porphyrie-Syndrom (intensivmedizinische Überwachung):
• Glukoseinfusionen (z. B. Glukose 40 % 1000 ml/d über ZVK) + forcierte Diurese, Bilanzierung, engmaschige Elektrolyt- und Blutglukosekontrollen
• bei fehlender Besserung unter Glukosetherapie: Häm-Arginin (Normosang
3 mg/kg KG/d über 15 Min. i. v. an bis zu 4 aufeinanderfolgenden Tagen (Notfallbestellung über Firma Orphan Europe GmbH, Tel. 06 074/91 409–0)
• symptomatische Therapie:
– Schmerzen: ASS oder Morphinderivate
– Hypertonie, Tachykardie: Propranolol (z. B. Dociton
– Unruhe/Brechreiz: Chlorpromazin (z. B. Propaphenin
Chloralhydrat (z. B. Chloraldurat
– Infektionen: Penicilline, Tetrazykline.
▶
Verlaufskontrolle: Kontrolle von Porphobilinogen und δ-ALS im Urin.
▶
Prognose: Unter adäquater Prophylaxe und Therapie günstig.
®
) 1000 – 2000 mg/d
®
)50– 200 mg/d
®
)50– 100 mg/d oder
®
)
32.3 Chronische hepatische Porphyrie
Ursachen – Epidemiologie
▶
Autosomal dominant vererbter Defekt der Uroporphyrinogen-III-Decarboxylase. Synonym: Porphyria cutanea tarda
▶
Überwiegend symptomlose Anlageträger oder latent Erkrankte. Begünstigung der
Manifestation v.a. durch Alkoholabusus (
▶
Prävalenz 20 – 50/100 000 Einwohner (häufigste Porphyrie), Verhältnis Männer :
Frauen = 5 : 1, Erkrankungsgipfel jenseits des 40. Lebensjahres.
496
2
/3d.F.) und Östrogene.
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