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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2897_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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15.3 Akutes Abdomen
– rechte oder linke Flanke mit Ausstrahlung in die L eiste oder ins äußere Genita-
le: z. B. bei Nieren- oder Uretersteinen
• den Schmerzen vorausgehende Ereignisse,z.B.:
– Alkoholkonsum: z. B. bei akuter Pankreatitis
– fettreiches Essen: z. B. bei Gallenkolik
– wiederholte postprandiale Schmerzen: z. B. bei mesenterialer Ischämie.
▶
Stuhlgang: Wann zuletzt? Konsistenz, Farbe, Menge, Blut?
▶
Miktion: Beschwerden?
▶
Menstruationsanamnese: Gravidität möglich?
▶
Medikamente: v. a. NSAR.
▶
Nikotin- und Alkoholkonsum.
▶
Begleitsymptome: z. B. Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Kollapsneigung.
▶
Vor- und Grunderkrankungen.
Körperliche Untersuchung
▶
Allgemein:
• Körperhaltung:
– unruhig: z. B. Gallen- oder Nierenkolik
– gekrümmt, kauernd: z. B. Pankreatitis, Appendizitis
• Hautfarbe:
– Blässe: z. B. bei Anämie infolge intraabdomineller Blutung oder bei sympathi-
kotoner Reaktion unterschiedlicher Genese
– Hyperpigmentierung: Bei Morbus Addison
• (beginnende) Schockzeichen: Blutdruckabfall, Tachykardie, Blässe.
▶
Abdomen:
• Inspektion: Vorwölbungen, Narben nach früheren Operationen
• Palpation:
– Bauchdecken: Weich, eindrückbar, generalisierte oder lokalisierte Abwehr-
spannung?
– Klopf- oder Loslassschmerz
– Bruchpforten: Geschlossen, offen, inkarzerierte Hernie?
• Auskultation aller 4 Quadranten:
– verstärkte Darmgeräusche: Enterokolitis
– metallisch klingende Darmgeräusche: Mechanischer Ileus
– fehlende Darmgeräusche: Paralytischer Ileus bei Mesenterialinfarkt oder re-
flektorisch bei Pankreatitis, Nierenkolik oder Stoffwechselstörungen
• Perkussion: Meteorismus? (z. B. beim Ileus).
▶
Rektale Untersuchung:
• druckschmerzhafter Douglasraum: z. B. bei Appendizitis, Adnexitis
• Blut am Fingerling: z. B. bei Mesenterialinfarkt
• palpable Resistenz: z. B. Rektumkarzinom mit mechanischem Ileus.
▶
Thorax, Perkussion und Auskultation von Herz und Lunge: Herzinsuffizienz, Pneu-
monie, Pleuritis?
▶
Typische Appendizitiszeichen (Abb. 15.1):
• initial häufig epigastrische oder periumbilikale Schmerzen, welche sich später in
den rechten Unterbauch (McBurney- und Lanz-Punkt) verlagern, dort typischerweise lokale Abwehrspannung (lokale Peritonitis)
• rektal-axilläre Temperaturdifferenz > 0,8 °C
• Psoasschmerz: Schmerzen bei Bewegung des rechten Oberschenkels, besonders
bei Überstreckung (linksseitig auch bei Divertikulitis)
• Blumberg-Zeichen = kontralateraler Loslassschmerz: Rechtsseitige Unterbauch-
schmerzen bei schneller Druckentlastung links
• Rovsing-Zeichen: Schmerzen im rechten Unterbauch bei retrogradem Ausstrei-
chen des Dickdarms
• Douglasschmerz:
Bei Palpation
von rektal
15
Leitsymptome: Abdomen
197
15.3 Akutes Abdomen
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15
▶
■
Beachte: Atypische Klinik z. B. bei retrozökaler Lage (Abwehrspannung kann fehlen),
geriatrischen Patienten oder Diabetikern (häufig symptomarmer Verlauf).
Rovsing-Zeichen
Mc Burney-Punkt
Leitsymptome: Abdomen
Spina iliaca
Nabel
Blumberg-Zeichen
anterior superior
Lanz-Punkt
Abb. 15.1 • Appendizitis: typische Zeichen und Druckpunkte.
Laboruntersuchungen und apparative Basisdiagnostik
▶
Laboruntersuchungen: BSG/CRP, Blutbild, Blutglukose, Lipase, CK, GOT, LDH, γGT,
Bilirubin, Kreatinin, Elektrolyte, Quick/INR, PTT, Urinstatus, β-HCG-Test, Porphobilinogen im Urin, BGA, Blutgruppe, bei V. a. Blutung Kreuzblut.
▶
EKG: Myokardinfarkt?
▶
Abdomensonografie (S. 53).
▶
Röntgen-Abdomenübersicht:
• freie Luft bei Perforation
– im Stehen: Subphrenische Luftsicheln
– in Linksseitenlage: Freie Luft im Bereich der rechten seitlichen Bauchwand
• Spiegelbildungen beim Ileus
• Koprostase? Verkalkungen? (Steine)
▶
Röntgen-Thorax: Herzinsuffizienz, Pneumonie?
▶
Frühzeitige Kontaktaufnahme zum Chirurgen und ggf. operative Intervention.
▶
Ergänzende Diagnostik nach Verdacht: Tab. 15.4.
Differenzialdiagnose
Tab. 15.4 • Differenzialdiagnose des akuten Abdomens.
Verdachtsdiagnose wegweisende Untersuchungen
perakutes Abdomen:
• dissezierendes oder rupturiertes Aortenaneurysma
• Leber- und Milzruptur Sonografie
• Ruptur einer Pankreaspseudozyste Sonografie
akutes Abdomen:
• akute Appendizitis Klinik (s. u.), Sonografie
• perforiertes Ulkus ventriculi/duodeni Röntgen-Abdomenübersicht
Sonografie
198
15.4 Ileus
Tab. 15.4 • Fortsetzung
Verdachtsdiagnose wegweisende Untersuchungen
• perforierte Divertikulitis Röntgen-Abdomenübersicht, Sonografie
• akute nekrotisierende Pankreatitis Lipase, Sonografie
• akute Cholezystitis Sonografie
• mechanischer Ileus (S. 199) Röntgen-Abdomenübersicht
• Mesenterialinfarkt Anamnese, Klinik (S. 385), Angiografie
• Tubarruptur bei Extrauteringravidität Sonografie, β-HCG-Test
• stielgedrehte oder rupturierte Ovarialzyste Sonografie
• akute Adnexitis Sonografie, gynäkologische Unter-
subakutes oder unklares Abdomen:
• Ulkus ventriculi oder duodeni Gastroskopie
• Divertikulitis Sonografie, Abdomen-CT
• akute infektiöse Gastroenteritis Klinik, Stuhluntersuchung
• akute ödematöse Pankreatitis Lipase, Sonografie
• akute Cholezystitis, ggf. mit Steinabgang aP, γGT, Bilirubin, Sonografie
• Nephrolithiasis, ggf. mit Steinabgang Sonografie, Urinstatus
• akute Stauungsleber Sonografie
• Milzinfarkt Sonografie
extraabdominelle Erkrankungen mit dem Bild des akuten Abdomens:
• Myokardinfarkt (v.a. inferiorer und posteriorer) CK, Troponin, GOT, LDH, EKG
• diabetische Ketoazidose Blutglukose, BGA
• akute intermittierende Porphyrie Porphobilinogen im Urin
• Morbus Addison Na
• hämolytische Krisen BB, Retis, LDH, Haptoglobin
• Herpes zoster Klinik
• basale Pleuritis bzw. Pneumonie Röntgen-Thorax
• Lungenembolie D-Dimere, Thorax-CT oder Lungenszinti-
• Bleivergiftung Berufsanamnese, Blutspiegel
suchung
+
↓,K+↑, ACTH-Kurztest
grafie, vgl. Lungenembolie (S. 699)
15
Leitsymptome: Abdomen
15.4 Ileus
Grundlagen
▶
Mechanischer Ileus
• Einteilung:
– Obturationsileus: Verlegung des Darmlumens
– Strangulationsileus: Verlegung des Darmlumens, gleichzeitig Störung der
Darmdurchblutung durch Strangulation der Mesenterialgefäße
• Hauptsymptome: Erbrechen, Abdominalschmerzen, Meteorismus, Stuhl- und
Windverhaltung.
199
15.4 Ileus
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15
▶
Paralytischer Ileus: Lähmung der Darmperistaltik, Symptomatik abhängig von der
Ursache.
Vorgehen bei Ileusverdacht
▶
■
Beachte: Bei Ileusverdacht ist von Anfang an die Zusammenarbeit mit dem Chirur-
gen obligat.
▶
Anamnese: Wie bei akutem Abdomen (S. 196), besonders wichtige Punkte:
• Beginn der Beschwerden: plötzlich oder allmählich
• Schmerzlokalisation?
• Erbrechen: wie oft? Beschreibung (Speisereste oder fäkulent?)
• Stuhlgewohnheiten, Zeitpunkt des letzten Stuhlgangs, Windverhaltung?
Leitsymptome: Abdomen
• Voroperationen und Vorerkrankungen (z. B. Karzinome).
▶
Körperliche Untersuchung: Wie bei akutem Abdomen (S. 196), besonders achten auf:
• Allgemeinzustand: Exsikkose, Schocksymptomatik
• Laparotomienarben
• Abdomenpalpation: Resistenzen? Druckschmerz? Abwehrspannung? Bruchpfor-
ten?
• Abdomenauskultation (alle 4 Quadranten):
– metallisch klingende Darmgeräusche: Mechanischer Ileus
– fehlende Darmgeräusche: Paralytischer Ileus oder späteres Stadium des Stran-
gulationsileus
• Perkussion: Meteorismus?
• rektale Untersuchung.
▶
I.v. Zugang:
• Blutabnahme: BSG/CRP, Blutbild, Blutglukose, Lipase, CK, GOT, γGT, Kreatinin,
Elektrolyte, Quick/INR, PTT, Lak tat, Urinstatus, BGA, Blutgruppe, Kreuzblut
• Infusion: Elektrolytlösungen, bei Hypokaliämie (S.452) Substitution
▶
Magensonde.
▶
Absolute Nahrungskarenz verordnen.
▶
Abdomensonografie (S.53): Ursache des Ileus? Peristaltik (fehlend beim paralytischen, Pendelperistaltik beim mechanischen Ileus), flüssigkeitsgefüllte und wandverdickte Darmschlingen.
▶
CT-Abdomen: Lokalisation einer Passagestörung (Tumor?). Wenn nicht rasch verfügbar:
▶
Röntgen-Abdomenübersicht im Stehen, ggf. in Linksseitenlage. Differenzierung:
• hoher – tiefer Dünndarmileus: anhand der Lokalisation der Spiegel (Abb. 15.2)
• Dünndarm – Dickdarmileus: anhand der Fiederung (Abb. 15.3).
▶
EKG.
▶
Röntgen-Thorax.
▶
Allgemeine Differenzialdiagnose des Ileus: Tab. 15.5.
hoher
Dünndarmileus
tiefer
Dünndarmileus
Abb. 15.2 • Dünndarmileus - Lokalisation der
Verschlusshöhe.
200
15.4 Ileus
Dünndarmspiegel
Dickdarmspiegel
Abb. 15.3 • Röntgenologische Unterscheidung Dünndarm- und Dickdarmspiegel.
▶
Chirurgische Therapie bei mechanischem Ileus, Mesenterialinfarkt und paralytischem Ileus mit Peritonitis.
▶
Therapiemaßnahmen bei paralytischem (Sub-)Ileus ohne Peritonitis:
• Behandlung der Grunderkrankung
• hohe Schwenkeinläufe (mehrmals/Tag)
• bei Erfolglosigkeit medikamentöse Anregung der Darmperistaltik: z. B. 1 mg Ne-
ostigmin (z. B. 2 Amp. Prostigmin
®
) in 250ml NaCl 0,9 % über 3 Std. i. v.
Differenzialdiagnose
Tab. 15.5 • Differenzialdiagnose des Ileus.
Obturationsileus Strangulations-
Beginn allmählich akut abhängig von der Ursache
Schmerzen kolikartig eher heftige
Meteorismus mäßig lokal diffus (Trommelbauch)
Darmgeräusche
Allgemeinzustand
Ursachen
(Häufigkeit)
verstärkt anfangs ver-
wenig beeinträchtigt stark
Hernien (40 – 50 %)
postoperative Verwachsungen
= Briden (20 – 30 %)
Tumore (10 – 15 %).
Verschiedenes (5 – 20 %): z. B.
Gallensteine, Kotsteine,
Fremdkörper, Divertikulitis,
Morbus Crohn, selten intestinale Pseudoobstruktion infolge von Neuro- bzw.
Endokrinopathien oder unbekannter Ursachen.
ileus
Dauerschmerzen
stärkt, später
fehlend
beeinträchtigt
(Schockgefahr)
Volvulus
(10 – 15 %)
Invagination
(5 – 10 %)
paralytischer Ileus
abhängig von der Ursache
fehlend (Totenstille)
stark beeinträchtigt
(Schockgefahr)
häufiger:
postoperativ, Peritonitis
(Perforation, Darmgangrän),
reflektorisch (Pankreatitis,
Gallen-, Nierenkolik, retroperitoneale Blutung),
mesenteriale Ischämie, Elektrolytstörungen
seltener:
toxisches Megakolon, Sepsis,
Urämie, Coma diabeticum
u. a.
15
Leitsymptome: Abdomen
201
15.5 Diarrhö
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15
15.5 Diarrhö
Grundlagen
▶
Bei einer „echten“ Diarrhö sind die Stuhlgänge:
• zu häufig: > 3/d
• zu f lüssig: > 75 % Wasseranteil
• zu viel: > 250 g/d.
▶
„Falsche“ = paradoxe Diarrhö: Häufige, f lüssige Stuhlgänge mit eher verminderter
Gesamtmenge v.a. bei stenosierenden Prozessen im distalen Kolon (Karzinom, Divertikulitis) mit prästenotischer Koprostase.
▶
Pseudodiarrhö: Erhöhte Stuhlfrequenz ohne pathologische Steigerung des Stuhlge-
Leitsymptome: Abdomen
wichts (> 250 g/d), häufig beim Reizdarmsyndrom oder infolge Dyschezie (= Störung
der Rektumfunktion mit Überempfindlichkeit auf rektale Dehnungsreize) bei Proktitis.
▶
Einteilung der Diarrhö nach der Dauer:
• akute Diarrhö: Tage bis Wochen
• chronische Diarrhö: > 3 Wochen.
▶
Einteilung der chronischen Diarrhö nach der Pathogenese:
• malabsorptive Diarrhö: Kennzeichen: Besserung beim Fasten. Ursachen (S. 380)
• sekretorische Diarrhö: Kennzeichen: keine Besserung beim Fasten (Ausnahme
Laxanzienabusus). Ursachen: Darminfektionen, chologene Diarrhö (z. B. nach
Ileumresektion), Laxanzienabusus, chronisch entzündliche Darmerkrankungen,
neuroendokrine Tumoren (VIPom, Gastrinom, Karzinoidsyndrom), NSAR-induzierte Diarrhö, als exsudative Form der sekretorischen Diarrhö (Blut- und Schleimabgänge unabhängig von den Stuhlentleerungen) bei Kolonkarzinom oder villösem Adenom.
▶
Symptomatische Therapiemaßnahmen (S. 125).
Häufigste Ursachen
▶
Akute Diarrhö: Infektionen, Lebensmittelvergiftung, Medikamente.
▶
Chronische Diarrhö: Reizdarmsyndrom, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Tumoren, Laktoseintoleranz, exokrine Pankreasinsuffizienz, Infektionen.
Vorgehen
▶
Anamnese:
• Beschreibung der Diarrhö nach Erkrankungsbeginn, Häufigkeit und Aussehen des
Stuhlgangs, z. B.:
– häufige wässrige Durchfälle meist ohne Fieber bei akuter infektiöser Diarrhö
durch Vibrio cholerae, Salmonellen, toxinbildende E. coli, Noro- und Rotaviren,
Lamblien, Kryptosporidien (= nicht-dysenteritische Diarrhö)
– weniger voluminöse, dafür eitrige und/oder blutige Stühle, meist mit Bauch-
schmerzen und Fieber bei akuter infektiöser Diarrhö durch Shigellen, Campylobacter, Yersinien, Clostridium difficile, bei Tropenrückkehrern auch Amöben
(= dysenteritische Diar rhö)
– blutige Stühle auch bei ischämischer Kolitis, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn,
Tumoren sowie akut bei gastrointest. Blutungen (meist Teerstuhl)
– voluminöse evtl. fettglänzende Durchfälle mit Meteorismus bei Maldigestion
und Malabsorption
– häufige, f lüssige Stuhlgänge mit eher verminderter Gesamtmenge bei Tumoren
im distalen Kolon
– intermittierende breiige, flüssige, schleimige Diarrhö v. a. morgens und post-
prandial bei jahrelanger Anamnese (und stabilem Allgemeinzustand) spricht
für eine fu nktionelle Genese
• weitere Personen im Umfeld mit ähnlichen Symptomen?
202
15.5 Diarrhö
• Beziehung der Diarrhö zur Nahrungsaufnahme: Besserung beim Fasten? (vgl.
Grundlagen, s. o.)
• Begleitsymptome: Chronische Gewichtsabnahme, Abdominalschmerzen, Fieber,
Mangelerscheinungen (z. B. Ödeme, Knochenschmerzen, vermehrte Blutungsneigung, Parästhesien)
• Medikamente, Genussmittel
• Auslandsaufenthalte, Voroperationen (z. B. Magen- oder Darmresektion), Vor-
erkrankungen (z. B. Pankreatitis), Grunderkrankungen (z. B. Diabetes mellitus).
▶
Körperliche Untersuchung: Allgemeinzustand, Exsikkose, Kachexie (BMI
(S.160) < 18,5 kg/m
inspektion u. a.
▶
Diagnostik bei akuter Diarrhö: Vorgehen: Abb. 15.4. Bei schwerem Krankheitsverlauf ergänzende Bestimmung von BSG/CRP, Blutbild, Differenzialblutbild, Blutglukose, Kreatinin, Elektrolyte.
2
), Ödeme, Abdominalbefund, rektale Untersuchung, Stuhl-
Akute blutige Diarrhö? Schweres Krankheitsbild? Andere Personen
ebenfalls betroffen? Tätigkeit in der Lebensmittelverarbeitung?
ja
Stuhlmikroskopie auf
Leukozyten
(Nachweis spricht für
Persistenz > 3 Tage
nein
Sympto matische
Therapie
invasive Infektion)
negativ
Je nach Verdacht Stuhluntersuchung
auf Noroviren, Rotaviren, Amöben,
Lambien, Kryptosporidien u. a.
Je nach Verdacht Stuhluntersuchung auf Sal-
monellen, Shigellen, Campylobacter, Yersinien, enteropathogene E. coli, Clostridium-
(vgl. Tab. 15.6)
Abb. 15.4 • Diagnostisches Vorgehen bei akuter Diarrhö.
▶
Diagnostik bei chronischer Diarrhö:
• Basisdiagnostik
– Fastenversuch über 48 Std. oder Bestimmung des Stuhlgewichts: Eine Bes-
serung der Diarrhö beim Fasten oder ein Stuhlgewicht> 250 g/d spricht für eine
malabsorptive Diarrhö. Diagnostik (S.381)
– Laboruntersuchung einschließlich Mikrobiologie je nach Verdacht (vgl. akute
Diarrhö), zusätzlich aP, γGT, Bilirubin, Serumeisen, Cholesterin, Gesamteiweiß,
Serum-Elektrophorese (S. 242), Quick/INR, TSH-basal
– Abdomensonografie
• erweiterte Diagnostik nach Verdacht (Tab. 15.7):
– Koloileoskopie einschließlich histologischer und bakteriologischer Unter-
suchung von Biopsien aus verdächtigen Schleimhautbezirken, bei makroskopisch unauffälliger Schleimhaut Entnahme von Stufenbiopsien
– Gastroduodenoskopie einschließlich tiefer Duodenalbiopsie
– Ausschluss seltener Ursachen: z. B. Gastrinom, VIPom, Karzinoidsyndrom
• für eine organisch bedingte chronische Diarrhö sprechen:
– plötzlicher Beginn der Symptome
– kontinuierliche, auch nächtliche Diarrhö
– erhöhtes Stuhlgewicht
– Gewichtsverlust von mehr als 5 kg
– pathologische Laborwerte: besonders BSG- oder CRP-Erhöhung, erniedrigtes
Hb, erniedrigtes Serumalbumin.
positiv
diff.-Toxin
15
Leitsymptome: Abdomen
203
15.5 Diarrhö
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15
Differenzialdiagnose
Tab. 15.6 • Differenzialdiagnose der akuten Diarrhö.
Verdachtsdiagnose wegweisende
Infektiöse Diarrhö:
• Bakterien oder Bakterientoxine: Campylobacter (S. 605), Salmonel-
len (S. 606), Shigellen (S. 609), enteropathogene E. coli, Legionellen,
V. cholerae (S. 610), Yersinien (S. 609), Staphylokokken, Clostridien
(S.606).
Leitsymptome: Abdomen
• Viren: v.a. Noro - (S. 591) und Rotaviren
• Protozoen: Amöben, Lamblien, Kryptosporidien.
• Pilze: Candida, Aspergillus.
Lebensmittelvergiftung durch Enterotoxine: v. a. Staphylococcus aureus,
Clostridium perfringens, Bacillus cereus
Medikamente: v. a. Laxanzien, Antibiotika (v.a. im Rahmen einer
antibiotikaassoziierten Kolitis durch Clostridium difficile (S.606),
Eisenpräparate, Mg
Chenodeoxycholsäure
Genussmittel: Ungewohnter oder übermäßiger Alkohol-, Nikotin- oder
Kaffeegenuss
Intoxikationen: Arsen, Quecksilber, Pilzvergiftung (verdorbene Pilze,
seltener Knollenblätterpilzvergiftung mit Abdominalkoliken, Brechdurchfällen und Leberzellnekrose)
Nahrungsmittelallergie: v. a. Meeresfrüchte, Erdbeeren, Eier Anamnese
Ischämische Kolitis s. Mesenterialinfarkt
++
-haltige Antazida, Zytostatika, Colchicin,
Tab. 15.7 • Differenzialdiagnose der chronischen Diarrhö.
Verdachtsdiagnose wegweisende Untersuchungen
Erkrankungen des Kolons:
• Colitis ulcerosa, Morbus Crohn Koloskopie
• ischämische Kolitis Duplexsonographie, Angiografie
• Tumoren: Karzinome, villöse Adenome, maligne Lympho-meKoloskopie
Untersuchungen
Erregerdiagnostik im
Stuhl (S.35), Serologie
Klinik
Anamnese
Anamnese
Anamnese
(S.385)
• Strahlenkolitis Anamnese, Koloskopie
Erkrankungen, die häufig mit einer Maldigestion verbunden sind:
• Z. n. Magenresektion Anamnese
• exokrine Pankreasinsuffizienz: chronische Pankreatitis,
nach Pankreasresektion, Pankreaskarzinom
• Cholestase: Verschlussikterus, intrahepatische Cholestase,
primär biliäre Cholangitis
• Gallensäurenverlustsyndrom:
– Ileumresektion Anamnese
– Blindsacksyndrom mit bakterieller Fehlbesiedelung nach Anamnese, MR-Enteroklysma
204
Sono, Abdomen-CT, Elastase
1-Bestimmung im Stuhl
Bilirubin, aP, γGT, Sono, Endosonographie, ERCP
15.6 Obstipation
Tab. 15.7 • Fortsetzung
Verdachtsdiagnose wegweisende Untersuchungen
Magenresektion, Dünndarmdivertikel, Fistelbildungen (S.64), H2-Atemtest (S. 37)
Erkrankungen, die häufig mit einer Malabsorption verbunden sind:
• Kurzdarmsyndrom nach Dünndarmresektion Anamnese
• einheimische Sprue, Morbus Whipple tiefe Duodenalbiopsie
• Morbus Crohn Koloskopie
• Amyloidose Rektumbiopsie
• Laktoseintoleranz Toleranztest (S. 36)
• intestinale Lymphome Sono, Abdomen-CT
endokrine Erkrankungen:
• diabetische autonome Polyneuropathie Anamnese, Nüchtern-Blut-
• Hyperthyreose TSH-basal
• VIPom VIP im Plasma
• Zollinger-Ellison-Syndrom= Gastrinom Serum-Gastrin
• Karzinoidsyndrom 5-Hydroxy-Indolessigsäure im
Medikamente (vgl. Tab. 15.6 + NSAR-Langzeittherapie) Anamnese
Eosinophile Gastroenteritis Endoskopie, Biopsie
Kollagene / lymphozytäre (mikroskopische) Kolitis Endoskopie, Biopsie
Kollagenosen: v. a. Progressive Systemische Sklerose antinukleäre AK
chronische Darminfektionen
• bakteriell-parasitäre Entzündungen: z.B. Askariden, Trichiuren, Strongyloiden, Amöben, Tbc, Yersinien, Lamblien
• opportunistische Infektionen bei AIDS: v. a. Kryptosporidien, Zytomegalievirus, Mykobakterien
Reizdarmsyndrom Ausschlussdiagnose
glukose, HbA
24-h-Urin
Erregerdiagnostik im Stuhl, Serologie; ggf. Endoskopie und Biopsie
zur Erregerdiagnostik
1c
15
Leitsymptome: Abdomen
15.6 Obstipation
Grundlagen
▶
Obstipation: < 3 Stuhlentleerungen/Woche typischerweise verbunden mit zu harten
Stühlen und Schwierigkeiten bei der Defäkation.
▶
Symptomatische Therapiemaßnahmen (S. 124).
Häufigste Ursachen
▶
Chronische habituelle Obstipation funktioneller Genese.
▶
Vorübergehende Obstipation (s. u.).
▶
Kolontumoren, Analerkrankungen, Medikamente.
Vorgehen bei chronischer Obstipation
▶
Anamnese:
• Stuhlfrequenz ohne Laxanzien: Differenzierung zwischen tatsächlicher Obstipati-
on und übertriebenen Ansprüchen des Patienten an die Stuhlfrequenz
205
15.6 Obstipation
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15
• Stuhlbeschaffenheit: Konsistenz (wechselnd?), Farbe, Blutbeimengungen
• Dauer der Obstipation, ggf. bei habitueller Obstipation Dauer der Änderung des
Stuhlverhaltens
• Schmerzen bei der Defäkation
• Ernährungsgewohnheiten
• Genussmittel: Nikotin-, Alkoholkonsum
• Medikamente: Gezielt nach Laxanzien fragen.
▶
Körperliche Untersuchung einschließlich Abdomenpalpation (Resistenzen?), Analinspektion, rektale Untersuchung und Stuhlinspektion.
▶
Laboruntersuchungen: BSG/CRP, Blutbild, Blutglukose, Kreatinin, Na
basal, Urinstatus, okkultes Blut im Stuhl.
▶
Abdomensonografie.
Leitsymptome: Abdomen
▶
Proktoskopie.
▶
Koloskopie in Abhängigkeit vom Verdacht (Tab. 15.8).
▶
Gynäkologische Untersuchung bei Frauen.
▶
Funktionsdiagnostik: Durchführung bei weiter bestehender Unklarheit und wenn
allgemeine konservative Therapiemaßnahmen fehlgeschlagen sind. Untersuchungen:
• Bestimmung der Kolon-Transitzeit: Gabe röntgendichter Marker in Kapselform
(1 Kps./d vor dem Frühstück) für 6 Tage. Am 7. Tag Röntgen-Abdomenübersicht
im Liegen. Pathologisch: > 20 % verbliebene Marker, bei Verteilung im gesamten
Kolonrahmen Hinweis auf Kolontransitstörung, bei Verteilung im linken Hemikolon/Rektosigmoid Hinweis auf anorektale Obstruktion
• Defäkografie: Röntgenologische (Video-)Überwachung der Defäkation mit Kon-
trastmittel. Durchführung z. B. bei V. a. Anismus (s. u.) oder Rektozele.
Differenzialdiagnose
Tab. 15.8 • Differenzialdiagnose der Obstipation.
Verdachtsdiagnose wegweisende Unter-
Vorübergehende Obstipation:
• im Zusammenhang mit anderen Krankheiten: z. B. Nieren-, Gallen-
kolik, Pankreatitis
• durch äußere Einflüsse: z. B. Ortswechsel, Immobilisation, Kost-
wechsel
• im Rahmen einer Schwangerschaft
Chronische (habituelle) Obstipation: jahrelang andauernde Obstipation
funktioneller bzw. idiopathischer Genese, z.B. im Rahmen eines
Reizdarmsyndroms, einer primär verlangsamten Kolonmotilität oder
eines gestörten Defäkationsablaufs (= Anismus). Begünstigung durch
schlackenarme Kost und mangelnde Flüssigkeitszufuhr
Mechanische Hindernisse:
• Kolon- und Rektumtumoren: Karzinome, große Polypen Koloskopie
• Uterus- und Ovarialtumoren Sono
• Divertikulitis Sono, Abdomen-CT
• Hernien Klinik
• Briden und Strikturen nach Operationen oder Bestrahlung Anamnese, Kontrast-
+,K+
,Ca++, TSH-
suchungen
Anamnese
Anamnese
(Ausschlussdiagnose,
ggf. Funktionsdiagnostik)
einlauf
206
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