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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2897_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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6.2 Harnblasenkatheter
▶
Komplikationen: Verletzung intraabdomineller Organe, Peritonitis.
▶
Material: Sterile Tupfer, sterile Handschuhe, sterile Abdecktücher, Desinfektionslösung, Kanülen, Spritzen, Einmalrasierer, Verbandsmaterial, bei Katheterisierung
zusätzlich Katheterset (z. B. Cystofix
Lidocain 1 %).
▶
Durchführung (Abb. 6.2):
• Voraussetzung: Gefüllte Harnblase, bei liegendem transurethralem Katheter auch
retrograde Füllung mit NaCl 0,9 % möglich
• sonografische Ermittlung des Harnblasenstandes, optimale Punktionsstelle in der
Medianlinie meist 2 – 3 cm oberhalb der Symphyse
• Rasur und Desinfektion der Haut, sterile Handschuhe, Abdecken
• Punktion mit aufgesetzter Spritze senkrecht zur Haut bis Urin zurückfließt (stän-
dige Aspiration)
• Vorgehen bei suprapubischer Katheterisierung:
– Lokalanästhesie bis zur Blasenwand, dabei wiederholte Aspirationsversuche,
nach Aspiration von Urin Einstichtiefe merken
– Stichinzision der Haut mit dem Skalpell
– Punktion mit der Stahlkanüle, in der sich der Katheter befindet; wenn Urin ab-
fließt, Katheter weiterschieben und Kanüle entfernen (lässt sich an der Perforationsstelle teilen)
– bei Ballonkathetern Blockballon mit der angegebenen Menge (5–10 ml) Aqua
dest. füllen und Katheter bis zum Erreichen eines federnden Widerstandes zurückziehen, andere Katheter bis zur Markierung zurückziehen und fixieren
(Naht oder spezielle Halterung), Urinbeutel anschließen, steriler Verband.
▶
■
Beachte: Bei Harnverhalt nicht mehr als 500 ml auf einmal ablassen.
▶
Suprapubische Katheter mindestens alle 8 Wochen wechseln; spezielle Wechselsets
im Handel - vgl. Seldinger-Technik (S.77). Bei länger bestehender suprapubischer
Harnblasenkatheterisierung kann der neue Katheter in der Regel ohne Führungsdraht direkt in die bestehende Blasenfistel eingeführt werden.
®
), Skalpell, 5 – 10 ml Lokalanästhetikum (z. B.
6
Sonden und Katheter
Abb. 6.2 • Suprapubische Harnblasenpunktion.
Symphyse
Harnblase
97
Transfusions-, Infusions- und Ernährungstherapie
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7
7 Transfusions-, Infusions- und
Ernährungstherapie
7.1 Transfusionstherapie
Rechtliche Voraussetzungen
▶
Aufklärung des Patienten: Komplikationen (s. u.), Notwendigkeit, Risiken bei Unterlassung, Alternativen (z. B. präoperative Eigenblutspende).
▶
Dokumentiertes Einverständnis des Patienten: Bei Minderjährigen ggf. Familiengericht einschalten (z. B. bei Verweigerung der Eltern, die Zeugen Jehovas sind).
▶
Bei nicht bewusstseinsklaren Patienten und vitaler Indikation zur Transfusionsbehandlung Berücksichtigung der Patientenverfügung (S. 677) oder des mutmaßlichen Willens. Angehörige ohne Vollmacht haben kein Bestimmungsrecht.
▶
Einhaltung der gesetzlichen Richtlinien zur Bluttransfusion: z. B. Blutgruppenbestimmung, Verträglichkeitsprüfung, Bedside-Test.
Erythrozytentransfusion
▶
Präparate und Indikationen:
• Erythrozytenkonzentrat (EK): Durch Zentrifugation geringer Plasma- und hoher
Transfusions-, Infusions- und Ernährungstherapie
Erythrozytenanteil (Hämatokrit 70 – 80 %)
– Indikationen (Tab. 7.1): Akute und chronische Anämien, pro EK meist Hämo-
globinanstieg von ca. 1 g/dl zu erwarten; erwünschter Ziel-Hämoglobinwert
abhängig von der Geschwindigkeit des Auftretens der Anämie: bei akuten Anämien meist 8 – 10 g/dl, bei chronischen Anämien niedriger (6 – 8 g/dl)
• bestrahlte Blutprodukte (Vorbehandlung mit ionisierenden Strahlen):
– Indikationen: gefährdete, meist hämatologische Patienten, Hochdosis-Chemo-
therapie
• gewaschene oder gefilterte EK: Plasmafreie bzw. leukozytenarme EK
– Indikationen: z. B. hämatologische Patienten mit chronischer Erythrozytensub-
stitution, geplante Organtransplantation, Immunsuppression
• Frischblut: Konservenalter < 72 Std.
– Indikationen: Austauschtransfusion z. B. bei schweren Hämolysen
• Vollblut (wird kaum noch verwendet): Enthält zelluläre Bestandteile und Plasma
in physiologischem Verhältnis. Statt Vollblut sollten bei schweren Blutverlusten
besser EK und Fresh Frozen Plasma (S. 100) transfundiert werden.
Tab. 7.1 • Indikationen für EK-Transfusion in Abhängigkeit vom Hb-Wert.
Hb-Wert Indikationseinschätzung
Hb-Wert < 7 g/dl Transfusion notwendig
Hb-Wert 7 – 9 g/dl Transfusionsindikation abhängig von der klinischen Einschätzung des
Hb > 9 g/dl in der Regel keine Transfusion notwendig
Patienten (Kreislaufstabilität, kardiopulmonale Begleiterkrankungen)
▶
Komplikationen:
• Transfusionsreaktionen:
– nicht hämolytische Reaktionen (am häufigsten): Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit,
Kopfschmerzen, Blutdruckabfall; Therapie: Transfusion abbrechen, Überwachung, symptomatische Behandlung (z. B. bei Schüttelfrost ½-1 Amp. Dolan-
®
i. v.)
tin
98
7.1 Transfusionstherapie
– hämolytische Reaktionen bei Fehltransfusion oder anderen Antikörperreaktio-
nen: Klinik (S. 550); Therapie: Transfusion stoppen, 1 g Prednisolon (Solu-De-
®
H) i. v., ggf. Schockbehandlung (S. 692)
cortin
– bakteriell bedingte Reaktionen v. a. durch endotoxinbildende gramnegative
Keime: Klinik und Therapie (S. 695).
• Infektionen: Durch Spender-Screening gemindert, meist Hepatitis C (ca. 1 :
20 000), seltener Hepatitis B (ca. 1 : 50 000), sehr selten HIV (ca. 1 : 500 000)
• Volumenüberlastung bei Herz- oder Niereninsuffizienz: Prophylaxe durch längere
Transfusionsdauer, evtl. Diuretika.
▶
Komplikationen bei Massivtransfusion (Definition: Transfusion von mehr als dem
1,5-Fachen des körpereigenen Blutvolumens innerhalb von 24 h):
• Körper temperaturabfall: Konserven erwärmen (nicht > 37 °C)
• Blutgerinnungsstörungen: Fresh Frozen Plasma (S.100) infundieren, bei Thrombo -
zytenabfall Gabe von Frischblut oder Thrombozytenkonzentraten
• Hypokalzämie (Zitratintoxikation): Therapie (S. 457)
• Hyperkaliämie (v.a. bei älteren Konserven): Therapie (S. 455)
• Transfusionsazidose (v. a. bei älteren Konserven): Therapie (S. 460).
▶
Durchführung (ärztliche Maßnahme!):
• bei allen Maßnahmen sorgfältige Identitätssicherung (Name, Vorname, Geburtsdatum) aller Blutproben, Konserven und Begleitpapiere
• Abnahme von Patientenblut für serologische Untersuchungen (Blutgruppe, Rhesusfaktor, Antikörpersuchtest, Kreuzprobe)
• bei nicht erfolgter Transfusion ggf. Wiederholung der Kreuzprobe nach erneuter
Blutabnahme alle 72 Std.
• im Notfall kann bei vitaler Indikation „ungekreuztes“ Blut transfundiert werden.
Ist nicht ausreichend blutgruppenidentisches Blut vorhanden, sind notfalls folgende Alternativen möglich:
– Unbekannte Blutgruppe: Erythrozytenkonzentrate 0, Rh-negativ
– Blutgruppe A: Erythrozytenkonzentrate 0
– Blutgruppe B: Erythrozytenkonzentrate 0
– Blutgruppe AB: Erythrozytenkonzentrate A, B oder 0
– Blutgruppe 0: keine Alternativen
– Rh-positiv: auch Rh-negative Erythrozytenkonzentrate
– Rh-negativ: nur Rh-negative Erythrozytenkonzentrate
• unmittelbar vor Transfusion
– Überprüfung der Daten auf dem Konservenbegleitschein und der Konserve
– Überprüfung der Identität des Empfängers
– Bedside-Test: AB0-D-Identitätstest m it Testkärtchen und Testseren
• Transfusion
– in den ersten Minuten Reaktion des Patienten beobachten
– regelmäßige RR- und Pulskontrollen während der Transfusion
– Dauer der Transfusion (außer im Notfall) ca. 1 – 2Std.
Thrombozytentransfusion
▶
Indikationen: Thrombozytopenie bei Bildungsstörung (< 10 000/μl bzw. < 20 000/μl
und Blutungszeichen) oder akuten Blutverlusten (< 30 000/μl). Präoperative Prophylaxe (< 50 000/μl).
▶
Präparate:
• Einfach-Thrombozytenkonzentrat: ca. 0,5 × 10
• Zellseparator-Thrombozytenkonzentrat: Angereichert, ca. 2 – 4×10
ten/Einheit.
▶
■
Besonderheiten: Thrombozytenkonzentrate sind nur kurz (je nach Aufbewahrung Stun-
den bis wenige Tage) haltbar und nicht in jeder Klinik rasch verfügbar (ggf. rechtzeitig
bestellen). Verwendung spezieller Transfusionsbestecke. Transfusion von 1 × 10
Thrombozyten führt beim Erwachsenen zu einem Anstieg von ca. 10 000/μlimBlut.
11
Thrombozyten/Einheit
11
Thrombozy-
7
Transfusions-, Infusions- und Ernährungstherapie
11
99
7.1 Transfusionstherapie
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7
▶
Komplikationen: Infektionen, allergische Reaktionen, bei wiederholten Transfusionen Alloimmunisierung durch Leukozytenkontamination.
▶
Bei hämatologischen Patienten, die voraussichtlich wiederholt Thrombozytenkonzentrate erhalten, HLA-kompatibel transfundieren (vorherige HLA-Typisierung erforderlich).
Gefrorenes Frischplasma (Fresh Frozen Plasma = FFP)
▶
Ersatz von Plasma einschließlich Gerinnungsfaktoren und -inhibitoren.
▶
Indikationen:
• Massivtransfusionen. FFP-Gabe dabei möglichst nur nach Kontrolle des Gerinnungsstatus. Kriterien: Quick < 40 % bzw. INR > 2,0, PTT > 60 Sek. oder Fibrinogen < 75 mg/dl. Eine schematische Koppelung der FFP-Dosis mit transfundierten
Erythrozyten-Konzentraten (z. B. 1 Einheit FFP pro 2 Einheiten ErythrozytenKonzentrat) ist nicht sinnvoll
• Notfalltherapie bei klinisch relevanter Blutungsneigung infolge komplexer Störungen des Gerinnungssystems (z. B. Überdosierung oraler Antikoagulanzien).
▶
Durchführung:
• AB0-Kompatibilität erforderlich. Ist nicht ausreichend blutgruppenidentisches
FFP vorhanden, sind notfalls folgende Alternativen möglich:
– bei Patienten mit Blutgruppe A: FFP-Konserven AB
– bei Patienten mit Blutgruppe B: FFP-Konserven AB
– bei Patienten mit Blutgruppe AB: keine Alternativen
Transfusions-, Infusions- und Ernährungstherapie
– bei Patienten mit Blutgruppe 0: FFP-Konserven A, B oder AB
• nach Auftauen (z. B. 37 °C warmes Wasserbad) sofortige Transfusion.
▶
Komplikationen: Infektionen, Transfusionsreaktion (s. o.).
Spezielle Gerinnungspräparate
▶
PPSB (Prothrombin-Komplex, z. B. Beriplex
insbesondere bei Blutungen im Zusammenhang mit Leberfunktionsstörungen oder
Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten. Dosierung: 1 I.E./kg KG pro erwünschtem
%-Anstieg des Quickwerts (Ziel: Quickwert > 50 % bzw. INR < 1,5).
▶
Antithrombin III (= AT III, z. B. Kybernin
Mangel (S. 325)vor (!) Substitution von Gerinnungsfaktoren. Dosierung: 1 I.E./kg KG
pro erwünschtem %-Anstieg (Ziel: AT-III-Spiegel ~ 80 %).
▶
Substitution einzelner Faktoren bei angeborenen Gerinnungsstörungen (z. B. perioperativ) oder speziellen Indikationen.
®
): Ersatz der Faktoren II, VII, IX und X
®
, Atenativ®): Notfallsubstitution bei AT-III-
Humanalbumin
▶
Indikationen:
• Volumenersatz insbesondere bei Plasmaverlusten (z. B. schwere Blutungen, Verbrennungen). Indikation umstritten, künstliche kolloidale Lösungen wie HAES
(S.693) sind preisgünstiger und meist ausreichend. Bei der Volumenersatztherapie kolloidale Lösungen stets mit kristalloiden Lösungen (z. B. NaCl 0,9 %) kombinieren (z. B. im Verhältnis 1 : 3).
• ausgeprägte Hypalbuminämie.
▶
Kontraindikationen: Vorsicht bei Herzinsuffizienz.
▶
Komplikationen: Allergische Reaktionen (selten), Volumenüberlastung bei Herzoder Niereninsuffizienz.
▶
Verwendete Präparate enthalten meist 5 % oder 20 % Humanalbumin.
100
7.2 Infusionstherapie und parenterale Ernährung
7.2 Infusionstherapie und parenterale Ernährung
Indikationen
▶
Korrektur des Flüssigkeits- und Ernährungsdefizits bei Patienten, bei denen eine
ausreichende enterale Nahrungszufuhr nicht möglich ist: z. B. Initialphase bei Post-
aggressionszuständen (z. B. Trauma, Operationen, Sepsis) Anorexie, Koma, schwerer
akuter Diarrhö, Kurzdarmsyndrom. So bald wie möglich Übergang auf eine enterale
(Sonden-)Ernährung (S. 103).
▶
Erforderliche Entlastung von Organen, z. B. postoperativ, akute Pankreatitis, akute
Cholezystitis, Fisteln.
Komponenten der Ernährung
▶
Flüssigkeit: Tagesbedarf: ca. 40 ml/kg KG/d. Faustregel: Gesamtbedarf = Perspiratio
insensibilis (Haut + Lunge) 800 ml + Diurese des Vortages + Verluste über Sonden + 500 ml pro 1 °C Temperaturerhöhung. Ggf. genaue Bilanzierung, Körpergewichts- und ZVD-Kontrollen (siehe auch Tab. 28.3).
▶
Elektrolyte (orientierender Tagesbedarf): Natrium (1,5 mmol/kg KG/d), Kalium
(1 mmol/kg KG/d), Kalzium (0,1 mmol/kg KG/d), Magnesium (0,1 mmol/kg KG/d),
Phosphat (0,2 mmol/kg KG/d).
▶
Nährstoffe: Tagesbedarf richtet sich nach dem Verbrauch: angegeben ist der mittlere Bedarf, der sich bei schweren Erkrankungen auf das Doppelte erhöhen kann.
Gesamtenergiebedarf ca. 25 – 35 kcal/kg KG/d.
• Kohlenhydrate (4 g/kg KG/d, 1 g = 4 kcal): Glukoselösungen oder Glukoseaus-
tauschstoffe (z. B. Xylit, Fruktose). Höherprozentige (ab 10 %) müssen über zentralen Venenkatheter infundiert werden
• Aminosäuren (1 g/kg KG/d, 1 g = 4 kcal): Kombination mit Kohlenhydraten, bei Le-
ber- und Niereninsuffizienz speziell adaptierte Aminosäurelösungen verwenden
• Fett (1 g/kg KG/d, 1 g = 9,3 kcal): Kombination mit Kohlenhydraten, auch peri-
phervenös applizierbar und mit Aminosäurelösungen mischbar. Kontraindikationen: akuter Myokardinfarkt, akute Thromboembolie, schwere Gerinnungsstörungen, Schock, Azidose (pH < 7,2), schwere Hypertriglyzeridämie (ab 600 mg/dl keine Fettverwertung mehr), Gravidität bis zum 4. Monat, hepatisches Koma Stadium IV.
▶
Vitamine: Deckung des Tagesbedarfs an wasser- und fettlöslichen Vitaminen bei parenteraler Langzeiternährung (> 7 Tage) durch entsprechende Kombinationspräparate (z. B. Multibionta
▶
Spurenelemente: Substitution bei parenteraler Langzeiternährung durch entsprechende Kombinationspräparate (z. B. Addel
Durchführung der parenteralen Ernährung
▶
Auswahl der Ernährungsstrategie abhängig von der Indikation, Stoffwechsellage
und Ernährungszustand des Patienten sowie der Behandlungsdauer.
▶
Bei erforderlicher langfristiger parenteraler Ernährung stufenweiser Aufbau der pro
Tag applizierten Nährstoffmenge (s. u.).
▶
Kontinuierliche Applikation der Nährstoffe über 24 h mit Pumpsystemen.
▶
Kontrollen unter parenteraler Ernährung:
• mehrmals täglich: Puls, RR, Körpertemperatur
• mindestens täglich: ZVD, Bilanz, bei mobilen Patienten Körpergewicht
• initial täglich: nach Stabilisierung längere Intervalle: Blutbild, Kreatinin, Harn-
stoff, Elektrolyte, Blutglukose, L aktat, Blutgase, Triglyzeride
• wöchentlich: Gesamteiweiß, Albumin, Quick, Transaminasen, Bilirubin, aP.
▶
Komplikationen bei langfristiger parenteraler Ernährung: Venenkatheterkomplikationen (S. 77), Leberverfettung, Cholestase, Gallensteine, Funktionsverlust der
Darmschleimhaut, Infektionen.
®
).
®
, Inzolen®).
7
Transfusions-, Infusions- und Ernährungstherapie
101
7.2 Infusionstherapie und parenterale Ernährung
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7
Parenterale Ernährungsschemata
▶
Folgende Ernährungsschemata sind Orientierungshilfen in Standardsituationen,
Änderungen sind in Abhängigkeit vom akuten Krankheitsbild, zusätzlichen Grunderkrankungen (z.B. adaptierte Aminosäurenlösungen bei Leber- und Niereninsuffi-
zienz, Flüssigkeitsrestriktion bei Herzinsuffizienz), Elektrolytspiegeln u. a. erforderlich (s. o.).
▶
■
Beachte: Stets überprüfen, ob nicht auf eine enterale Sondenernährung (S. 103)
übergegangen werden kann, welche deutlich preiswerter und physiologischer ist.
▶
Periphervenöse Ernährung:
• bei kurzfristiger Nahrungskarenz (1 – 2 Tage): Substitution von Flüssigkeit (ca.
2000 – 3 000 ml/d), Elektrolyten und geringen Kalorienmengen mit Fertig-Infusionslösungen, welche Elektrolyte und Glukose 5 % enthalten (z. B. Normofundin
G-5, Tutofusin®OPG, Sterofundin BG-5) je nach Elektrolytkonzentrationen evtl.
im Wechsel mit Glukose 5% oder NaCl 0,9 %
• bei gutem Allgemein- und Ernährungszustand und mittelfristiger (3 – 5 Tage) Nahrungskarenz: zusätzlich Aminosäurelösungen (maximal 10 %ig, bei Leber- oder
Niereninsuffizienz adaptierte Lösungen, z. B. Aminosteril
®
hepa), evtl. auch Fettemulsionen. Beispiel: 2000 ml G5 %-haltige Lösung (= 400 kcal) + 500 ml Aminosäurelösung 10 %ig (= 200 kcal) + 250 ml Fettemulsion 20 % (= 500 kcal) = 1100 kcal.
Alternativ Fertiglösungen: z. B. Clinomel
nenöl, 80 g Glukose, 22 g Aminosäuren (= 630 kcal).
Transfusions-, Infusions- und Ernährungstherapie
▶
Zentralvenöse Ernährung bei längerfristiger parenteraler Ernährung (> 5 Tage). Stufenweiser Aufbau meist unter Verwendung von Glukose-Aminosäuren-Mischlösungen (z. B. Aminomix
®
1000 kcal/l, Nutriflex®combi 800 kcal/l), Fettemulsionen
(physiologisch günstig ist eine Olivenöl-Basis: z. B. ClinOleic
®
2,2 % GF-E, pro 1000 ml 20 g Sojaboh-
®
20 % ~ 2000 kcal/l), Vi-
taminen und Spurenelementen.
• Beispiele für Tagesdosierungen, tägliche Steigerung um 1 Stufe, Endstufe abhängig
vom geschätzten Kalorienbedarf (S.101) spezielle Diäten s. o.:
– Stufe 1 (~ 1000 kcal): 1000 ml Aminomix
– Stufe 2 (~ 1500 kcal): 1500 ml Aminomix
– Stufe 3 (~ 2000 kcal): 1500 ml Aminomix
emulsion 20%, 1250 ml Elektrolytlösung. Alternativ Fertiglösungen, z. B. Clino-
®
3,4 % GF-E (= 1015 kcal/l)
mel
– Stufe 4 (~ 2500 kcal): 2000 ml Aminomix
emulsion 20 %, 750 ml Elektrolytlösung + 1 Amp. Addel
sungen, z. B. Clinomel
• Zusätzlich wöchentlich: Folsäure (z. B. Folsan
tamin D (z. B. Vigantol
®
4 % GF-E (= 1200 kcal/l)
®
50 000 Amp. i. m.), Vitamin K (z. B. Konakion®MM 10 mg/
®
1, 2000 ml Elektrolytlösung
®
1, 1500 ml Elektrolytlösung
®
1 + 1 Amp. Multibionta®, 250 ml Fett-
®
1 + 1 Amp. Multibionta®, 250 ml Fett-
®
2 mg/Amp. i. v.), je nach Bedarf: Vi-
®
. Alternativ Fertiglö-
Amp. als Kurzinfusion i. v.).
▶
Stufenweise Beendigung der parenteralen Ernährung unter gleichzeitigem enteralem bzw. oralem Nahrungsaufbau.
Subkutaninfusion (Hypodermoclysis)
▶
Bei korrekter Anwendungeinfache, sichere und effektive Maßnahme zur Flüssigkeitssubstitution, insbesondere bei geriatrischen oder terminal kranken Patienten mit
problematischen Venenverhältnissen. Wird im anglo-amerikanischen Raum seit Jahrzehnten praktiziert, setzt sich erst jetzt langsam auch in Mitteleuropa durch.
▶
Vorteile:
• niedrige Kosten
• bei schlechter Venensituation weniger belastend für Patienten und im ambulan-
ten Bereich gut durchführbar, dadurch Senkung der Hospitalisierungsrate
• geringere Gefahr der Überwässerung
• keine Thrombophlebitis
• bei Einhaltung üblicher Standards minimale Infektionsgefahr.
102
®
7.3 Enterale Sondenernährung
▶
Nachteile:
• Gabe hochkonzentrierter Lösungen (Elektrolyte, Ernährung) nicht möglich
• gelegentlich lokale Entzündungen (seltener als bei i. v. Applikation)
• Zufuhrmenge pro Tag begrenzt: je nach Situation max. 2000 – 3 000 ml/d
• für Notfallsituation zu geringe Flüssigkeitsmenge/Zeiteinheit.
▶
Durchführung:
• Geeignete Einstichstellen:
– Abdomen (bevorzugt linker Ober- und Mittelbauch), Ort der ersten Wahl
– Infraklavikulär interkostal (Vorsicht bei kachektischen, unruhigen Patienten:
Pneugefahr bei Verwendung von Butterfly
®
)
– Oberschenkelinnen- oder -außenseite (v. a. in terminalen Situationen)
– Oberarm (nur kleinere Infusionsmengen)
• Hautdesinfektionsmittel auftragen und mindestens 30 Sek. einwirken lassen
• Nadel (z. B. Butterf ly
®
21 – 25 G) in 45 – 60°-Winkel einstechen
• Nadel fixieren (bevorzugt mit Klarsichtklebeverband)
• Infusion anschließen, Geschwindigkeit< 500 ml/h
• bei Resorptionsproblemen Versuch mit Hyaluronidase (Hylase
®
Dessau) 150 I.E.
als Bolusinjektion vor der Infusion (Nebenwirkungen: allergische Reaktion)
• Nach 1 Stunde Infusionsstelle kontrollieren (Entzündungszeichen?, Leck?)
• Bei wiederholten Infusionen und reizloser Einstichstelle kann Nadel bis zu 1 Wo-
che belassen werden.
▶
Geeignete Infusionslösungen:
• Halbelektrolytlösungen (z.B. Sterofundin HEG-5
Voll- (z. B. Sterofundin
®
) bzw. Eindrittelelektrolylösungen (z. B. Sterofundin BG-5®)
®
), je nach Elektrolytstatus auch
• Je nach Bedarf Hinzufügen von Medikamenten v. a. in der Palliativtherapie von Erkrankungen im Endstadium bei vorliegender Schluckstörung oder Übelkeit. Gut resorbiert werden z.B. Morphin-HCl (S.131), Haloperidol (S.134) (z. B. Haldol
dazolam (S. 133) (z. B. Dormicum
▶
Kontraindikationen:
®)
, Metoclopramid(S.369) (z. B. Paspertin®).
• Notfallsituationen, wenn rasche Flüssigkeitszufuhr notwendig ist
• Therapeutische Antikoagulation oder ausgeprägte Blutungsneigung.
®)
7
Transfusions-, Infusions- und Ernährungstherapie
,Mi-
7.3 Enterale Sondenernährung
Grundlagen
▶
Indikationen: Wenn eine normale Nahrungszufuhr nicht möglich ist: Intensivpatienten (z. B. Sepsis, Polytrauma, Verbrennungen), Schluckstörungen z. B. nach
Schlaganfall oder bei Bewusstseinsstörungen, mechanische Passagestörungen im
oberen GI-Trakt, nach abdominalchirurgischen Eingriffen, entzündliche Darmerkrankungen, akute Pankreatitis, psychiatrische Erkrankungen u. a.
▶
Vorteile gegenüber parenteraler Ernährung:
• verbessert die Darmintegrität, Erhalt der Dünndarmfunktion, vermindert die
Translokation von Bakterien und damit die Rate schwerer Infektionen
• geringere Kosten, weniger Komplikationen.
▶
Kontraindikationen: Therapieresistentes Erbrechen, akute gastrointestinale Blutung, extrem reduzierte Resorptionsfläche (z. B. bei Kurzdarmsyndrom). Ein (Sub-)
Ileus stellt keine absolute Kontraindikation dar. Je nach Grunderkrankung können
auch hier die Vorteile einer enteralen Ernährung überwiegen. Allerdings ist die Applikationsgeschwindigkeit niedrig zu wählen (z. B. 20 ml/h) und es ist im Allgemeinen die Kombination mit einer parenteralen Ernährung erforderlich.
103
7.3 Enterale Sondenernährung
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7
Nährstofflösungen
▶
Normalkalorische Lösungen enthalten 1 kcal/ml, hochkalorische 1,5 kcal/ml.
▶
Nährstoffdefinierte hochmolekulare Diät: enthält Kohlenhydrate, Eiweiß, Fett, Elektrolyte, Vitamine und Spurenelemente in der ursprünglichen Form. Anwendung bei
normaler Digestion und Absorption (z. B. Fortimel
▶
Chemisch definierte niedermolekulare Diät: Enthält Oligopeptide, Oligosaccharide,
®
, Forticreme®).
mittelkettige Triglyzeride, Elektrolyte, Vitamine und Spurenelemente und ist frei
von Laktose und Ballaststoffen. Anwendung bei eingeschränkter Digestion oder Ab-
sorption (z. B. chronische Pankreatitis, Malassimilation, Kurzdarmsyndrom, nach
langfristiger parenteraler Ernährung) meist unter Verwendung von duodenalen
oder jejunalen Sonden (z. B. Peptisorb
▶
Indikationen für spezielleDiäten:
®
, Survimed®).
• Leberinsuffizienz (Prophylaxe der hepatischen Enzephalopathie): Nährstofflösun-
gen mit vermehrt verzweigtkettigen Aminosäuren (z. B. Fresubin hepa
• Niereninsuffizienz: Elektrolyt- und eiweißarme Nährstofflösungen (z. B. Fresubin
®
)
renal
• Glukoseintoleranz: mit Stärke, Xylit und/oder Fruktose angereicherte Nährstoff-
lösungen (z. B. Diason
• Respiratorische Insuffizienz: erhöhter Fettanteil, dadurch günstige Beeinflussung
des respiratorischen Quotienten (z. B. Pulmocare
▶
Immunmodulierende Substanzen (Ziel: Verbesserung der immunologischen Funk-
Transfusions-, Infusions- und Ernährungstherapie
tion bei kritisch Kranken, teilweise auch günstige Wirkung auf Zellwachstum und
®
)
®
, modulen®lipid).
Darmdurchblutung): Glutamin, Arginin, kurzkettige Fettsäuren, Omega-3-Fettsäuren, Nukleotide, Selen.
Applikationswege
▶
Gastral: z. B. Schluckstörungen infolge neurologischer Erkrankungen, nach Operationen im HNO-Bereich:
• Transnasale Magensonde (S. 94): Zur kurzfristigen Ernährung
• PEG (S. 94): Bei längerfristiger Ernährung (> 3 Wochen).
▶
Duodenal/Jejunal: Vorteile bei gestörter Magenmotilität, erhöhtem Aspirationsrisiko oder akuter Pankreatitis:
• Transnasale Duodenal- oder Jejunalsonde (Bengmarksonde)
• PEG mit Duodenal- oder Jejunalsonde (PEJ)
• Feinnadel-Katheter-Jejunostomie(FNKJ): zur längerfristigen Ernährung nach abdo-
minalchirurgischen Eingriffen.
Applikationsarten
▶
Intermittierende Ernährung mittels Bolusgaben: Bei gastraler Applikation. Nahrungsaufbau: z. B. am 1. Tag 6 × 50 ml, am 2. Tag 6 × 100 ml, am 3. und 4. Tag
6 × 150 ml, am 5. und 6. Tag 6 × 200 ml usw., je nach Kalorienbedarf (S.101) max.
Einzelportion 300 ml, regelrechte Magenentleerung durch vorherige Aspirationsversuche überprüfen. Hochlagern des Oberkörpers um 30–45° vermindert Aspirationsgefahr, Nachspülen mit H
▶
Kontinuierliche Ernährung über Schwerkraftsystem oder (besser) mittels Ernährungspumpe (z. B. Nutromat
O verhindert Verstopfen der Sonde.
2
®
): Bei duodenaler/jejunaler Applikation, zur Reduktion
gastrointestinaler Nebenwirkungen auch bei gastraler Applikation. Nahrungsaufbau: Beginn mit 25 ml/h, bei guter Verträglichkeit tägliche Steigerung in 25 ml/hSchritten je nach Kalorienbedarf (S. 101) bis max. 150 ml/h.
▶
Kontrollen: Sind wie bei der parenteralen Ernährung (S. 101) erforderlich, jedoch
sind größere Zeitabstände möglich.
Komplikationen
Häufige Komplikationen sind in Tab. 7.2 aufgeführt.
104
®
)
Tab. 7.2 • Häufige Komplikationen bei Sondenernährung.
Komplikation Ursachen Maßnahmen
Erbrechen,
Aspiration
Diarrhö Bolusapplikation bei Duodenal-/
Sondenobstruktion
unkorrekte Lagerung des Patienten, Sonde umgeschlagen
oder zu hoch, Motilitätsstörung,
z. B. bei Diabetikern
Jejunalsonden oder gastrale
Sonde zu tief
zu schnelle Applikation Flussrate bzw. Bolusmengen erniedrigen
zu hohe Konzentration Nährstofflösung mit geringerer Osmolalität
zu niedrige Temperatur Nährstofflösung auf Zimmertemperatur
Laktoseintoleranz laktosefreie Nährstofflösung wählen
bakterielle Kontamination Überleitungssystem täglich wechseln
Obstruktion durch Nährstofflösung
Hochlagern des Oberkörpers um 30–45°,
bei V.a. Dislokation Röntgenkontrolle, ggf.
Korrektur; statt gastraler duodenale oder
jejunale Sonde wählen
kontinuierliche Ernährung statt Bolusapplikation
(max. 400 mosmol/kg)
anwärmen
Regelmäßiges Nachspülen bei Bolusapplikation
Mangelernährung im Alter
Vgl. Kapitel Geriatrie: Mangelernährung im Alter (S. 672).
7.3 Enterale Sondenernährung
7
Transfusions-, Infusions- und Ernährungstherapie
105
Antikoagulation und Thrombolysetherapie
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8
8 Antikoagulation und Thrombolysetherapie
8.1 Antikoagulation und Antiaggregation
Heparin
▶
Wirkungsmechanismus: Die wesentliche antikoagulatorische Wirkung ber uht auf
der Bindung an AT III (bei AT III-Mangel verminderte Wirksamkeit), was eine Hemmung aktivierter Gerinnungsfaktoren, insbesondere von Faktor Xa und IIa (Thrombin), zur Folge hat.
▶
Präparate:
• unfraktioniertes Heparin (UFH, z. B. Calciparin
• fraktioniertes = niedermolekulares Heparin (NMH, z. B. Clexane
®
parin
, innohep®, Mono Embolex®NM): weniger Nebenwirkungen, aber ggü.
UFH höhere Abhängigkeit der Elimination von der Nierenfunktion.
▶
Indikationen:
• prophylaktische Heparinisierung (low-dose): Erhöhtes Risiko thromboembo-
lischer Ereignisse bei Immobilisation, kardiovaskulären Erkrankungen, forcierter
Antikoagulation und Thrombolysetherapie
Diuretikatherapie, nach Traumen, Operationen u. a.
• therapeutische Heparinisierung (high-dose): thromboembolische Erkrankungen,
extrakorporale Blutzirkulation (z.B. Dialyse).
▶
Nebenwirkungen: Allergien, heparininduzierte Thrombopenie (S.579), Blutungen
(v.a. high-dose, Tab. 8.1), Transaminasen-, Lipase- und LDH-Erhöhung, Pruritus/Urtikaria, reversible Alopezie, Kopf- /Gliederschmerzen, Bronchospasmus, Osteoporose (längere Anwendung) u. a.
Tab. 8.1 • HAS-BLED-Score zur Einschätzung des Blutungsrisikos.
Parameter Punkte Parameter Punkte
Hypertonie (RR
Abnormale (↑↑) Nieren- /Leber-
werte (je 1 Punkt)
Schlaganfall in der Anamnese 1 Elderly (Alter > 65 Jahre) 1
Maximale Punktzahl= 9, hohes Blutungsrisiko ≥ 3 Punkte
> 160 mmHg) 1 Blutung vorausgegangen oder
syst.
1 oder 2 Labile INR-Werte (< 60 % im Ziel-
®
, Liquemin®N)
-Neigung
bereich)
Drugs = Medikamente wie NSAR
oder Alkoholabusus (je 1 Punkt)
®
, Fragmin®, Fraxi-
1
1
1 oder 2
▶
Kontraindikationen:
• prophylaktische Heparinisierung: Heparinallergie, heparininduzierte Thrombope-
nie Typ II (S. 579)
• therapeutische Heparinisierung: Hämorrhagische Diathese, manifeste Blutungen,
erhöhtes Blutungsrisiko (z. B. postoperativ < 10 Tage, floride Ulzera, Ösophagusvarizen, Nephrolithiasis, tuberkulöse Kavernen, Malignome), schwere arterielle
Hypertonie, schwere Arteriosklerose, bakterielle Endokarditis, akute Pankreatitis,
vor Arterien- oder Organpunktionen.
▶
Dosierung:
• prophylaktische Heparinisierung: z. B. 2 × 7 500 I.E./d unfraktioniertes Heparin
oder 1 × 2500–5 000 Anti-Xa I.E./d fraktioniertes Heparin s. c.
• therapeutische Heparinisierung mit unfraktioniertem Heparin: Dosissteuerung
(Tab. 8.2) durch PTT-Bestimmung (6 Std. nach Therapiebeginn, dann 1 – 2 × tägl.),
=1,5– 2,5-fache Verlängerung, Initialdosis:
PTT
106
soll
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