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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2897_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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8.1 Antikoagulation und Antiaggregation
– s. c.: 2 × 12 500–15 000 I.E.
– i. v.: Bolus von 5 000 I.E., dann Perfusor z. B. 25 000 I.E./50 ml (500 I.E./ml) mit
zunächst 2–2,5 ml/h (= 1000–1250 I.E./h)
• therapeutische Heparinisierung mit fraktioniertem Heparin: Nach Körpergewicht, vgl.
akutes Koronarsyndrom (S.286), Phlebothrombose (S. 327) oder Lungenembolie
• Dosierung bei Niereninsuffizienz (S. 146).
▶
■
Beachte: Antagonisierung (z. B. bei Blutungen) mit Protamin-HCl, z. B. Protamin
®
1000|5 000, 5 ml/Amp.: 1 ml inaktiviert 1000|5 000 I.E. unfraktioniertes Hepa-
ME
rin. Da die zu antagonisierende Heparinmenge oft schwer abzuschätzen ist, zunächst maximal 5 ml Protamin 1000 langsam i. v. applizieren, dann PTT-Kontrolle.
Auch bei Protaminüberdosierung Gerinnungshemmung (und PTT-Verlängerung)
möglich. Nebenwirkungen: anaphylaktische Reaktionen.
Tab. 8.2 • Dosissteuerung bei therapeutischer Heparinisierung mit unfraktioniertem
Heparin in Abhängigkeit vom PTT-Wert.
PTT (Sek.)
< 50 5 000 0 + 0,3 ml/h nach 6 h
50 – 59 0 0 +0,2 ml/h nach 6 h
60 – 85 0 0 0
96 – 120 0 30 – 0,3ml/h nach 6 h
> 120 0 60 – 0,4ml/h nach 6 h
Wiederholungs-
bolus (I.E.) i. v.
Infusions-
stop (Min.)
Änderung Infusionsrate (bei
25 000 I.E./50 ml = 500 I.E./ml)
Kontrolle
am nächs-
ten Morgen86 – 95 0 0 – 0,2 ml/h
Orale Antikoagulation (OAK)
▶
Einteilung der oralen Antikoagulanzien:
• Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK), Synonym: Nicht-VKA orale Antikoagulanzien (NOAK):
– DOAK vom Anti-FXa-Typ= selektive Faktor-Xa-Hemmer, s. Kap. selektive Fak-
tor-Xa-Hemmer (S.107)
– DOAK vom Anti-FIIa-Typ= direkte Thrombininhibitoren, s. Kap. direkte Throm-
bininhibitoren (S. 108)
• Vitamin-K-Antagonisten (VKA) = Cumarine, s. Kap. Vitamin-K-Antagonisten (S. 108)
Selektive Faktor-Xa-Hemmer
▶
Wirkungsmechanismus: AT III-vermittelte selektive Hemmung des Faktors Xa mit
der Folge einer Unterbrechung der Blutgerinnungskaskade und dadurch gestörter
Thrombinbildung.
▶
Präparate:
• Apixaban (Eliquis
• Edoxaban (Lixiana 15|30|60 mg/Tbl.): Indikationen und Dosierungen: Tab. 8.4
• Rivaroxaban (Xarelto
Tab. 8.4.
• Fondaparinux (Arixtra
– Thromboembolieprophylaxe bei chirurgischen Eingriffen, akutem Koronarsyn-
drom oder internistischen Erkrankungen mit hohem Risiko für Thromboembolien: 1 × 2,5 mg/d s. c., Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz (GFR 15 – 49 ml/min)
– Therapie der tiefen Beinvenenthrombose oder Lungenembolie: zwischen 50
und 100 kg KG 1 × 7,5 mg/d s. c.
▶
Nebenwirkungen: Blutungen, Thrombozytopenie oder Thrombozytose, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, erhöhte Leberenzyme, Exanthem, Pruritus, Ödeme.
®
2,5|5 mg/Tbl.): Indikationen und Dosierungen: Tab. 8.4
®
2,5|10|15|20 mg/Tbl.): Indikationen und Dosierungen:
®
1,5|2,5|5,0|7,5|10,0 mg/Amp.), Heparinanalogon:
8
Antikoagulation und Thrombolysetherapie
107
8.1 Antikoagulation und Antiaggregation
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8
▶
Kontraindikationen: Erhöhtes Blutungsrisiko, schwere Leber- (Child C) oder Niereninsuffizienz (GFR < 15 ml/min). Keine gleichzeitige Gabe mit parenteralem Antikoagulans.
Direkte Thrombininhibitoren
▶
Wirkungsmechanismus: Reversible, direkt kompetitive Thrombininhibition, wodurch die Umwandlung von Fibrinogen zu Fibrin und damit die Gerinnselbildung
unterbleibt.
▶
Präparate und Indikationen:
• Dabigatran (Pradaxa
Tab. 8.4
• Bivalirudin (Angiox
®
75|110|150 mg/Kps): Indikationen und Dosierungen:
®
250 mg/Amp.): perkutane Koronarintervention (PCI), primäre PCI bei STEMI; Anwendung zusammen mit dualer Thrombozytenaggregationshemmung
• Argatroban (Argatra
®
250 mg/Amp.): Indikation bei heparininduzierter Thrombo-
penie Typ II (S. 579).
▶
Nebenwirkungen: Blutungen (Tab. 8.1); Dabigatran: zusätzlich Transaminasenerhöhung, Bauchschmerzen, Diarrhö, Übelkeit.
▶
Kontraindikationen: erhöhtes Blutungsrisiko, schwere Niereninsuffizienz
Antikoagulation und Thrombolysetherapie
(GFR < 30 ml/min), bei Dabigatran auch Z. n. mechanischem Klappenersatz sowie
gleichzeitige Gabe mit parenteralem Antikoagulans.
Vitamin-K-Antagonisten (Cumarine)
▶
Wirkungsmechanismus: Durch Vitamin-K-Antagonisierung verminderte Synthese
der abhängigen Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X (sowie Protein C und S, daher
initial erhöhte Thrombosegefahr!) in der Leber.
▶
Präparate: Cumarine, z.B. Phenprocoumon (Marcumar
Warfarin (Coumadin
®
5 mg/Tbl., HWZ 25–45 Std.), Acenocumarol (Sintrom®4mg/
Tbl., HWZ 1–12 Std.)
▶
Indikationen: Erforderliche Langzeitantikoagulation bei Erkrankungen mit erhöhtem Risiko thromboembolischer Ereignisse (Tab. 8.5).
▶
Nebenwirkungen: Blutungen (Tab. 8.1), Appetitlosigkeit, Übelkeit, Diarrhö, Hautnekrosen, Urtikaria, Dermatitis, reversible Alopezie, Transaminasenerhöhung.
▶
Kontraindikationen: Wie bei therapeutischer Heparinisierung (S. 106), zusätzlich
Schwangerschaft, Stillzeit, Alkoholismus, schlechte Compliance, Epilepsie.
▶
Therapieüberwachung:
• Quickwert . Nachteil: unterschiedliche therapeutische Bereiche durch unter-
schiedliche Quick-Reagenzien
• INR(international normalized ratio): Internationaler WHO-Standard, der einen
Vergleich therapeutischer Bereiche und Messergebnisse ermöglicht. Entspricht
die Empfindlichkeit des Thromboplastins (z. B. Thromborel
stimmung in etwa der des WHO-Referenzthromboplastins, können folgende
Werte einander zugeordnet werden: Tab. 8.3.
Tab. 8.3 • INR- und Quickwerte im Vergleich (Quick-Reagenz = Thromborel®S).
INR bzw. Quick Vergleichswerte
INR 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,5
Quick (%) 50 35 28 23 20 15
®
3 mg/Tbl., HWZ ca. 6 Tage),
®
S) bei der Quick-Be-
▶
Vor Antikoagulanzientherapie Patienten über Risiken und mögliche Nebenwirkungen aufklären. Informationsbroschüre mitgeben.
▶
Dosierung (p. o.): Richtet sich nach der Grunderkrankung und orientiert sich am
therapeutischen INR- bzw. Quickwert (Tab. 8.5). Beginn der Behandlung überlap-
108
8.1 Antikoagulation und Antiaggregation
pend zu der vorausgehenden (≥ 48 Std.) Heparintherapie, welche fortgeführt wird,
bis der INR-Wert an 2 aufeinander folgenden Tagen den unteren therapeutischen
Wert (2 bzw. 2,5) erreicht hat. Initialdosen von Phenprocoumon (Marcumar
Tbl.) bei normalem Ausgangs-INR-Wert:
• Tag 1: 3 Tbl., Tag 2: 2 Tbl.
• Tag 3 und folgende: Dosierung nach INR-Wert. Erhaltungsdosis meist ½ bis
1 ½ Tbl./d (Einnahme abends). Verlängerung der INR-Kontrollintervalle je nach
Stabilität der Einstellung. Später meist ≥ 14 –tägliche Bestimmung ausreichend,
Dosierung im Antikoagulanzienausweis eintragen.
▶
Vorgehen bei Überdosierung: Therapiepause und tägliche INR-/Quickkontrollen bis
zum Erreichen des therapeutischen Bereiches; bei INR > 5 Vitamin K (z. B. 5 mg
= 5 Tr. KA-VIT
▶
■
Beachte: Vorgehen bei bedrohlicher Blutung: Gabe von PPSB, Dosierung (S. 100)
oder 1 – 2 Einheiten Frischplasma (S. 100), zusätzlich 10 mg Vitamin K (= 1 Amp. Konakion
▶
Arzneimittelinteraktionen der Cumarinderivate (sowohl durch Verdrängung aus der
®
), Wirkungseintritt nach 8 – 12 Std.
®
MM 10 mg) langsam oder als Kurzinfusion i. v.
Plasmaeiweißbindung als auch durch Beeinflussung von CYP3A4 und CYP2C 9):
• Wirkungsverstärkung (Blutungsgefährdung): Akuter Alkoholabusus, ASS, Allopuri-
nol, Amiodaron, Anabolika, Androgene, Benzofibrat, Breitbandantibiotika, Chinidinpräparate, Chloralhydrat, Clofibrat, Dihydroergotamin, Disulfiram, Immunsuppressiva, Indometacin, Statine, Metronidazol, MAO-Hemmer, Nalixidinsäure, Nortriptylin, Oxyphenbutazon, Penicilline, Phenothiazine, Phenylbutazon, Sulfonamide, Sulfonylharnstoffe, Thiobarbiturate, Thyroxin,Trijodthyronin, Tolbutamid
• Wirkungsabschwächung (ungenügender Thromboseschutz): Chronischer Alko-
holabusus, Amitriptylin, Antihistaminika, Antazida, Barbiturate, Biguanide, Carbamazepin, Chloralhydrat, Colestyramin, Digitalis, Diuretika, Glukokortikoide,
Griseofulvin, Laxanzien, Neuroleptika, Ovulationshemmer, Phenytoin, Purinderivate, Rifampicin, Thyreostatika, Vitamin K.
▶
■
Beachte: unter Cumarin-Therapie muss Vitamin-K-reiche Kost (z. B. Gemüse, Leber,
Käse) nicht eingeschränkt werden, jedoch sollte die Nahrungszusammensetzung
diesbezüglich weitgehend konstant sein.
Tab. 8.4 • Orale Antikoagulanzien im Vergleich.
Vitamin-KAntagonisten
Wirkung Faktoren II,
Indikation/
Dosierungen
• Hüft-/KnieTEP
• Arterielle Embolie-/Schlaganfallprophylaxe bei
nichtvalvulärem Vorhofflimmern
VII, IX, X ↓
nach INRWert:
Ziel: meist
2,0–3,0 nach
mechanischem Herzklappenersatz oder
Herzwandaneurysma
2,5–3,5 (vgl.
Tab. 8.5)
Apixaban
(S.107)
(Eliquis
2,5|5 mg/
Tbl.)
2×2,5mg/
d*
2×5mg/d
(2 × 2,5 mg/
3,6
)
d
Edoxaban
(S.107)
®
(Lixiana 15|
30|60 mg/
Tbl.)
Faktor-Xa-Wirkung ↓ Thrombin-
1×60mg
(1 × 30 mg/
4,6
)
d
Rivaroxaban
(S.107)
(Xarelto
2,5|10|15|
20 mg/Tbl.)
- 1 × 10 mg/d* 1× 220 mg/d
1 × 20 mg/d
(1 × 15 mg/
d
Dabigatran
(S.108)
®
(Pradaxa
110|150 mg/
Kps)
wirkung ↓
(1 × 150 mg/
1,7
)
d
2 × 150 mg/d
5,6
)
(2 × 110 mg/
2,7
)
d
®
3mg/
®
75|
8
Antikoagulation und Thrombolysetherapie
109
8.1 Antikoagulation und Antiaggregation
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8
Tab. 8.4 • Fortsetzung
®
Edoxaban
(S.107)
(Lixiana 15|
30|60 mg/
Tbl.)
1 × 60 mg**
(1 × 30 mg/
4,6
)
d
Vitamin-KAntagonisten
• Thrombose/LE Tag 1–7:
Sekundärprophylaxe nach
ACS mit erhöhtem Troponin
Antikoagulation und Thrombolysetherapie
oder CK-MB
Halbwertszeit 6 Tage
Renale Elimination
Antidot Vitamin K /
* Niereninsuffizienz: GFR 15–29 ml/min: Nur mit Vorsicht einsetzen; GFR < 15 ml/min: Einsatz wird
nicht empfohlen
** mindestens 5 Tage Vorbehandlung mit Heparin, dann Wechsel ohne Überlappung
*** bei elektiven chirurgischen/invasiven Eingriffen mit niedrigem Blutungsrisiko ≥ 24 h, mit hohem
Blutungsrisiko≥ 48 h vorher absetzen
1
bei GFR 30–49 ml/min, Pat.> 75 J. oder gleichzeitiger Verapamil-, Amiodaron oder Chinidintherapie
2
bei GFR 30–49 ml/min, Pat. ≥ 80 J., Blutungsrisiko (Tab. 8.1) oder gleichzeitiger Verapamiltherapie
3
bei GFR 15–29 ml/min oder ≥ 2 folgender Kriterien: Pat. ≥ 80 J., Kreatinin ≥ 1,5 mg/dl, KG ≤ 60 kg
4
bei GFR 15–50 ml/min oder bei Körpergewicht≤ 60 kg oder bei gleichzeitiger Ciclosporin-,
Dronedaron-, Erythromycin- oder Ketoconazoltherapie
5
bei GFR 15–49 ml/min
6
GFR < 15 ml/min: Einsatz wird nicht empfohlen
7
GFR < 30 ml/min: kontraindiziert
(Phenprocoumon)
< 15 % 25 % 33% 66% > 80 %
PPSB
Apixaban
(S.107)
(Eliquis
2,5|5 mg/
Tbl.)
2×10mg/d,
dann
2×5mg/d,
ggf. nach 6
Mo.
2×2,5mg/
d*
- - - 2× 2,5 mg/
9–14 h*** 10 –14 h*** 5–13 h*** 12–17 h***
bei bedrohlicher Blutung PPSB 50 I.E./kg KG
Andexanet alfa (EU-Zulassung beantragt)
Rivaroxaban
(S.107)
®
(Xarelto
2,5|10|15|
20 mg/Tbl.)
Tag 1–21:
2 × 15 mg/d,
dann
1 × 20 mg/d
(1 × 15 mg/
5,6
)
d
6
d
Dabigatran
(S.108)
®
(Pradaxa
75|
110|150 mg/
Kps)
2 × 150 mg/
d**
(2 × 110 mg/
2,7
)
d
-
Idarucizumab
(Praxbind®
2,5 g/50 ml
Amp.)
Tab. 8.5 • Antithrombotische Therapie bei Erkrankungen mit erhöhtem thromboembo-
lischem Risiko (OAK = orale Antikoagulation, INR gilt nur für die Verwendung
von Vitamin-K-Antagonisten).
Diagnose Medikament Beh.-Dauer
mechanischer Klappenersatz:
• Aortenposition OAK (INR 2,0–3,0) Dauerbehandlung
• mit Vorhofflimmern OAK (INR 2,5–3,5) Dauerbehandlung
• Mitralposition OAK (INR 2,5–3,5) Dauerbehandlung
110
8.1 Antikoagulation und Antiaggregation
Tab. 8.5 • Fortsetzung
Diagnose Medikament Beh.-Dauer
• mit Vorhofflimmern OAK (INR 2,5–3,5)
• Kugelklappen OAK (INR 2,5–3,5)
• mechanische Klappe mit Embolie OAK (INR 2,5–3,5)
biologischer Klappenersatz: OAK (INR 2,0–3,0) 3 Monate p. o.
Vorhofflimmern: Berücksichtigung CHA
oralen Antikoagulation VKA (INR meist 2,0–3,0) oder DOAK (Tab. 8.4).
Koronare Herzkrankheit:
• stabile koronare Herzkrankheit ASS 100 mg/d Dauerbehandlung
• akutes Koronarsyndrom ASS 100 mg/d + P2Y12-
• nach Stent-Implantation
• Metallstents ASS 100 mg/d + Clopido -
• beschichtete Stents ASS 100 mg/d + Clopido-
• plus Thromboembolierisiko (z. B.
Vorhofflimmern, Ventrikelthrombus)
• nach Myokardinfarkt ASS 100 mg/d + P2Y12-
• stark eingeschränkte Ventrikelfunk-
tion
• Herzwandaneurysma, intrakardiale
Thromben nach Infark t
Dilatative Kardiomyopathie: OAK (INR 2,0–3,0) Dauerbehandlung
Venenthrombosen/Lungenembolie:
• erste Thromboembolie
• reversibles Risiko oder idiopathische
Genese + distale Thrombose (S. 325)
• irreversibles Risiko, Thrombophilie
(z. B. hereditäre Ursache) oder
idiopathische Genese+ proximale
Thrombose
• rezidivierende Thromboembolie OAK (INR 2,0–3,0) Dauerbehandlung
Der angegebene therapeutische INR-Wert bezieht sich auf eine orale Antikoagulation mit Vitamin-KAntagonisten. Je nach Indikation können auch andere orale Antikoagulanzien gegeben werden
(Tab. 8.4)
+ ASS 100 mg/d
+ ASS 100 mg/d
+ ASS 100 mg/d
-VASc-Scores, Vorgehen (S. 308). Bei Indikation zur
2DS2
Inhibitor (Tab. 8.6)
grel 75mg/d
grel 75mg/d
Individuelle Empfehlungen je nach Art des Stents und
Höhe des Blutungsrisikos (Tab. 8.1) beachten. Initiale
Tripeltherapie (OAK + ASS + Clopidogrel), danach Doppeltherapie (OAK+ Clopidogrel oder ASS), danach
OAK-Dauertherapie.
Inhibitor (Tab. 8.6)
OAK (INR 2,0–3,0) Dauerbehandlung
OAK (INR 2,5–3,5) Dauerbehandlung
OAK (INR 2,0–3,0) 3 Monate
OAK (INR 2,0–3,0) Dauerbehandlung
Dauerbehandlung
Dauerbehandlung
Dauerbehandlung
Doppeltherapie 12 Mo.,
dann ASS-Dauertherapie
Doppeltherapie 1 Mo.,
dann ASS-Dauertherapie
Doppeltherapie 12 Mo.,
dann ASS-Dauertherapie
Doppeltherapie 12 Mo.,
dann ASS-Dauertherapie
8
Antikoagulation und Thrombolysetherapie
111
8.2 Systemische Thrombolysetherapie
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8
Thrombozytenaggregationshemmer (Plättchenhemmer)
▶
Acetylsalicylsäure (ASS), Anwendung auch als Antipyretikum, Analgetikum (S. 129),
Antiphlogistikum und Antirheumatikum (Tab. 30.4):
• Indikationen: Koronare Herzkrankheit, Akutes Koronarsyndrom (ACS), ischä-
mischer zerebraler Insult, pAVK, ischämische Darmerkrankungen, nach gefäßchirurgischen Eingriffen
• Dosierung (als Thrombozytenaggregationshemmer): 50 – 300 mg/d, meist
100 mg/d p. o.
• Nebenwirkungen (Tab. 30.4).
▶
P2Y12-Rezeptorantagonisten (P2Y12-Inhibitoren):
• Präparate: Tab. 8.6
• Nebenwirkungen: Blutungen, gastrointestinale Störungen, Cephalgien, Leberfunk-
tion↓ u. a.
• Kontraindikationen: akute Blutungen, schwere Leberfunktionsstörung; bei Prasu-
grel zudem Schlaganfall oder TIA in der Anamnese.
▶
■
Beachte: Gleichzeitige Einnahme mit PPI (S.374), besonders Omeprazol kann zur
Wirkungsabschwächung von Clopidogrel (S. 155) führen. Sicherer scheinen Pantoprazol und Rabeprazol zu sein. Beim ACS primär Prasugrel oder Ticagrelor mit
ASS kombinieren.
Antikoagulation und Thrombolysetherapie
▶
GP-IIb/IIIa-Antagonisten (S.288)
• Indikation: Akutes Koronarsyndrom, geplante Koronarintervention
• Nebenwirkungen: Blutungen, RR↓, Puls↓, Übelkeit, Fieber, Lokalreaktion, Throm-
bopenie
• Präparate und Dosierungen: Abciximab: ReoPro
i. v., dann Perfusor mit 0,125 μg/kgKG/min; Tirofiban: Aggrastat
mit 0,4 μg/kgKG/min. für 30 Min. dann mit 0,1 μg/kgKG/min.
Tab. 8.6 • P2Y12-Rezeptorantagonisten (P2Y12-Inhibitoren).
Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor
Handelsnamen Iscover®, Plavix
Substanzgruppe Thienopyridin Thienopyridin Triazolonpyrimidin
Indikationen siehe ASS (Anwendung
Aufsättigungsdosis 300mg 60 mg 180 mg
Erhaltungsdosis 1 × 75 mg/d 1× 10 mg/d 2 × 90 mg/d
Wirkungsbeginn 2–4 Stunden 30 Minuten 30 Minuten
Wirkdauer 3–10 Tage 5–10 Tage 3–4 Tage
Absetzen vor Elektiv-OP 7 Tage 7 Tage 7 Tage
bei ASS-Unverträglichkeit),
ACS in Kombination mit
ASS, nach Stentimplantation
®
®,
initial Bolus von 0,25 mg/kgKG
®
Efient
akutes Koronarsyndrom (ACS)
in Kombination mit ASS
®,
initial Perfusor
®
Brilique
8.2 Systemische Thrombolysetherapie
Grundlagen
▶
Wirkungsmechanismus: Auflösung eines Blutgerinnsels durch Aktivierung des fibrinolytischen Systems.
▶
Fibrinolytika: Streptokinase (z. B. Streptase
rt-PA (= Alteplase, Actilyse
se, Metalyse
112
®
).
®
), r-PA (= Reteplase, Rapilysin®), TNK-tPA (= Tenectepla-
®
), Urokinase (z. B. Actosolv®, Ukidan®),
8.2 Systemische Thrombolysetherapie
▶
Indikationen: Meist Lungenembolie, tiefe Beinvenenthrombose, Myokardinfarkt.
▶
Komplikationen: leichte Blutungen (5 – 10 %), schwere Blutungen (< 1 %), Hirnblu-
tungen (1 – 2 %), Reperfusionsarrhythmien, Allergien (Streptokinase).
▶
Risikoausmaß und Kontraindikationen (Tab. 8.7): Sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung: großzügigeres Vorgehen bei schwerer Lungenembolie, insbesondere bei vitaler Indikation, während bei der Thrombolysetherapie tiefer Beinvenenthrombosen
im Allgemeinen jedes Risiko als Kontraindikation zu werten ist.
▶
Allgemeine Maßnahmen vor Thrombolysetherapie:
• Labor: Mindestens Blutbild, Quick/INR, PTT, AT III, Fibrinogen, Kreatinin, Elektro-
lyte, GOT, γGT, Lipase, Blutgruppe, EKG, Röntgen-Thorax
• Aufklärung des Patienten und Einverständnis (schriftlich oder Zeugen)
• Anordnungen: Bettruhe, keine Nassrasuren, keine rektalen Temperaturmessun-
gen, keine i. a. oder i. m. Punktionen
• Stuhlregulierung (keine Einläufe!)
• evtl. Stressulkusprophylaxe mit PPI (S. 374)
• evtl. 30 Min. vor Beginn der Streptokinasetherapie 250 mg Prednisolon i. v.
▶
Dosierung: abhängig von der Erkrankung:
• Myokardinfarkt (S. 288)
• tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose (S. 328)
• Lungenembolie (S. 700).
Tab. 8.7 • Kontraindikationen bei Thrombolysetherapie (European Society of
Cardiology).
absolute Kontraindikationen relative Kontraindikationen
• hämorrhagische Diathese
• gastrointestinale Blutung < 1 Monat
• nach hämorrhagischem oder unkla-
rem Schlaganfall
• nach ischämischem Schlaganfall
< 6 Monate
• nach zerebraler OP/Trauma
< 3 Wochen
• ZNS-Schädigung oder -Neoplasie
• Aortendissektion
• florides Magen-/Duodenalulkus
• Transitorische ischämische Attacke (TIA) in den
letzten 6 Monaten
• orale Antikoagulanzientherapie
• Schwangerschaft und erste Woche nach Entbin-
dung
• i. m. Injektionen vor < 24 Std.
• Reanimationsmaßnahmen mit Rippen/Sternum-
fraktur
• therapierefraktäre Hypertension:
> 180 mmHg
RR
syst
• fortgeschrittene Lebererkrankung
• Bakterielle Endokarditis
8
Antikoagulation und Thrombolysetherapie
Vorgehen bei lebensbedrohlicher Blutung unter Thrombolysetherapie
▶
Fibrinolytikum absetzen. Wegen kurzen Halbwertszeiten je nach Ausmaß der Blutung abwarten. Wenn möglich, Kompression der Blutungstelle.
▶
Wenn notwendig Antagonisierung mit Tranexamsäure (Cyklokapron
i. v. (Bolus), Wiederholung mit 0,25 g/h bis zum Sistieren der Blutung.
▶
Antagonisierung einer begleitenden therapeutischen Heparinisierung (S. 107).
▶
Ggf. Transfusion von Erythrozytenkonzentraten und FFP (S. 98).
®
): initial 1 g
113
Antimikrobielle Therapie
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9
9 Antimikrobielle Therapie
9.1 Antimikrobielle Therapie - Einführung
Grundlagen
▶
Therapiebeginn nach Entnahme von Material für die Erregerdiagnostik (Blut-, Urin-
kulturen, Abstriche, Lumbalpunktion etc.).
▶
Die angegebenen Dosierungen (Tab. 9.1, Tab. 9.2 und Tab. 9.3) sind mittlere bzw.
häufig verwendete Dosen bei Erwachsenen. In Abhängigkeit von Indikation und
Schwere der Infektion sind entsprechende Änderungen notwendig. Dosierung bei
Antimikrobielle Therapie
Niereninsuffizienz (S. 143).
▶
In den Tabellen sind häufige bzw. typische Nebenwirkungen (NW) der entsprechenden Substanz angegeben. Häufige gemeinsame Nebenwirkungen vieler antimikrobiell wirksamer Präparate sind:
• allergische Reaktionen: Exantheme, Urtikaria, seltener Anaphylaxie u.a.
• gastrointestinale Beschwerden: Übelkeit, Diarrhö, Bauchschmerzen, in schweren
Fällen pseudomembranöse Kolitis
• Medikamentenfieber („drug fever“)
• Transaminasenerhöhung
• Blutbildveränderungen: z. B. Leuko-, Thrombopenie, (hämolytische) Anämie
• Nierenschäden: z.B. interstitielle Nephritis
• lokale Haut- und Venenreizung (Thrombophlebitis) bei i. v. Gabe.
▶
Arzneimittelinteraktionen (S.149).
Therapiekosten
▶
Aufgrund der erheblichen Preisunterschiede ist besonders bei der antimikrobiellen
Therapie eine kostenbewusste Auswahl zu empfehlen.
▶
Im Allgemeinen ist die intravenöse Therapie wesentlich teurer als die perorale,
weshalb die Letztere, soweit es die Grunderkrankung zulässt, möglichst vorzuziehen ist. Bei schwereren Infektionen mit tendenzieller Besserung kann häufig nach 3
Tagen intravenöser Behandlung auf eine perorale Therapie übergegangen werden.
▶
In den Tab. 9.1, Tab. 9.2 und Tab. 9.3 befinden sich grob orientierende Angaben zu
den Therapiekosten pro Tag (Kosten/d) bezogen auf die angegebenen Dosierungen:
•€: geringe Tagestherapiekosten (< 25 €/d)
•€€: mittlere Tagestherapiekosten (25 – 50 € /d)
• €€€: hohe Tagestherapiekosten (50 – 100 €/d)
• €€€€: sehr hohe Tagestherapiekosten (> 100 €/d).
▶
■
Beachte: Es handelt sich dabei um Richtpreise, welche in Veröffentlichungen wie
der Roten Liste zu finden sind. Die Preise, die von den Krankenhausapotheken
ausgehandelt werden, sind z. T. erheblich niedriger. Bei häufig verwendeten Präparaten empfiehlt sich eine Korrektur der angegebenen Preisbereiche anhand
der klinikinternen Arzneimittelliste.
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9.2 Antibiotika bei bakteriellen Infektionen
9.2 Antibiotika bei bakteriellen Infektionen
Tab. 9.1 • Antibiotika.
Substanz Handelsnamen z. B. Kosten/d Dosierung z. B.
Benzylpenicilline
NW: Allergien. Hohe Dosen: Neurotoxizität (Krampfanfall), interstit. Nephritis
Penicillin G Penicillin G, - Grünenthal
Oralpenicilline
NW: Allergien, gastrointest. Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle)
®
Penicillin V Isocillin
Megacillin
0,6|1,2 Mio. I.E./Tbl.
®
0,6|1|1,5 Mio. I.E./Tbl.€€
Propicillin Baycillin Mega
Isoxazolylpenicilline (Staphylokokken-Penicilline)
NW: Allergien, Venenreizung, gastrointestinale Beschwerden bei oraler Gabe
®
Flucloxacillin Staphylex
0,25|0,5|1|2 g/Fl.
250|500 mg/Kps.
Aminopenicilline
NW: Allergien (makulöses Exanthem), gastrointestinale Beschwerden
Amoxicillin Amoxypen
Ampicillin Ampicillin- 1 g/Tbl.
®
0,5|0,75|1 g/Tbl. € 3×1g/d
0,5|1|2|5 g/Amp.
Acylaminopenicilline
NW: Allergien, Granulozytopenie, Thrombopenie
Mezlocillin Mezlocillin Carino
Piperacillin Piperacillin- 1|2|3|4 g/Inf.-Fl. €€ 3×2– 4 g/d
Beta-Laktamase-Inhibitor(BLI)-Kombinationen
®
Clavulansäure
+ Amoxicillin
Sulbactam
+ Ampicillin
Tazobactam
+ Piperacillin
Augmentan
• 200 mg + 1|2 g/Amp.
Unacid
Tazobac
125 + 500|875 mg/Tbl.
®
0,25|0,5|1 + 0,5|1|2 g/Fl. €€ 3 × 1,5 g/d
®
500 mg + 2|4 g/Inf.-Fl. €€€ 3× 4,5 g/d
Cephalosporine
NW: Allergien, Granulozytopenie, Thrombopenie (selten), Nephrotoxizität, reversibler Anstieg
von Transaminasen und aP.
Cephalosporine der Gruppe 1 (1. Generation)
®
Cefaclor Panoral
Cefadroxil Grüncef
Cefalexin Ceporexin
Cefazolin Elzogram
500 mg/Kps. € 3 × 500 mg/d
®
1 g/Tbl. € 2×1g/d
®
, Oracef®0,5|1 g/Tbl. € 3×1g/d
®
1|2 g/Fl. € 2×1g/d
®
€ 4×2– 5 Mio. I.E./d
3 × 0,6 – 1,5 Mio. I.E./d
®
1 Mio. I.E./Tbl. € 3 × 1 Mio. I.E./d
€
€€
€ 3 × 1 g/d oral
®
1|2|4 g/Inf.-Fl. €€ 3×2– 4 g/d
€
€€
3×1– 2 g/d
3 × 2 g/d i. v.
2 × 1 g/d p. o.
3 × 1,2 g/d i. v.
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Antimikrobielle Therapie
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9.2 Antibiotika bei bakteriellen Infektionen
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Tab. 9.1 • Fortsetzung
Substanz Handelsnamen z. B. Kosten/d Dosierung z. B.
Cephalosporine der Gruppe 2 (2. Generation)
®
Cefuroxim Elobact
125|250|500 mg/Tbl. € 2 × 500 mg/d
®
Cefuroxim-saar
0,25|0,75|1,5 g/Fl. €€ 3 × 1,5 g/d
Cephalosporine der Gruppe 3 (3. Generation)
Oralcephalosporine der Gruppe 3
®
Cefixim Cefixdura
Antimikrobielle Therapie
Ceftibuten Keimax
Cefpodoxim Orelox
200|400 mg/Tbl. € 2 × 200 mg/d
®
200|400 mg/Kps. € 1 × 400 mg/d
®
, Podomexef®100|200 mg/Tbl. € 2 × 200 mg/d
Parenterale Cephalosporine der Gruppe 3
®
Cefotaxim Claforan
Ceftriaxon Rocephin
Parenterale Cephalosporine der Gruppe 3b (gegenüber der Gruppe 3 a zusätzliche PseudomonasWirksamkeit)
Ceftazidim Ceftazidim Kabi
0,5|1|2 g/Fl. €€ 2×2g/d
®
0,5|1|2 g/Fl. €€ 1× 1– 2 g/d
®
0,5|1|2 g/Fl. €€€ 3×2g/d
Cephalosporine der Gruppe 4 (4. Generation)
®
Cefepim Maxipime
1|2 g/Fl. €€€ 2×2g/d
Cephalosporine der Gruppe 5 (5. Generation)
®
Ceftarolin Zinforo
600 mg/Fl. €€€ 2 × 600 mg/d
Monobactame
NW: Allergien, gastrointest. Beschwerden, Granulozytopenie, Thrombopenie
®
Aztreonam Azactam
0,5|1|2 g/Fl. €€€€ 3×1 – 2 g/d
Carbapeneme
NW: Exantheme, BB-Veränderungen, Thrombozytose, gastrointestinale Beschwerden, Transaminasen- und AP-Erhöhung, Schwindel, Krämpfe, PTT-Verlängerung
Carbapeneme der Gruppe 1
®
Doripenem Doribax
Imipenem
+ Cilastatin
Meropenem Meronem
Carbapeneme der Gruppe 2 (gegenüber der Gruppe 1 geringere Pseudomonas- und
Acinetobacter-Wirksamkeit)
Ertapenem Invanz
250|500 mg/Fl. €€€€ 3 × 0,5 – 1 g/d
®
250|500 mg/Fl. €€€€ 3 × 0,5 – 1 g/d
Zienam
®
250|500|1000 mg/Fl. €€€€ 3 × 0,5 – 1 g/d
®
1 g/Fl. €€€ 1×1g/d
Aminoglykoside
NW: Oto-Vestibulotoxizität, Nephrotoxizität
®
Amikacin Biklin
Gentamicin Refobacin
Tobramycin Gernebcin
100|250|350|500 mg/Fl. €€€ 1×10– 15 mg/kg KG/d
®
10|40|80|120 mg/Amp. € 1×3– 5 mg/kg KG/d
®
20|40|80 mg/Fl. €€ 1×3– 5 mg/kg KG/d
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