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Ростовский Государственный Медицинский Университет

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Медицина общая

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Книга_2897_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

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3.4 Sonografie

– Hashimoto-Thyreoiditis: Diﬀuse echoarme Binnenstruktur, oft Organverkleine-

rung (kann jedoch auch vergrößert sein)

• fokale Veränderungen: – Zysten: Glatt begrenzt, echofrei, dorsale Schallverstärkung – Adenome: Glatt begrenzt, echoarm oder echoreich – Karzinom: Unscharf begrenzt, meist echoarm, selten echoreich, evtl. parathy-

reoidale Lymphknotenvergrößerungen.

sternocleidomastoideus

Schilddrüse

jugularis

Trachea

interna

carotis

communis

longus colli

Abb. 3.14 • Schilddrüsensonografie.

ÖsophagusM.

Doppler/Duplex-Sonografie peripherer Gefäße

▶

Doppler-Druckmessung: Einfaches Screening-Verfahren in der Routinediagnostik der arteriellen Verschlusskrankheit.

• Messungen der Arteriendrucke über der A. tibialis posterior (dorsal vom Innenknöchel) und der A. dorsalis pedis (zwischen bzw. proximal der Ossa metatarsalia I und II) z. B. mit einfachem tragbarem Doppler-Gerät und supramalleolär angelegter Blutdruckmanschette: beim Ablassen der Luft (wie bei der normalen RRMessung) entspricht der Doppler-Druck dem Wert, bei dem erstmals mit der über dem Gefäß schräg (!) aufgesetzten Doppler-Sonde ein Strömungsgeräusch registriert wird

• erweiterte Information über die Verschlusslokalisation durch Druckmessungen über der A. poplitea in der Kniekehle (mit breiter Spezialmanschette am Oberschenkel), Diﬀerenzierung zwischen AVK vom Oberschenkel- oder Unterschenkeltyp

• für die Beurteilung therapeutischer Konsequenzen sind v. a. die absolut gemessenen Druckwerte wichtig (falsch hohe Werte bei ausgeprägter Mediasklerose, daher Vergleich mit der Klinik): – > 80 mmHg: entspricht etwa dem klinischen Fontaine-Stadium I – II

(Tab. 20.29)

– 60 – 80 mmHg: IIb (–III) – 30 – 60 mmHg: III – IV, drohende Nekrose – 0 – 30 mmHg: IV, akute Ischämie, Amputationsgefahr

• wegen häufig hypertoner RR-Werte erfolgt die dopplersonografische Schwereg-

radbestimmung auch durch Berechnung des Knöchel-Arm-Index (ABI = Ankle-Bra-

Nicht invasive Diagnostik

3.5 Echokardiografie

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chial-Index)= Doppler-Index (DI) = höherer Wert der Dopplerdrucke am Fuß dividiert durch den am Arm gemessenen systolischen RR-Wert (bei Seitendiﬀerenz gilt höherer Wert):

– ABI/DI > 1,4: inkompressible Gefäße (Mediasklerose) – ABI/DI 1,0–1,4: normal – ABI/DI 0,91–0,99: grenzwertig – ABI/DI 0,41–0,90: mäßige bis mittelschwere pAVK, d. h. klinisches Fontaine-

Stadium II (Tab. 20.29)

– ABI/DI < 0,4: schwere pAVK (Fontaine-Stadium III–IV)

• im klinischen Stadium II Untersuchung auch nach Belastung: z. B. 20 Zehenstände

oder 100 m Gehen (z. B. 3 × Klinikflur)

• analog ist die Dopplerdruckmessung auch auf die Diagnostik der arteriellen Ver-

Nicht invasive Diagnostik

schlusskrankheit, z. B. der oberen Extremitäten, übertragbar.

▶

Farbkodierte Duplexsonografie

• Kombination von zweidimensionalem Ultraschallbild (B-Bild) und Doppler-Sonografie einschließlich Farbkodierung, vgl. Echokardiografie (S. 58).

• Ermöglicht im Vergleich zur konventionellen Doppler-Untersuchung eine schnellere anatomische Orientierung sowie zusätzliche Informationen bei der ätiologischen Einordnung von arteriellen und venösen Durchblutungsstörungen, der Beurteilung hämodynamischer Auswirkungen sowie der Erfolgskontrolle nach gefäßchirurgischen Eingriﬀen oder medikamentösen Behandlungsmaßnahmen (z. B. Thrombolyse).

Doppler-/Duplex-Sonografie der hirnversorgenden Arterien

▶

Nachweis oder Ausschluss einer Stenosierung der hirnversorgenden Arterien (v. a. A. carotis interna) nach ischämischem zerebralem Insult (v.a. TIA), unklaren Synkopen, Schwindel und präoperativ.

▶

Transkranielle Doppler- und Duplexsonographie der Hirngefäße: Durch die im Schläfenbereich dünne Knochenlamelle können Gefäße des Gehirnes seitengetrennt dargestellt werden. Im Falle einer akuten zerebralen Ischämie können Abbrüche im Gefäßverlauf schnell diagnostiziert werden.

3.5 Echokardiografie

Methoden

▶

Transthorakale Echokardiografie(TTE):

• M-Mode: Eindimensionale Ultraschallmessung (Y-Achse) in Beziehung zur Zeit (X-Achse), ermöglicht Darstellung schneller Bewegungsabläufe

• B-Mode: Zweidimensionale Darstellung anatomischer Strukturen wie bei der Ab- domensonografie

• Doppler-Methode: Ermöglicht den Nachweis und die Quantifizierung von Klap- penfehlern sowie intrakardialer Blutf luss- und Druckverhältnisse. Methoden: – CW-(continuous-wave-)Doppler: Ermöglicht die Analyse hoher Flussgeschwin-

digkeiten ohne Aussage über die Entstehungstiefe

– PW-(pulsed-wave-)Doppler: Ermöglicht die Analyse in einem wählbaren Tie-

fenbereich, ist aber bei hohen Flussgeschwindigkeiten dem CW-Doppler unterlegen

• Farb-Doppler-Methode: Farbkodierte, flächenhafte PW-Analyse. Normalerweise wird der Fluss auf den Schallkopf zu rot und der Fluss vom Schallkopf weg blau kodiert. Ermöglicht die bessere Erkennung von Klappeninsuﬃzienzen und Shuntvitien.

▶

Kontrastmittelechokardiografie: Verstärkung der Echogenität des strömenden Blutes durch Beimengung von ultraschallreflektierenden Substanzen (z. B. Echovist Durchführung bei V. a. Shuntvitien, Klappeninsuﬃzienzen, komplexen kongenitalen

3.5 Echokardiografie

Vitien als Ergänzung zur Farb-Doppler-Methode oder wenn diese nicht verfügbar ist.

▶

Belastungs-(= Stress)Echokardiografie: Untersuchung unter gleichzeitiger Steigerung der Herzarbeit (z. B. durch Ergometerbelastung oder pharmakologisch). Ermöglicht z. B. die bessere Erkennung und Quantifizierung regionaler belastungsabhängiger Kontraktionsstörungen bei KHK.

▶

Transösophageale Echokardiografie(TEE): Semiinvasive Methode (wie Gastroskopie) mit besserer Darstellung v. a. der dorsalen Herzabschnitte (z. B. bei V. a. Endokarditis oder Vorhofthromben), der thorakalen Aorta und der Pulmonalarterie.

Durchführung einer Standard-Echokardiografie

▶

Lagerung des Patienten: Oberkörper leicht angehoben (ca. 30°), der linke Arm wird hinter dem Kopf platziert. Bei parasternaler Untersuchung 90°-Linksseitenlage, bei apikaler und subxiphoidaler Untersuchung 30 – 45°-Linksseitenlage. Bei suprasternaler Untersuchung (Schallkopf im Jugulum) Rückenlage bei erhöhtem Oberkörper oder im Sitzen, wobei der Kopf maximal rekliniert ist.

▶

Kontinuierliche EKG-Registrierung während der Untersuchung.

▶

Beispiel eines schematisierten Untersuchungsablaufs:

• parasternal (meist 3.– 4. ICR links) lange Achse (Längsschnitt), kurze Achse (Quer-

schnitt): Untersuchung im B-Mode sowie M-Mode-Messungen

• apikale Untersuchung (Bereich des Herzspitzenstoßes, 5. ICR links):

– B-Mode: 4-Kammer-Blick, Kippen des Schallkopfes führt zum 5-Kammerblick

und Drehen um die eigene Achse zum 2- und 3-Kammerblick

– PW-, CW- und Farbdoppleruntersuchung.

▶

Ejektionsfraktion(EF): Maß für die linksventrikuläre Pumpfunktion (LVEF). Referenzwerte:

• ≥ 50 %: normal

• 40–49 %: mäßiggradig eingeschränkt

• < 40 %: eingeschränkt

• < 30 %: hochgradig eingeschränkt.

B- und M-Mode-Echokardiografie

▶

Normale B- und M-Mode-Echokardiografie (Abb. 3.15 und Tab. 3.6):

▶

Pathologische Echokardiografiebefunde (S.246).

Tab. 3.6 • Normwerte in der M-Mode-Echokardiografie (vgl. Schnittebenen A–C

Abb. 3.15).

A (Papillarsehnenebene) B (Mitralsegelebene) C (Aortenklappenebene)

enddiastolisch:

• Septum (IVS) 6 – 12

• li. Ventrikel (LVEDD) 33 – 56

• Hinterwand (LVPW) 6 – 12

• re. Ventrikel (RV) < 30

endsystolisch:

• li. Ventrikel (LVESD) 26 – 42

soweit nicht anders angegeben, Angabe in mm

• DE-Amplitude (= Öffnungsamplitude) 18 – 35

• EF-Slope (= mesodiastolische Rückschlagbewegung des vorderen Mitralsegels) > 70 mm/s

• E-Septum-Abstand< 10

enddiastolisch

• Aortenwurzel (AO) < 38

endsystolisch

• li. Vorhof (LA) < 40

• Aortenklappenseparation

>15

• Verhältnis LA/AO < 1,3

Nicht invasive Diagnostik

3.6 Röntgenuntersuchungen

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lange Achse

Nicht invasive Diagnostik

IVS RV

LV LV

LVP W

Abb. 3.15 • B-Mode in der langen und kurzen Achse sowie M-Mode parasternal (vgl. Tab. 3.6).

EF-Slope

kurze Achse

CBA

Aortenklappenseparation

3.6 Röntgenuntersuchungen

Thoraxübersicht

▶

Methoden:

• Thorax in 2 Ebenen, p. a. und seitlich in Inspiration: Standarduntersuchung

• Thorax im Liegen, a. p. in Inspiration: bei immobilen Patienten, z. B. Intensivstation

• Thorax in Exspiration: Ausschluss oder V. a. Pneumothorax

• Thoraxdurchleuchtung: Lagebeurteilung unklarer Herde, Beurteilung der Zwerch-

fellbeweglichkeit (z. B. bei V. a. Zwerchfellparese).

▶

Beurteilung (Abb. 3.16, Abb. 3.17 und Abb. 3.18):

• Zwerchfelle: Begrenzung (glatt?), Höhe, Wölbung, Adhäsionen

• Sinus phrenicocostales: einsehbar? (Ergüsse, Verschwartungen?)

• Herzsilhouette:

– Herzgröße (orientierend): Durchmesser Herz/Thorax: normal < 50 % – linker Herzrand (linker Ventrikel), rechter Herzrand (rechter Vorhof) – Herztaille: Verstrichen bei vergrößertem linkem Vorhof – Pulmonalisbogen, Aortensilhouette (Sklerose, Ektasie?) – Retrokardialraum (linker Vorhof) und Retrosternalraum (rechter Ventrikel) in

der seitlichen Aufnahme

• Lungenhili: Pulmonalarterien, Pulmonalvenen, Lymphknoten, Bronchien

– Breite, Konf iguration

• Lungenperipherie:

– Verschattungen? (flächenhaft, retikulär, fleckförmig, Rundherde?) – Aufhellungen?

– Pneumothorax (S.703)?

M-Mode

EKG

Trachea Skapula

Vena cava superior

rechter Vorhof

Vena cava inferior

Sinus phrenicocostalis

Zwerchfell

(Herzdurchmesser normal: A/B

Abb. 3.16 • Röntgen-Thorax p.-a.

Humerus

3.6 Röntgenuntersuchungen

Klavikula

Aortenbogen

linke Pulmonalarterie („Pulmonalisbogen“)

linker Vorhof („Herztaille“)

Mammaschatten

Zwerchfell

Nicht invasive Diagnostik

0,5)

–

Magenfundus

Trachea

Aortenbogen

linker Vorhof

Zwerchfell

posterioranterior

Sternum Mammaschatten

rechter Ventrikel

Abb. 3.17 • Röntgen-Thorax seitlich.

rechte Lunge (seitlich) linke Lunge (seitlich)

10 9

posterior anterior

Abb. 3.18 • Lungenlappen und -segmente.

p.a.

Oberlappen Mittellappen Unterlappen

3.6 Röntgenuntersuchungen

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• Mediastinum: Breite, Verlagerung?, Tracheaverlauf, retrosternale Struma?, Hia-

tushernie?

• Skelettsystem: Deformitäten, degenerative Veränderungen (WS), Osteoporose,

Osteolysen, Frakturen?

▶

Häufige pathologische Befunde:

• einseitige flächige Verschattung:

– Pneumonie (S.352), Abb. 21.2, Abb. 21.3 – Pleuraerguss (Abb. 20.10): Bei diﬀusen homogenen Verschattungen an große

oder bei Liegendaufnahme an „auslaufende“ Ergüsse denken (Sonografie!)

– Atelektase (Abb. 21.4): Homogene nicht mit Luft gefüllte Lungenabschnitte, bei

entsprechender Ausdehnung gleichseitiger Zwerchfellhochstand und Verlage-

Nicht invasive Diagnostik

rung des Mediastinums zur kranken Seite. Vorkommen bei Verlegung der Bronchien durch Tumor, Schleimpfropf oder Fremdkörper.

• beidseitige flächige Verschattungen:

– kardiales Lungenödem (Abb. 20.9): Kleinfleckig konfluierend, Herzvergrößerung – beidseitige Pneumonie – ARDS – interstitielle Lungenerkrankungen (S.347), Lymphangiosis carcinomatosa, Sar-

koidose, Strahlenpneumonitis, toxisches Lungenödem u. a.

• isolierter Lungenrundherd: Mamillenschatten (symmetrisch auf der kontralatera-

len Seite auftretend), Bronchialkarzinom, Metastase, Tuberkulom, Chondrom, Neurinom, Fibrom, Adenom u. a. Weitere Diagnostik (S. 363), Tumorsuche bei Hinweisen für Malignom: Alter > 40 Jahre, Raucheranamnese, Durchmesser > 2 cm, Größenzunahme im Verlauf

• multiple Lungenrundherde: Meist Metastasen

• pulmonaler Ringschatten: Emphysemblase, Bronchiektasen, tuberkulöse Kaverne,

dysontogenetische Lungenzysten, Lungenabszess, zerfallender Tumor, Echinokokkuszyste, Aspergillom, auch als Summationseﬀekt normaler Streifenzeichnung auftretend

• Hilusverbreiter ung: Zentrales Bronchialkarzinom, Lymphknotenvergrößerung

(z. B. Tbc, malignes Lymphom, Bronchialkarzinom, Sarkoidose), zentrale Stauung

• Zwerchfellhochstand:

– rechts: Hepatomegalie, Chilaiditi-Syndrom (= Koloninterposition zwischen Le-

ber und Zwerchfell)

– links: Splenomegalie – beidseits, rechts und/oder links: Adipositas, Aszites, Gravidität, subphrenischer

Abszess, Phrenikusparese

• weitere pathologische Befunde: Herz (S.246), Lunge (S.335).

Abdomenübersicht

▶

Durchführung:

• im Stehen: Standarduntersuchung

• in Linksseitenlage: besserer Nachweis kleiner Mengen freier Luft.

▶

Hauptfragestellungen:

• freie Luft: Luftsicheln subdiaphragmal bzw. unter der seitlichen Bauchwand bei

freier Perforation oder postoperativ

• Flüssigkeitsspiegel im Darmlumen (S. 200): Hinweis für Ileus.

▶

Weitere häufige pathologische Befunde:

• Verkalkungen: Gallen- oder Nierensteine, Pankreasverkalkungen (nach chro-

nischer Pankreatitis), Lymphknotenverkalkungen (z. B. nach Tbc), Gefäßverkalkungen (Arteriosklerose), Hämatome, Tumoren, Zysten, Abszesse

• Psoasrandkontur unscharf: retroperitoneale Hämatome, Abszessbildungen und

Fibrose

• Sonstiges: verschluckte Fremdkörper, Kontrastmittelreste

• pathologische Veränderungen in den abgebildeten Skelettanteilen.

3.6 Röntgenuntersuchungen

Röntgenuntersuchung des Skeletts

▶

Durchführung: Aufnahmen in 2 Ebenen, je nach Untersuchungsregion zusätzlich Spezialaufnahmen.

▶

Allgemeine pathologische Knochenveränderungen (Beispiele):

• vermehrte Transparenz der Knochenstrukturen:

– diﬀus: Osteoporose, Osteomalazie, diﬀuse Veränderungen maligner Genese

(z. B. Multiples Myelom, diﬀuse Knochenmetastasen)

– umschrieben: Zysten (scharf abgegrenzt), akute Osteomyelitis (verwaschene

diaphysäre Aufhellung, unscharfe Randkonturen, später sklerotische Umbaureaktionen), Sudeck-Syndrom (fleckige Aufhellung nach Trauma), osteolytische Metastasen und Multiples Myelom (unregelmäßig begrenzte lochförmige Defekte), primäre Knochentumoren (evtl. zusätzliche Knochenauftreibung)

• verminderte Transparenz der Knochenstrukturen:

– diﬀus: Fluorose, A- und D-Hypervitaminosen, primäre Myelofibrose, diﬀuse

osteoplastische Metastasierung

– umschrieben: Kompaktainsel (glatt abgegrenzt), osteoplastische Metastasen

(unscharf begrenzt z. B. bei Prostatakarzinom), Knocheninfarkt (schollige Verkalkungen), chronische Osteomyelitis

• Frakturen:

– Extremitäten: Frakturspalt, Dislokation der Knochenfragmente – Wirbelsäule: Kompression des Wirbelkörpers mit Einbruch der Deck- und Bo-

denplatten.

▶

Veränderungen an den peripheren Gelenken und Bandscheiben (Beispiele):

• degenerative Veränderungen (S.488)

• entzündliche Veränderungen:

– Rheumatoide Arthritis (S. 464) – Spondylitis ankylosans (S. 467)

• Arthropathie bei Gicht (S. 498).

Untersuchung mit jodhaltigen Kontrastmitteln

▶

Jodhaltige Kontrastmittel werden bei den meisten i. v. Kontrastmitteluntersuchungen sowie bei der Untersuchung des Magen-Darm-Traktes mit wasserlöslichem Kontrastmittel (z.B. Gastrografin normalerweise keine wesentliche Kontrastmittelresorption, sodass hier Zwischenfälle selten sind.

▶

Fragen, die vor einer Untersuchung mit jodhaltigen Kontrastmitteln (insbesondere bei i. v. Anwendung) geklärt werden müssen:

• bekannte Kontrastmittelallergie?, Metformin-Therapie? (s. u.)

• erhöhte Gefahr allergischer Reaktionen?: bekannte allergische Diathese?

• (latente) Hyperthyreose ausgeschlossen?: ggf. TSH-basal bestimmen

• Schilddrüsendiagnostik geplant?: ggf. Diagnostik vor Kontrastmittelgabe

• Radiojodtherapie geplant?: nach Kontrastmittelgabe monatelang nicht möglich

• Gefahr der Überwässerung?: z. B. Herzinsuﬃ zienz oder Dialysepatienten

• chronische Nierenerkrankung? Paraproteinämie? (z. B. Multiples Myelom): er-

höhte Gefahr des akuten Nierenversagens.

▶

Kontraindikationen:

• absolut: manifeste Hyperthyreose. Bei vitaler Indikation der Kontrastmittelunter-

suchung Blockierung der Schilddrüse durch Perchlorat (z. B. Irenat Stunden vor der Untersuchung, dann 3 × 15 Tr./d über 14 Tage). 1 Woche nach Untersuchung Kontrolle der Schilddrüsenwerte

• relativ (Kontrastmitteluntersuchung nur bei dringlicher Indikation):

– Schilddrüsenautonomie, Struma nodosa, erniedrigtes TSH bei normalen peri-

pheren SD-Werten („latente Hyperthyreose“): Blockierung der Schilddrüse durch Perchlorat (s. o.)

) verwendet. Aus dem Magen-Darm-Trakt erfolgt

: 45 Tr. 2-4

Nicht invasive Diagnostik

3.6 Röntgenuntersuchungen

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– Allergie: ggf. Prämedikation (s.u.) erforderlich – Niereninsuﬃzienz (ggf. Hydrierung 1 ml/kg KG/Std. NaCl 0,9 % 12 Std. vor bis

12. Std. nach der Untersuchung + 3 × 600 mg Acetylcystein im Abstand von 12 Std. vor und 1 × 600 mg nach der KM-Gabe), Paraproteinämie, Exsikkose (vor Untersuchung ausreichende Bewässerung)

– dekompensierte Herzinsuﬃzienz (vor Untersuchung behandeln, bei Dialysepa-

tienten evtl. vorzeitige Dialyse).

– Metformin-Therapie (Gefahr der Laktatazidose↑); Metformin möglichst 2 Tage

vor bis 2 Tage nach der Kontrastmittelgabe pausieren.

▶

Voraussetzungen:

• nüchterner Patient (mindestens 3 h)

• Patientenaufklärung: Vorgehen, Risiken; Patienteneinverständnis

Nicht invasive Diagnostik

• bei i.v. Anwendung Applikation nur über fixierte Venenverweilkanüle

• Beobachtung des Patienten nach der Kontrastmittelgabe

• Notfallmedikamente bereithalten.

▶

Prämedikation bei Risikopatienten für eine Kontrastmittelallergie:

• Glukokort ikoide: 250 mg Prednisolon (z. B. Solu-Decortin

-Antagonist: z. B. 2 Amp. Fenistil®oder Tavegil®langsam i. v. (2 Min.)

• H

• Kontrastmittelapplikation nach 30 Min. beginnen.

▶

Behandlung anaphylaktischer Reaktionen (S. 486).

-H) i. v.

Untersuchung mit bariumsulfathaltigen Kontrastmitteln

▶

Anwendung: In der gastroenterologischen Röntgendiagnostik von oral oder rektal. Ggü. Endoskopie Untersuchungsmethode der 2. Wahl.

▶

Kontraindikationen: Akutes Abdomen, V. a. Perforation, Peritonitis, bei oraler Kontrastmittelgabe Ileus.

▶

Komplikationen: Bei Perforation Bariumperitonitis, Verschlimmerung der IleusSymptome bei Obstruktion oder Ileus durch Eindickung des Bariumsulfats.

Kontrastmitteluntersuchungen des Magen-Darm-Traktes

▶

Voraussetzungen: Nüchterner Patient, bei Untersuchung des Dickdarms Patientenvorbereitung am Vortag mit Laxans (z. B. X-Prep

▶

Kontrastmittel: Bariumsulfat, bei Perforationsverdacht wasserlösliche Kontrastmittel (z. B. Gastrografin

▶

Doppelkontrastmethode: Untersuchung von Hohlorganen mit Kontrastmittel und

), Kontraindikationen (S.63).

Doppelkontrastmittel (z. B. Luft oder Methylzellulose). Erfassung feinster Wandveränderungen durch dünnen KM-Belag auf der Organ-Innenwand.

▶

Magen-Darm-Passage (MDP):

• Durchführung: Orale Kontrastmittelgabe, Untersuchung von Magen, Duodenum

und übrigem Dünndarm in Verfolgung. Je nach Fragestellung Untersuchung in Hypotonie mit Buscopan

oder Passagebeschleunigung mit Metoclopramid wäh-

rend der Untersuchung

• Indikationen: V. a. Ulkus oder Tumoren, wenn Gastroskopie nicht durchgeführt

werden kann, Indikation zur Dünndarmuntersuchung s. u.

▶

Enteroklysma nach Sellink:

• Durchführung: Doppelkontrastdarstellung (s. o.) des Dünndarms über eine naso-

jejunale Sonde (Platzierung jenseits des Treitzschen Bandes). Instillation eines Bariumsulfat/Wasser-Gemisches (1 : 2), anschließend Methylzellulose-Gemisch als Doppelkontrastmittel

• Indikationen: Diarrhö unklarer Genese, Morbus Crohn, Suche nach Tumoren oder intestinalen Lymphomen. Das Magnetresonanz-(MR)Enteroklysma gilt dem klassischen Enteroklysma nach Sellink gegenüber als überlegen und ist inzwischen Methode der Wahl zum Nachweis pathologischer Veränderungen im Dünndarm.

) und Flüssigkeit.

3.6 Röntgenuntersuchungen

▶

Kolon-Kontrasteinlauf (ggü. Endoskopie Untersuchungsmethode der 2. Wahl):

• Durchführung: Retrograde Darstellung des gesamten Dickdarmes, Applikation

des Kontrastmittels über einen (Ballon-)Katheter

• Indikationen: V. a. Tumoren, Entzündungen, Polypen oder Divertikel.

Perkutane transhepatische Cholangiografie (PTC)

▶

Prinzip: Invasive Methode zur Darstellung der Gallenwege mittels perkutaner Leberpunktion.

▶

Voraussetzungen: Patientenaufklärung, ausreichende Gerinnung (INR < 1,5, PTT < 45 Sek., Thrombozyten > 40 000/μl), ausreichend dilatierte intrahepatische Gallenwege zur Drainageanlage.

▶

Komplikationen: Blutung, biliovenöse Fisteln, Peritonitis, Pneumothorax.

▶

Indikationen: intra- bzw. posthepatische Cholestase, Durchführung meist in Verbindung mit perkutaner Gallenwegdrainage (z.B. palliative Therapie von Gallenwegtumoren).

Urogramm (i. v. Pyelogramm)

▶

Prinzip: Untersuchung der Nieren und ableitenden Harnwege nach i. v. Gabe eines nierengängigen Kontrastmittels.

▶

Voraussetzungen (S. 63): Abführmaßnahmen zur Entblähung, keine vorherigen Bariumsulfatapplikationen (vorher Abdomen-Leeraufnahme).

▶

Kontraindikationen (S. 63): Kreatinin > 2,5 mg/dl.

▶

Indikationen: unklare sonographische Befunde bei V. a. Steine, Tumoren, Stenosen, Aussage über Ausscheidungsfunktion der Nieren und Abflussverhältnisse von Ureteren und Harnblase.

Konventionelle Angiografie und DSA

▶

Je nach Art der Angiografie handelt es sich um eine mehr oder weniger invasive Maßnahme, aus Gründen der Systematik Abhandlung in diesem Kapitel. Koronarangiografie siehe Tab. 4.1.

▶

Methoden:

• konventionelle Angiografie: Direkte Darstellung von Arterien (Arteriografie), Ve-

nen (Phlebografie) oder Lymphgefäßen (Lymphografie) mit wasserlöslichem Kontrastmittel

• digitale Subtraktionsangiografie (DSA): Rechnergestützte Aufbereitung der digital

aufgezeichneten Bilder – i. v. DSA: Intravenöse Kontrastmittelapplikation und sekundäre Darstellung ar-

terieller Gefäße

– i. a. DSA: Intraarterielle Kontrastmittelapplikation; aussagekräftiger, aber inva-

siver als i. v. DSA, gegenüber konventioneller Angiografie Reduktion der Kontrastmittelmenge und damit weniger Zwischenfälle

• je nach untersuchter Region erfolgt die Injektion des Kontrastmittels in das punktierte Gefäß direkt oder mittels Katheter, sog. Seldinger-Technik (S. 77).

▶

Voraussetzungen (S. 63): Gerinnungsstatus (Quick/INR, PTT, Thrombozyten).

▶

Kontraindikationen (S. 63): Bei vorhandenen Kontraindikationen alternativ CO giografie(Gefäße unterhalb des Zwerchfells) oder MR-Angiografie (S.67).

▶

Komplikationen: Blutung, Thrombose, Embolie, Gefäßperforation oder -dissektion, arteriovenöse Fistelbildung.

▶

Indikationen: Nachweis und Lokalisation von Gefäßstenosen, -verschlüssen und

-missbildungen (Aneurysma, Angiom, Fistel), Thrombosenachweis, Tumordiagnos-

tik, Gefäßversorgung (z. B. Operationsplanung), nach Trauma, okkulte Blutungen, Erfolgskontrolle nach gefäßchirurgischen Eingriﬀen oder medikamentösen Behandlungsmaßnahmen (z. B. Thrombolyse).

-An-

Nicht invasive Diagnostik

3.6 Röntgenuntersuchungen

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▶

Beispiele häufiger angiografischer Untersuchungen:

• Phlebografie tiefer Becken- und Beinvenen: Bei V. a. tiefe Becken- oder Beinvenen-

thrombose und zur Therapiebeurteilung, präoperativ (Varizenchirurgie). Anatomie: Abb. 3.19

• Arteriografie der Bein- und Beckengefäße: bei pAVK vor möglichen gefäßchirurgi-

schen Maßnahmen

• Renovasografie: z. B. bei V.a. Nierenarterienstenose

• Angiografie der Viszeralgefäße: z. B. als i. a. DSA mit Darstellung der Arterien (arte-

rielle Phase), der Organdurchblutung (parenchymatöse Phase) und des venösen Abflusses (venöse Phase) bei V. a. mesenteriale Ischämie (Mesenterikografie) oder zur präoperativen Darstellung der Blutgefäßversorgung (z. B. Tumor- oder portokavale Shuntchirurgie)

Nicht invasive Diagnostik

• Karotis- bzw. zerebrale Angiografie: Nachweis und präoperative Diagnostik bei

Stenosen, Gefäßanomalien und Tumoren

• Lymphografie: Diagnostik lymphatischer Systemerkrankungen bei fraglichen Be-

funden in der Sonografie oder Computertomografie, V. a. Lymphgefäßanomalien z. B. bei Lymphstauung unklarer Genese.

▶

Vorgehen in der Diagnostik arterieller Gefäßerkrankungen:

• Sonografie (Doppler-, Duplex-, Farbkodierung): Basisverfahren

• i. v. DSA: Weiterführende Diagnostik bei fraglichen Sonografiebefunden

• i. a. DSA, konventionelle Angiografie: Präoperative Therapieplanung, ggf. bei peri-

pheren Gefäßen, primär bei supraaortalen bzw. intrakraniellen Gefäßen.

V. femoralis

V. profunda femoris

saphena

magna

poplitea

saphena

V. parva

Vv.

tibiales

dorsal verlaufende Venen

Vv.

tibiales

posteriores

Abb. 3.19 • Anatomie der Beinvenen.

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