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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2897_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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20.23 Vorhofflimmern (VHF)
• sekundär:
– kardial: Herzinsuffizienz, KHK, Mitralvitien, Sick-Sinus-Syndrom, Kardiomyo-
pathien u. a.
– extrakardial: Elektrolytstörung, Hyperthyreose, Lungenembolie, Alkohol, Me-
dikamente wie Ant idepressiva, Neuroleptika, Betamimetika u. a.
Klinik
▶
Symptome: Schwindel, Palpitationen, Leistungsschwäche, Synkopen.
▶
EHRA(European Heart Rhythm Association)-Klassifikation:
• EHRA I: keine Symptomatik
• EHRA II: milde Symptomatik (IIa: nicht störend; IIb: störend) ohne Einschränkun-
gen der Alltagsaktivitäten
• EHRA III: ausgeprägte Symptomatik mit Einschränkungen der Alltagsaktivitäten
• EHRA IV: invalidisierende Symptomatik, unfähig zu normalen Alltagsaktivitäten.
▶
Komplikationen:
• Herzinsuffizienz: bei Tachy- oder Bradyarrhythmie (je nach kardialer Vorschädi-
gung)
• Embolische arterielle Gefäßverschlüsse durch Bildung von Vorhofthromben: z. B.
Schlaganfall, akuter Extremitätenarterienverschluss, Mesenterialinfarkt. Risikoabschätzung mittels CHA
▶
Verlauf:
• Erstmals diagnostiziertes bzw. neu aufgetretenes (≤ 48 h = „recent onset atrial fibrillation“) VHF: erstmalige Dokumentation im EKG
• Paroxysmales VHF: innerhalb von 7 Tagen Sinusrhythmus spontan oder durch
Kardioversion
• Persistierendes VHF: > 7 Tage dauernd (nur durch ärztliche Maßnahmen zu beenden)
• Lang persistierendes VHF: > 1 Jahr anhaltend, Ziel: Rhythmisierung
• Permanentes VHF: anhaltendes VHF, Rhythmisierung wird nicht mehr angestrebt.
Tab. 20.20 • CHA2DS2-VASc-Score zur Abschätzung des Schlaganfallrisikos bei nicht-
C Congestive Herzinsuffizienz oder schwere LV-Dysfunktion: EF
H Hypertension Arterielle Hypertonie (auch behandelte) 1
A
2
D Diabetes Nüchtern-Blutglukose erhöht oder bestehende me-
S
2
V Vascular Gefäßkrankheit wie pAVK, Herzinfarkt, schwere
A Age Alter 65–74 Jahre 1
Sc Sex category Weibliches Geschlecht 1
valvulär bedingtem Vorhofflimmern.
Age Alter ≥ 75 Jahre 2
Stroke Schlaganfall, TIA oder andere Thromboembolie in
-VASc-Score (Tab. 20.20).
2DS2
Risikofaktor Punkte
(S.59) < 45 %
dikamentöse Therapie
der Anamnese
Aortensklerose
1
1
2
1
20
Erkrankungen des Herzens und des Kreislaufs
Diagnostik
▶
EKG: fehlende P-Wellen, unregelmäßige Vorhoferregung mit Vorhoffrequenz > 350/
min („Flimmerwellen“), dabei unregelmäßige AV-Überleitung mit der Folge einer
Absoluten (Kammer-) Arrhythmie. Wenn Kammerfrequenz > 100/min. = Tachyarrhythmie (Abb. 20.24), < 60/min. = Bradyarrhythmie (Abb. 20.25).
307
20.23 Vorhofflimmern (VHF)
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20
▶
Basisdiagnostik bei neu aufgetretenen bzw. erstmals diagnostiziertes VHF:
• Labor: mindestens Blutbild, Blutglukose, Troponin I/T, CK, GOT, γGT, Kreatinin,
Elektrolyte (K
+!
), Quick/INR, PTT, TSH-basal
• Transthorakale Echokardiographie: Größe des linken Vorhofs? strukturelle Herzerkrankung?
• Transösophageale Echokardiographie (TEE) vor geplanter Rhythmisierung eines
VHF > 48 Std. Dauer, wenn nicht vorher ≥ 3 Wochen effektiv antikoaguliert wurde
Therapie
▶
Basistherapie bei neu aufgetretenem bzw. erstmals diagnostiziertem VHF:
• Monitorüberwachung bei Instabilität
• therapeutische Heparinisierung (S. 106) oder primär orale Antikoagulation mit
DOAK (Tab. 8.4)
• Überprüfung kausaler Therapieoptionen: z. B. Elektrolytstörung (K
fizienz (S.272), Hyperthyreose (S. 521), Arterielle Hypertonie (S.312), Infekt, Medikation überprüfen
• bei bradykardem VHF = Bradyarrhythmie: ggf. Absetzen bzw. Dosisreduktion bra-
dykardisierender Medikamente (v. a. Digitalisglykoside, Kalziumantagonisten
vom Verapamiltyp, Betablocker), bei Symptompersistenz Schrittmachertherapie;
siehe Akuttherapie bradykarder Herzrhythmusstörungen (S.302).
Erkrankungen des Herzens und des Kreislaufs
▶
Therapiekonzepte:
• Thromboembolieprophylaxe unter Berücksichtigung des CHA
(Tab. 20.20) mittels oraler Antikoagulation (OAK); Präparate: Tab. 8.4.
– CHA
– CHA
– CHA
– individuelle Abwägung des Blutungsrisikos mit Hilfe des HAS-BLED-Score
-VASc = 0: keine gerinnungshemmende Therapie erforderlich
2DS2
-VASc = 1 (Frauen 2): OAK erwägen
2DS2
-VASc ≥ 2 (Frauen ≥ 3) eindeutige Empfehlung zur OAK
2DS2
(Tab. 8.1): hohes Blutungsrisiko bei HAS-BLED-Score ≥ 3 Punkte, wobei der
Score weniger für die Entscheidung für oder gegen eine orale Antikoagulation
Bedeutung hat, sondern mehr für die Intensität des Monitorings von Blutbild,
Kreatinin und INR bei VKA
– DOAK werden bei der OAK neu aufgetretenen Vorhofflimmerns als Mittel ers-
ter Wahl gesehen; Vitamin-K-Antagonisten (VKA) primär nur bei gleichzeitiger
mittel- bis hochgradiger Mitralklappenstenose oder mechanischem Herzklappenersatz indiziert
– unabhängig vom CHA
(s. u.) mit Konversion zu Sinusrhythmus für mindestens 4 Wochen empfohlen
-VASc-Score wird eine OAK auch nach Kardioversion
2DS2
– Interventioneller Vorhofohrverschluss: bei Kontraindikationen gegen eine
dauerhafte orale Antikoagulation oder bei Vorhofohrthrombus trotz adäquater
Antikoagulation (noch keine generelle Empfehlung)
• Frequenzkontrolle, Ziel: Regulierung der Kammerfrequenz bei Tachyarrhythmie.
Bei hämodynamischer Instabilität elektrische Kardioversion (S.299). Vorgehen
bei hämodynamischer Stabilität:
– normale Herzfunktion: Betablocker (Tab. 20.18), z. B. Metoprolol i. v. (Dosie-
rung (S. 288)), alternativ Kalziumantagonisten vom Verapamil- oder Diltiazemtyp (S. 297)
– eingeschränkte Herzfunktion: Betablocker, ggf. zusätzlich Digitalis (S. 277)
– Cave: Kombination Betablocker (+ Digitalis)+ Verapamil: Gefahr eines AV-BlockIII
• Rhythmuskontrolle, Ziel: Konversion zu Sinusrhythmus; Vorteil: 10 – 15 % höheres
Herzzeitvolumen = bessere Leistungsfähigkeit der rhythmisierten Patienten, Indikation EHRA ≥ II. Ein günstiger Einfluss der Rhythmisierung auf die Mortalität ist
beim VHF dagegen bisher unbewiesen;
▶
Rhythmuskontrolle bei neu aufgetretenem VHF ≤ 48 h, Möglichkeiten:
• hämodynamische Instabilität (Notfall): Elektrische Kardioversion, Durchführung
(S.299)
308
+
!), Herzinsuf-
2DS2
-VASc-Score
20.23 Vorhofflimmern (VHF)
• hämodynamische Stabilität: Frühe elektive elektrische Kardioversion oder medi-
kamentöse Kardioversion auch ohne transösophageales Echo (s. u.) möglich. Auswahl des Medikaments (Dosierung: Tab. 20.21) in Abhängigkeit vom Ausmaß
einer strukturellen Herzerkrankung (= Herzmuskel infolge kardialer Grunderkrankung wie KHK, Vitien oder Kardiomyopathien geschädigt)
– keine strukturelle Herzerkrankung: Flecainid oder Propafenon oder Vernakalant
– moderate strukturelle Herzerkrankung: Vernalakant, wenn ohne Erfolg: Amio-
daron
– schwere strukturelle Herzerkrankung: Amiodaron
• Antikoagulation (s. o.) initial und nach erfolgreicher Kardioverson für ≥ 4 Wochen,
bei Schlaganfallrisiko langfristig.
▶
Rhythmuskontrolle bei VHF > 48 h (oder unbekannter Zeitraum):
• Überprüfung der Rhythmisierungschancen, gute Erfolgsaussichten bei: Dauer der
Rhythmusstörung < ½ Jahr, Größe des linken Vorhofs < 50 mm, keine schwere
Grundkrankheit, insbesondere Mitralvitium, keine höhergradige (NYHA III oder
IV) Herzinsuffizienz. Sind die Erfolgsaussichten gering, Beschränkung auf Frequenzkontrolle und orale Antikoagulation unter Berücksichtigung der Grundkrankheit; vgl. Tab. 8.5.
• Elektive Kardioversion (s. o.); vor Durchführung beachten/veranlassen:
– Transösophageales Echo (TEE) mit Thrombenausschluss
– ohne TEE oder bei TEE mit Thrombusnachweis mindestens 3 Wochen Anti-
koagulation (evtl. Kontroll-TEE vor Kardioversion).
▶
Rhythmuskontrolle bei paroxysmalem oder persistierendem VHF, Möglichkeiten:
• keine strukturelle Herzerkrankung: Dronedaron, Flecainid, Propafenon oder Sota-
lol. Bei ausgewählten Patienten mit gelegentlichem (z. B. durch Alkoholkonsum
20
Erkrankungen des Herzens und des Kreislaufs
Abb. 20.24 • EKG bei tachykardem Vorhofflimmern (Tachyarrhythmie).
Abb. 20.25 • EKG bei bradykardem Vorhofflimmern.
Abb. 20.26 • EKG bei Vorhofflattern.
309
20.23 Vorhofflimmern (VHF)
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20
oder körperliche Anstrengung ausgelöstem) paroxysmalem VHF Bedarfstherapie
(„Pill in the pocket“) mit hoher Einzeldosis von Flecainid oder Propafenon (z. B. 3
Tbl. Tambocor
®
100 mg). Bei erstmaliger Anwendung unter Monitorkontrolle
• strukturelle Herzerkrankung:
– Hypertensive Herzkrankheit (linksventrikuläre Hypertrophie) + NYHA ≤ II: Dro-
nedaron
– KHK + NYHA ≤ II: Sotalol, wenn ohne Erfolg: Amiodaron
– Herzinsuffizienz > NYHA II: Amiodaron
• Katheterablation (S. 299):
– Indikationen: keine strukturelle Herzerkrankung: paroxysmales VHF + Patien-
tenwunsch; strukturelle Herzerkrankung: bei gewünschter Rhythmuskontrolle
und Ineffektivität oder Unverträglichkeit von mindestens einem Antiarrhythmikum
– Erfolgsaussichten: bei paroxysmalem/persistierendem VHF nach Erstablation
60–70 %, bei Rezidiv erneuter Eingriff, dann Erfolgsraten> 90 %. Komplikationsrate 5–10 %
– Die Katheterablation hat bei symptomatischem VHF bessere Langzeiteffekte
als eine Antiarrhythmikatherapie, frühe Anwendung verbessert die Erfolgsaussichten.
Tab. 20.21 • Dosierung von Antiarrhythmika zur Rhythmuskontrolle bei Vorhofflimmern
Erkrankungen des Herzens und des Kreislaufs
Substanz neu aufgetretenes VHF (Kardioversion) paroxysmales/persistieren-
Amiodaron (S. 296)
bzw. Cordarex
Dronedaron (S. 296)
bzw. Multaq
Flecainid (S. 294) bzw.
Tambocor
Propafenon (S. 294)
bzw. Rytmonorm
Sotalol (S. 296) bzw.
Sotalex
Vernakalant (S. 293)
bzw. Brinavess
(VHF).
des VHF
5 mg/kgKG i. v. über 1 Std.,
®
dann 50 mg/h
®
®
®
– 2× 400 mg/d p. o.
2 mg/kgKG i. v. über 10 Min.
oder 200–300mg p. o.
2 mg/kgKG i. v. über 10 Min.
®
oder 450–600mg p. o.
– 2×80 – 160 mg/d p. o.
3 mg/kgKG i. v. über 10 Min., ggf. Wie-
®
derholung nach 15 Min. Wartezeit mit
2 mg/kg i. v. über 10 Min.
Sättigungsdosis:
3 × 200 mg/d über 8 – 10 d
Erhaltungsdosis: 200mg/d
2 × 100 – 200 mg/d p. o.
(einschleichen)
3 × 150 – 300 mg/d p. o.
(einschleichen)
(einschleichen)
–
310
20.24 Arterielle Hypertonie
20.24 Arterielle Hypertonie
Definition - Einteilung
▶
Klassifikation: Tab. 20.22
Tab. 20.22 • Klassifikation von Blutdruckbereichen (ESH/ESC 2013).
Klassifikation systolisch (mmHg) diastolisch (mmHg)
optimal < 120 < 80
normal 120– 129 80 – 84
hoch-normal 130 – 139 85 – 89
leichte Hypertonie (Schweregrad 1) 140 – 159 90 – 99
mittelschwere Hypertonie (Schweregrad 2) 160 – 179 100– 109
schwere Hypertonie (Schweregrad 3) ≥ 180 ≥ 110
isolierte systolische Hypertonie ≥ 140 < 90
Anmerkung: fallen systolischer und diastolischer Blutdruck in verschiedene Kategorien, wird der
Wert genommen, der in die höhere Kategorie der Klassifikation fällt
▶
Maligne Hypertonie: Blutdruck diastolisch> 120 mmHg mit fehlendem nächtlichem
Abfall (< 10 %) bei der Langzeit-RR-Messung (S. 39), maligne Retinopathie (s. u.), Niereninsuffizienz. Hohe Mortalität.
▶
Labile Hypertonie: Leichte Beeinflussbarkeit des Blutdrucks mit inadäquat hypertonen RR-Werten bei (leichter) physischer und psychischer Belastung.
▶
Hypertensiver Notfall (S. 312): Blutdruck > 210/110 mmHg mit akut lebensbedrohlichen Komplikationen.
▶
Hypertensive Entgleisung = Hypertensive Dringlichkeit: Kritische Blutdruckerhöhung > 210/110 mmHg ohne akut lebensbedrohliche Komplikationen.
Ursachen
▶
Essenzielle (primäre) Hypertonie (ca. 90 %): Ursache unbekannt.
▶
Sekundäre Hochdruckformen:
• Renale Hypertonie: Renal-parenchymatöse Hypertonie durch parenchymatöse Er-
krankungen der Niere; renovaskuläre Hypertonie, Nierenarterienstenose (S. 442).
• Endokrine Hypertonie: Phäochromozytom (S. 538), Cushing-Syndrom (S.532),
Conn-Syndrom (S. 530).
• Aortenisthmusstenose (S.265).
• Andere Ursachen: Medikamente (NSAR, Steroide, Ovulationshemmer), Lakritze,
Drogen; ZNS-Erkrankungen; Schwangerschaftshypertonie: EPH-Gestose (mit Ödemen und Proteinurie), transitorische schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (ab
2. SS-Hälfte); Hypertonie bei Schlafapnoe; systolische Hypertonie mit niedrigen
diastolischen Werten bei erhöhtem Herzschlagvolumen: Aorteninsuffizienz, extreme Bradykardie, Hyperthyreose.
Klinik
▶
Häufig lange keine Beschwerden.
▶
Kopfschmerzen, Schwindel, Angina pectoris, Dyspnoe, Nasenbluten u. a.
Diagnostik
▶
Anamnese: Insbesondere frühere Erkrankungen (z. B. der Niere), Familienanamnese
(kardiovaskuläre Erkrankungen), Medikamente, Genussmittel.
20
Erkrankungen des Herzens und des Kreislaufs
311
20.24 Arterielle Hypertonie
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20
▶
Körperliche Untersuchung: u. a. Puls- und RR-Messung an beiden Armen und Beinen (Aortenisthmusstenose?), Strömungsgeräusche im seitlichen Oberbauch (Nierenarterienstenose?), Cushing-Habitus? (S. 532), Herzinsuffizienz?
▶
Augenhintergrund spiegeln (S. 88), 4 Stadien des Fundus hypertonicus:Iu.II=benigne, III u. IV = maligne Ret inopathie.
▶
Labor:
• u. a. Kreatinin, Serum-Elektrolyte, Glukose, Cholesterin, Urinstatus/-sediment
• Mikroalbuminbestimmung (S.219) im Urin: wichtiger Prognosemarker
• TSH-basal (Hyperthyreose?)
• 24-h-Urin auf Katecholamine (Phäochromozytom?)
• bei V.a. Morbus Cushing Dexamethason-Kurztest (S. 533)
• bei nicht medikamentös induzierter Hypokaliämie 24-h-Urin auf K
drom?), weiteres diagnostisches Vorgehen (Abb. 29.3).
▶
24-Std.-Langzeit-RR-Messung (S. 39), Normbereiche: Tagesmittelwerte bis 135/85
bzw. maximal 20 % der Werte > 140/90, nächtlicher RR-Abfall mindestens 10 % systolisch/diastolisch (fehlende Nachtabsenkung häufig bei organischen Ursachen wie
Nierenarterienstenose).
▶
EKG: Linksherzhypertrophiezeichen? (S. 271)
▶
Röntgen-Thorax: Linksherzhypertrophie (S. 271), -insuffizienz (S.271)?
▶
Abdomensonografie: Nieren (Größe?, Parenchym?), Nebennierentumor?
Erkrankungen des Herzens und des Kreislaufs
▶
Duplexsonografie: Nierenarterienstenose?. Bei pathologischem Befund oder unzureichenden Untersuchungsbedingungen MR-Angiografie (S. 67).
▶
Echokardiografie: Linksventrikuläre Hypertrophie (Tab. 3.6) durch vermehrte
Druckbelastung. Bei hoher Blutdruckamplitude: Aorteninsuffizienz? (S.258).
Komplikationen
▶
Arteriosklerose (= Atherosklerose):
• koronare Herzkrankheit, ischämische zerebrale Insulte, pAVK
•„benigne“ Nephrosklerose mit der Folge einer fortschreitenden Niereninsuffi-
zienz (Endstadium: Schrumpfniere)
• Aortenaneurysma (S.319) und Aneurysma dissecans (S.320).
▶
Linksherzinsuffizienz (S. 270).
▶
Hypertensive Retinopathie: Abnahme der Sehschärfe oder Gesichtsfeldausfälle bei
fortgeschrittenen Stadien (III und IV) des Fundus hypertonicus (S. 312).
▶
Hypertone Massenblutung (S.640).
▶
Hypertensiver Notfall: Blutdruck > 210/110 mmHg mit akut lebensbedrohlichen Organkomplikationen wie Lungenödem, Angina pectoris, akute hypertensive Enzephalopathie (Symptome: Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, neurologische Ausfälle, Bewusstseinsstörungen).
Therapie
▶
Bei bekannter Ursache Behandlung der Grundkrankheit soweit möglich.
▶
Behandlungsziel: Blutdruck systolisch < 140 mmHg (≥ 80 Jahre < 150 mmHg) und
diastolisch< 90 mmHg, bei Diabetes mellitus < 85 mmHg.
▶
Basistherapie: Gewichtsnormalisierung, regelmäßige körperliche Aktivität (5 x
/Woche für 30 Minuten Ausdauertraininig), salzarme Kost (< 6 g/d, in Mitteleuropa
mit industriell gefertigten Nahrungsmitteln aufgrund deren hohen Salzgehalts
schwer zu erreichen), wenig Alkohol (< 30 g/Tag). Zur Verminderung des kardiovaskulären Risikos Nikotinabstinenz, ggf. Behandlung einer Fettstoffwechselstörung
(S.503) und/oder eines Diabetes mellitus (S. 504).
▶
Antihypertensiva:
• Diuretika (S.275): Dosierung im allgemeinen niedriger als bei Herzinsuffizienz
• Betablocker (Tab. 20.18)
• ACE (= Angiotensin-converting-Enzyme)-Hemmer: Tab. 20.23
+
(Conn-Syn-
312
20.24 Arterielle Hypertonie
• Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker (ARB) = AT 1-Antagonisten = Sartane: Nebenwir-
kungsärmere (v. a. Husten und Angioödem ↓) Alternative zu ACE-Hemmern
(Tab. 20.24)
▶
■
Beachte: Wegen häufiger schwerwiegender Nebenwirkungen wie Nierenversagen
oder Hyperkaliämie keine Kombination von ACE-Hemmer mit Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker
• Kalziumantagonisten (Ca
fedipintyp = Dihydropyridine (keine antiarrhythmische Wirkung): Tab. 20.25
• Reserveantihypertensiva
▶
Medikamentöse Blutdruckeinstellung:
▶
■
• Vorgehen (Abb. 20.27):
-Rezeptor-Blocker (z. B. Doxazosin, Prazosin, Urapidil): Monotherapie
– Alpha
1
wird (in der Hochdrucktherapie) nicht empfohlen
– Reninhemmer: Aliskiren (Rasilez
300 mg/d; Nebenwirkungen: Diarrhö (häufig), Hauterscheinungen.
– Zentrale Sympatholytika (Tab. 20.26)
– Arterioläre Vasodilatatoren (Tab. 20.27).
Beachte: Einschleichende, nicht zu schnelle Einstellung, gute Aufklärung über Ne-
benwirkungen (Compliance ↑), regelmäßige (24-Std.-Langzeit-)RR-Kontrollen,
Laborkontrollen (Überwachung der Nebenwirkungen!).
– Monotherapie mit einem Antihypertensivum der 1. Wahl: Diuretikum, β-Blo-
cker, ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker, langwirksamer Ca + + Antagonist. Bei Unwirksamkeit „sequenzielle Monotherapie“, d. h. Wechsel der
Substanz, bis eine effektive Blutdrucksenkung zustande kommt oder
– primäre Zweifach-Kombination (vgl. Abb. 20.27): besonders bei Begleiterkran-
kungen (vgl. Tab. 20.28) wie Diabetes mellitus oder Herzinsuffizienz vorteilhaft. Initial niedrigdosierte Kombination von Diuretikum mit anderem Antihypertensivum der 1. Wahl (s. o.). Dosissteigerung nach Effekt
▶
■
Merke: die Deutsche Hochdruckliga empfiehlt primär eine Zweifach-Kombina-
tion
– Dreifach-Kombination: Wenn unter verschiedenen ausreichend dosierten
Zweifachkombinationen keine effektive Blutdrucksenkung erreicht wird: Z. B.
Diuretikum + ACE-Hemmer (oder ARB) + β-Blocker (oder Ca
– bei Therapieresistenz unter Dreifachkombination klären: Compliance?, Basis-
therapie?, „white coat hypertension“ (S. 39)?, Medikamentenwechselwirkungen (v.a. Steroide, NSAR)?, sekundärer Hochdruck?; ggf. Versuch Reserveantihypertensivum (s. u.)
– bei manchen Patienten sind trotz fehlender Hinweise auf ein Conn-Syndrom
Aldosteronantagonisten sehr wirkungsvoll, ggf. Therapieversuch für 4–6Wochen
++
-Antagonisten): Verapamil-/Diltiazemtyp (S. 297), Ni-
®
150 mg|300 mg/Tbl.); Dosierung 1 × 150 –
++
-Antagonist).
20
Erkrankungen des Herzens und des Kreislaufs
Diuretikum
Betablocker
Angiotensin-
Rezeptorblocker
Kombination empfohlen Kombination möglich Kombination nicht empfohlen
Abb. 20.27 • Kombinationstherapie mit Antihypertensiva der 1. Wahl (nach ESH/ESC 2013).
nur Dihydropyridine
≠≠≠≠≠≠≠≠≠≠≠≠≠≠≠≠≠≠≠≠≠≠≠≠≠≠
≠≠≠
Kalzium-
antagonist
ACE-Hemmer
313
20.24 Arterielle Hypertonie
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20
– bei weiterhin therapierefraktärer Hypertonie: Überprüfung der Indikation zur
• Bei älteren Patienten: Bis 80 Jahre gleiche Behandlungsziele wie bei Jüngeren
(s. o.), bei > 80-Jährigen Therapieziel < 150/90 mmHg. Besonders beachten:
– vorsichtige Blutdrucksenkung über Wochen mit initial niedrigen Dosen
– RR-Kontrollen im Stehen (orthostatischen RR-Abfall vermeiden)
– einfaches Therapieschema, Berücksichtigung der Multimorbidität.
• Behandlung des hypertensiven Notfalls siehe Box.
Therapie des hypertensiven Notfalls
1. Sofortige Klinikeinweisung, bis zum Eintreffen des Krankentransports Behandlungsbeginn mit:
▶
initial: Nitroglycerin (z. B. Nitrolingual
wiederholen) oder Nitrendipin (Bayotensin
feln oder Captopril (Tab. 20.23) 25 mg s. l. oder p. o.
▶
bei fehlendem Erfolg: Clonidin (Catapresan
til
Erkrankungen des Herzens und des Kreislaufs
bei Überwässerung zusätzlich Furosemid (Tab. 20.6) 20 – 40 mg i. v.
2. Behandlung unter stationären Bedingungen:
▶
intensivmedizinische Überwachung mit engmaschigen RR-Kontrollen
▶
ggf. Behandlung eines Lungenödems (S. 698)
▶
Behandlung zunächst wie unter 1.
▶
bei Nichtansprechen Dihydralazin (Nepresol
i. v., ggf. Wiederholung nach 20 min mit ½ Amp. usw.
▶
bei Ansprechen auf ein Medikament Weiterbehandlung mit Perfusor, z. B. Nifedipin-, Urapidil-, Clonidin- und Dihydralazin-Perfusor (Tab. 39.2)
▶
Ultima Ratio bei therapierefraktärem hypertensivem Notfall: Nitroprussid-Na
NPN (nipruss
1 ml/h bei 60mg/50-ml-Perfusor) beginnen und Titrierung nach RR (2-minütlich
messen). Bei höheren Dosen Kombination mit Natriumthiosulfat wegen Gefahr
einer Zyanidvergiftung (Siehe Beipackzettel von nipruss
▶
Vorgehen bei V. a. Phäochromozytom: Versuch mit Urapidil (s. o.), bei Tachykardie > 130/min zusätzlich Betablocker
Beachte: Beim ischämischen Schlaganfall Blutdrucksenk ung in den ersten 48 Std.
nur bei wiederholten Werten > 200/110 mmHg und nicht auf Werte unter 160/
90 mmHg
Renalen Sympathikusdenervierung(= experimentelles katheterinterventionelles
Verfahren zur Unterbrechung der Verbindung der sympathischen Nerven mit
den Nieren)
®
)2– 6 Hübe oder 1 – 3 Kps. s. l. (ggf.
®
5-mg-Phiole) auf die Zunge träu-
®
®
25 mg/Amp.) jeweils 1 Amp. langsam i. v. (ggf. nach 10 min wiederholen),
®
60 mg/Amp. lichtempfindlich) mit 0,02 mg/min (entsprechend
150 μg/Amp.) oderUrapidil (Ebran-
®
25 mg/Amp.) ¼ Amp. langsam
+
®
)
=
Tab. 20.23 • ACE-Hemmer.
Freinamen Handelsnamen (z. B.) Dosierung
kürzer wirksame (2 bis 3 Einzeldosen)
Captopril Lopirin
mittellang wirksame (1 bis 2 Einzeldosen)
Cilazapril Dynorm
Enalapril Pres
länger wirksame (1 Einzeldosis)
Benazepril Cibacen
314
®
, Tensobon®12,5|25|50 mg/Tbl. 6,25 – 50
®
, 0,5|1|2,5|5mg/Tbl. 1 – 5 mg/d
®
, Xanef®2,5|5|10|20 mg/Tbl. 2,5 – 20(max. 40) mg/d
®
5|10|20 mg/Tbl. 5 – 20(max. 40) mg/d
(max. 150) mg/d
20.24 Arterielle Hypertonie
Tab. 20.23 • Fortsetzung
Freinamen Handelsnamen (z. B.) Dosierung
Fosinopril Dynacil®, Fosinorm®5|10|20 mg/Tbl. 5 – 20(max. 40) mg/d
®
Lisinopril Acerbon
Moexipril Fempress
Perindopril Coversum
Quinapril Accupro
Ramipril Delix
Spirapril Quadropril
Trandolapril Gopten
Indikationen: arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz
Nebenwirkungen: chronischer Reizhusten, Hyperkaliämie, Nierenfunktionsstörungen. Selten
Blutbildveränderungen, Geschmacksstörungen, Exantheme, Cholestase, Angioödem, Lungenveränderungen, Myalgien, Übelkeit, Haarausfall
Kontraindikationen: bds. Nierenarterienstenose, Hyperkaliämie, Z.n. Nierentransplantation,
Angioödem, Schwangerschaft
Arzneimittelinteraktionen (S.149)
Beachte: Einschleichende Dosierung unter anfangs engmaschigen RR-, Kreatinin-, und
+
-Kontrollen. Gute Kombinierbarkeit aller ACE-Hemmer mit Hydrochlorothiazid (Tab. 20.5),
K
entsprechende Handelsnamen z. B. mit Zusatz „plus“ oder „comp“.
, Coric®2,5|5|10|20 mg/Tbl. 5 – 20 mg/d
®
7,5|15 mg/Tbl. 3,75 – 15(max. 30) mg/d
®
2|4 mg/Tbl. 2 – 8 mg/d
®
5|10|20 mg/Tbl. 5 – 20(max. 40) mg/d
®
, Vesdil®2,5|5|10 mg/Tbl. 1,25 – 5(max. 10) mg/d
®
6 mg/Tbl. 3 – 6 mg/d
®
, Udrik®0,5|2 mg/Kps. 1 – 2(max. 4) mg/d
Tab. 20.24 • Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker (ARB) = AT1-Antagonisten.
Freinamen Handelsnamen (z. B.) Dosierung (Einmaldosis)
Azilsartan Edarbi®20|40|80 mg/Tbl. 20–40 (max. 80) mg/d
®
Candesartan Atacand
Eprosartan Teveten
Irbesartan Aprovel
Losartan Lorzaar
Olmesartan Olmetec
Telmisartan Micardis
Valsartan Diovan
Indikationen: arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz
Nebenwirkungen: Schwindel, Hyperkaliämie, Nierenfunktionsstörungen. Selten Blutbildverände-
rungen, Exantheme, Cholestase, Angioödem, Myalgien, Übelkeit
Kontraindikationen: bds. Nierenarterienstenose, Hyperkaliämie, Z.n. Nierentransplantation,
schwere Leberinsuffizienz, Aortenstenose, Schwangerschaft
Arzneimittelinteraktionen (S.149)
Beachte: Einschleichende Dosierung unter anfangs engmaschigen RR-, Kreatinin-, und
+
-Kontrollen. Gute Kombinierbarkeit aller Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker mit Hydrochloro-
K
thiazid (Tab. 20.5), entsprechende Handelsnamen z. B. mit Zusatz „plus“ oder „comp“.
, Blopress®4|8|16 mg/Tbl. 4– 8 (max. 16) mg/d
®
600 mg/Tbl. 300 – 600 (max. 800) mg/d
®
, Karvea®75|150|300 mg/Tbl. 75 – 150 (max. 300) mg/d
®
12,5|50|100 mg/Tbl. 12,5 – 50 (max. 100) mg/d
®
, Votum®10|20|40 mg/Tbl. 10 – 20 (max. 40) mg/d
®
, Kinzal®20|40|80 mg/Tbl. 20 – 40 (max. 80) mg/d
®
, Provas®80|160 mg/Kps. 80 (max. 160) mg/d
20
Erkrankungen des Herzens und des Kreislaufs
315
20.24 Arterielle Hypertonie
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20
Tab. 20.25 • Kalziumantagonisten vom Nifedipintyp (Dihydropyridintyp).
Freinamen Handelsnamen (z. B.) Dosierung
Amlodipin Norvasc®5|10 mg/Tbl. 1 × 1 Tbl./d (max. 10 mg/d)
®
Felodipin Munobal
Isradipin Vascal
Lercanidipin Carmen
Manidipin Manyper
Nicardipin Antagonil
Nifedipin
(S.690)
Nilvadipin Nivadil
Nisoldipin Baymycard
Erkrankungen des Herzens und des Kreislaufs
Nitrendipin Bayotensin
Indikationen: arterielle Hypertonie, koronare Herzkrankheit
Nebenwirkungen: Schwindel, Flush, Ödeme, Kopfschmerzen, Allergien
Kontraindikationen: Schwangerschaft, Hypotonie, Schock
Arzneimittelinteraktionen (S.153)
Beachte: Einschleichende Dosierung, initial engmaschigen RR-Kontrollen
Beachte: Unter Behandlung mit kurzwirksamen Kalziumantagonisten, insbesondere mit nicht-
retardiertem Nifedipin, gehäuftes Auftreten kardiovaskulärer Komplikationen wie schwere
Hypotension, zerebraler Insult oder Myokardinfarkt. Daher in der Langzeittherapie Verwendung
von länger wirksamen Kalziumantagonisten (Retardpräparate, Dosierung 1 – 2 × /d)
2,5|5|10 mg/Tbl. 1 × 1 Tbl./d (max. 10 mg/d)
®
2,5 mg/Tbl.
2,5|5 mg/ret.Kps.
®
, Corifeo®10|20 mg/Tbl. 1 × 1 – 2 Tbl./d (max. 20 mg/d)
®
10 mg/Tbl. 1 × 1 – 2 Tbl./d (max. 20 mg/d)
®
20|30 mg/Kps. 3 × 1 Kps./d (max. 90 mg/d)
®
5|10|20 mg/Kps.,
Adalat
10 mg/Tbl., 20 mg/ret.Tbl.
Infusionslösung 5mg/50 ml
®
Adalat Eins
RR 10|20|30 mg/ret. Tbl.
30|60 mg/ret. Tbl.
®
8|16 mg/Kps. 1 × 1 Kps./d (max. 16 mg/d)
®
5|10| mg/Tbl.
®
10|20 mg/Tbl. 1× 1 Tbl./d (max. 20 mg/d)
2×1– 2 Tbl./d oder 1 × 1 – 2 ret.Kps./d
(max. 10 mg/d)
4 × 1 Kps. bzw. Tbl./d, 2 × 1 ret. Tbl./d
(max. 60 mg/d)
Infusionslösung
1 × 1 Tbl./d
2×1– 2 Tbl./d (max. 40 mg/d)
1×1– 2 Tbl./d (max. 40 mg/d)
Tab. 20.26 • Zentrale Sympatholytika.
Freinamen Handelsnamen (z. B.) Dosierung
Clonidin Catapresan®75|150|300 μg/Tbl.
Moxonidin Physiotens
Indikationen: arterielle Hypertonie
Nebenwirkungen: Rebound-Phänomen (ausschleichen), Bradykardie (nicht mit β-Blocker kom-
binieren), Mundtrockenheit, Sedierung, Obstipation u. a.
Kontraindikationen: Sick-Sinus-Syndrom, Schwangerschaft
250 μg/Kps. (Perlongette)
150 μg/Amp.
®
, Cynt®0,2|0,4 mg/Tbl. 1 Tbl./d (max. 0,6 mg/d)
2 × 1 Tbl./d oder 1 Kps./d
(75 – 600 μg/d)
Dosierung bei hypertensivem Notfall
(S.314)
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