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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2897_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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13.4 Hautveränderungen
13
Akne
Psoriasis
Trichilemmalzyste
Plattenepithelkarzinom
(bei Männern mit Glatze)
dysplastischer Naevus
Melanom
Keratosis pilaris
Mykose
Psoriasis
Melanom (ALM)
dyshidrotisches Ekzem
naevi
Mykose
Candidiasis
kongenitale Naevuszell-
Psoriasis
Pruritus ani
Lichen simplex
Allgemeine Leitsymptome
(Kopfhaut, retroaurikulär, äußerer Gehörgang)
Tinea capitis
aktinische Keratose (Ohrmuschel)
Abb. 13.3 • Typische Lokalisationen wichtiger Hauterkrankungen auf der Körperrückseite.
Lichen simplex
Pityriasis versicolor
seborrhoisches Ekzem
(Kopfhaut, retroaurikulär, äußerer Gehörgang)
Basalzellkarzinom
seborrhoische Keratose
Cafè au Lait-Fleck
solare Keratose
Lentigo solaris
Skabies
Follikulitis
atopische Dermatitis
Melanom (bei Frauen)
Tinea pedis
Psoriasis Verruca plantaris, Klavus
167
13.4 Hautveränderungen
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13
▶
Allergologische Untersuchungen, Übersicht (S. 484), nicht unter Glukokortikoidtherapie!:
• Epikutantest:
– Indikation: Allergische Reaktionen vom verzögerten Typ (Typ IV, Tab. 30.6), v.a.
Kontaktdermatitis, Photoallergie
– Verfahren: Testpflaster mit Testsubstanz sowie Negativkontrolle (Lösungsmit-
tel) werden am oberen Drittel des Rückens aufgeklebt
– Auswertung: Nach 48 Std. Pflaster entfernen; positiv, wenn mindestens Ery-
them + Infiltrat. Wiederholung der Ablesung nach 72 und 96 Std.
• Kutantests, Notfallmedikamente bereithalten, vgl. anaphylaktischer Schock
(S.694):
– Indikation: V.a. allergische Reaktionen vom Soforttyp (Typ I, Tab. 30.6)
Allgemeine Leitsymptome
– Verfahren:
1. Reibtest: Allergen wird über die intakte Haut des Unterarmes gerieben (am
unempfindlichsten, initial geeignet bei gefährdeten Patienten)
2. Prick-Test (Standardverfahren): das gelöste Allergen wird auf die Unterarmhaut aufgetropft, anschließend wird mit Prick-Nadel oder Lanzette die Epidermis punktförmig angestochen. Anschließend Kontrolle mit Lösungsmittel (Negativkontrolle) und 1 mg/ml Histamin (Positivkontrolle)
3. Intrakutantest (am empfindlichsten, auch bzgl. Gefahr anaphylaktischer
Zwischenfälle!): 0,02 – 0,05 ml einer Antigenlösung mittels Tuberkulinnadel
und -spritze intrakutan applizieren. Kontrolle mit Lösungsmittel und 0,1 mg/
ml Histamin
– Auswertung: Ablesen nach 20 Min., dabei Vergleich mit Kontrollquaddeln. Po-
sitive Reaktion: Durchmesser > 50 % der Histaminquaddel.
Häufige Ursachen wichtiger Hautveränderungen
▶
Pigmentationsstörungen:
• Depigmentierung:
– Vitiligo: Umschriebene helle Hautflecken, v. a. an Ellenbogen, Knien, Hand-
rücken; gehäuft bei Diabetes mellitus, Hypo-/Hyperthyreose, Perniziosa
– nach lokaler Glukokortikoidtherapie, nach Bestrahlungen oder Traumen
– Pityriasis versicolor: Helle Bezirke v. a. an Brust und Rücken; Ursache: Pilzinfek-
tion (Malassezia furfur)
• Hyperpigmentierung:
– genetische Ursachen: Cronkhite-Canada-Syndrom (S. 394), Neurofibromatose
Recklinghausen, Peutz-Jeghers-Syndrom (Tab. 24.6) u.a.
– endokrine Störungen: Morbus Addison, Nelson-Syndrom (S. 534), Hypophy-
sentumoren, Hyperthyreose, Östrogentherapie
– Stoffwechselerkrankungen: Hämochromatose (S. 423), Porphyria cutanea tarda
(S.496), Morbus Wilson (S. 416), Lipidspeicherkrankheiten (S. 582)
– Tumoren: Malignes Melanom, paraneoplastisch
– Verschiedenes: Schwangerschaft, Medikamente, Chemikalien, M. Whipple
(S.380), Leberzirrhose, Sprue (S. 380), chronische Infektionen u. a.
▶
Hautrötung:
• diffus, v.a. im Gesicht auffallend: Sekundäre Polyglobulie (S. 555), Polycythaemia
vera (S. 555), Diabetes mellitus („Rubeosis diabetica“), arterielle Hypertonie, Alkoholabusus, Morbus Cushing (S. 532), Karzinoidsyndrom (Tab. 25.3), Mitralstenose
(mit zyanotischen Lippen)
• generalisiertes Exanthem, häufig makulopapulös, pustulös oder urtikariell: systemische Infektionen (z. B. Röteln, Masern, Scharlach), durch Medikamente
• im Gesicht mit Schuppung, später mit Papeln und Pusteln: Rosazea(Ätiologie un-
klar, später evtl. Rhinophym = Knollennase)
• umschrieben, scharf begrenzt, v. a. am Unterschenkel oder im Gesicht, allgemeines Krankheitsgefühl, Fieber: Er ysipel (S. 324)
168
13.4 Hautveränderungen
• perioral, papulös: Periorale Dermatitis (z. B. nach lokaler Steroidtherapie)
• ringförmig, wandernd: Erythema migrans (S. 613)
• lichtexponierte Hautareale betroffen: Sonnenbrand, phototoxische oder photoal-
lergische Dermatitis(durch Chemikalien, Medikamente), polymorphe Lichtdermatose (= Sonnenallergie, Ätiologie unklar, unterschiedliche Effloreszenzen), Por-
phyrien (S.495), zahlreiche andere Dermatosen, die sich durch Licht verschlechtern (z. B. Lupus erythematodes)
• lokalisiert, papulös, vesikulös: Kontaktdermatitis (bei chronischer Form Rückgang
der Rötung, vermehrte Lichenifikation, Rhagaden und Hyperkeratose).
▶
Hautrötung mit Schuppenbildung:
• mit scharf begrenzten Plaques, v. a. an Streckseiten der Extremitäten, behaartem
Kopf, Sakralregion, Nägeln: Psoriasis
• mit unscharf begrenzten Plaques, v. a. an behaartem Kopf, Augenbrauen, Nasola-
bialfalten, Prästernalregion: Sebor rhoisches Ekzem
• atopische Dermatitis, Neurodermitis,endogenes Ekzem (S. 485)
• Erkrankungen durch Dermatophyten, je nach Lokalisation: Tineacorporis (Stamm,
Extremitäten), Tineacapitis (behaarte Kopfhaut), Tineabarbae (Bartbereich), Tineapedis (Füße und Zehen), Tineamanuum (Hände), Tineainguinalis (Leisten und
Genitalbereich), Onychomykose (Nägel)
• großflächige sehr flache Areale: Mycosis fungoides (S. 560)
• stark juckend, mit feinen Milbengängen: Skabies.
▶
Bläschenbildung:
• schmerzhaft v.a. an Lippen, Genitalien: Herpes-simplex-Infektion (S. 586)
• meist einseitiger Befall eines oder mehrerer Dermatome, starke Schmerzen: Her-
pes zoster (S.585)
• Polymorphes Exanthem zusätzlich mit Papeln und Krusten, Juckreiz: Varizellen
(S.584)
• v. a. Streckseiten der Arme und Beine, Iliosakralregion, oberer Rücken, Abdomen,
starker Juckreiz: Dermatitis herpetiformis Duhring, eine Autoimmunerkrankung,
assoziiert mit glutensensitiver Enteropathie (S. 380).
▶
Blasenbildung:
• schlaffe Blasen auf vorher intakter Haut, in > 50 % Beginn in der Mundschleim-
haut: Pemphigus vulgaris (Autoimmunkrankheit)
• pralle Blasen auf zunächst ekzematös veränderter Haut, starker Juckreiz: Bullöses
Pemphigoid (
• initial fleckiges Erythem, später große Blasen mit f lächenhafter Ablösung der Epidermis, schwere Allgemeinreaktion: Lyell-Syndrom (S. 486)
• Blasen auf geringe mechanische Reize: Epidermolysis bullosa (erblich).
▶
Pusteln:
• follikulär: Ak ne vulgaris, Furunkel, Karbunkel
• nicht follikulär: Herpes simplex, superinfizierter Herpes zoster, Impetigo conta-
giosa (S. 586), Candida-Mykose, Vaskulitiden, Dermatophyteninfektionen.
▶
Papeln und Knoten
• schmerzhaft, v. a. über den Schienbeinen: Erythema nodosum (S. 350)
• ganz oberflächlich gelegen: epidermale Tumore wie Basaliome, Keratoakanthome,
Karzinome, Metastasen, Hautwarzen
• flache Papeln v. a. an Handgelenkbeugeseiten, sakral, Knöchel und Unterschenkelvorderseite, Juckreiz: Lichen ruber planus (Ätiologie unklar, evtl. Autoimmunerkrankung, mögliche Assoziation zu Virushepatitiden)
• multipel auftretend, v. a. in Gesicht, Hals, Augenlider, Genitalbereich, Achseln, besonders bei Patienten mit Immundefekt (z. B. AIDS): Molluscum contagiosum
(= Dellwarzen, Ursache: Virusinfekt).
Autoimmunkrank
heit, auch paraneoplastisch)
13
Allgemeine Leitsymptome
169
13.5 Generalisierter Pruritus
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13
▶
Purpura, Petechien (S.574).
▶
Haarausfall (Effluvium capillorum, Folge: Alopezie = Kahlheit):
• diffus, nicht vernarbend:
– androgenetische Alopezie: Reduktion der Haardichte unter Androgeneinfluss
ohne eigentlichen Krankheitswert
– endokrine Störungen: Hypothyreose, Hyperthyreose, Hyperprolaktinämie, Hy-
pophyseninsuffizienz
– Medikamente, Chemikalien: Thyreostatika, Zytostatika, Antikoagulanzien, Li-
pidsenker, β-Blocker, ACE-Hemmer, Lithium, Schwermetalle
– Stress, Mangelernährung (Protein, Eisen), Infektionen, Dermatosen
• umschrieben, meist nicht vernarbend:
– Alopecia areata (kreisrunder Haarausfall): an umschriebenen Stellen der Kopf-
Allgemeine Leitsymptome
haut (wahrscheinlich Autoimmunkrankheit, familiäre Häufung)
– Alopecia psoriatica, traumatische Alopezie
– Trichotillomanie = Haarausreißen (z. B. bei neurotischen Störungen)
• vernarbend: Hautinfektionen, Tumoren (Basaliom, Metastasen u. a.), verschiedene
Dermatosen, Traumen, Entwicklungsdefekte.
Besonderheiten häufiger maligner Hauttumoren
Tab. 13.4 • Besonderheiten häufiger maligner Hauttumoren.
Tumor Hauptlokalisation Befund
Basaliom = Basalzellkarzinom
malignes
Melanom
Plattenepithelkarzinom
Hautmetastasen
chronisch lichtexponierte
Stellen, v. a. Gesicht, Ohrläppchen
Rücken, Unterschenkel, Gesicht, Akren; Sonderformen:
Aderhaut-, Schleimhautmelanom u. a.
chronisch lichtexponierte
oder röntgenbestrahlte
Areale
gehäuft Bauchwand, besonders Nabelregion, behaarter
Kopf
halbkugelig erhaben oder ulzerierend, glasig
glänzend, Teleangiektasien; keine Metastasie-
rung
ABCDE-Regel: Asymmetrie, Begrenzung (polyzyklisch, unscharf), Color (inhomogen pigmentiert), Durchmesser (> 5 mm),
Erhabenheit; bei Verdacht vollständige Exzision,
keine Probebiopsie
rötlich, unscharf begrenzt, zentral schuppend
oder exulzeriert und mit Schuppen bedeckt
solitäre oder multiple harte, lividrote bis
blassgelbliche Knötchen und Knoten mit kurzer
Anamnese und deutlicher Wachstumstendenz.
Primärtumoren (S.175)
13.5 Generalisierter Pruritus
Grundlagen
▶
Juckreiz ist ein meist harmloses aber lästiges Symptom, oft lokal im Zusammenhang
mit akuten Hautläsionen auftretend.
▶
Lokalisierter Pruritus:
• mit sichtbaren Hautveränderungen: meist dermatologische Affektionen
• ohne sichtbare Hautveränderungen z. B.:
– Pruritus ani: z. B. bei Hämorrhoiden, Analprolaps oder Oxyurenbefall
– Pruritus vulvae: z. B. bei Östrogenmangel, idiopathisch, Fluor genitalis
– Pruritus genitalis: z. B. bei Phimose, Urethritis, psychogen
– Pruritus nasi: z. B. bei NNH-Entzündungen, ZNS-Tumoren
– Pruritus capitis: z. B. bei Seborrhö, Pedikulose.
170
13.5 Generalisierter Pruritus
▶
Generalisierter Pruritus: Internistisch abklärungsbedürftig bei fehlender Assoziation zu einer dermatologischen Grunderkrankung sowie einer Dauer von > 2 Wochen.
▶
Therapie (S. 627).
Häufigste Ursachen
▶
Mit sichtbaren Hauteffloreszenzen: allergische Exantheme oder Dermatosen entzündlicher, infektiöser und parasitärer Genese.
▶
Ohne sichtbare Hauteffloreszenzen: Pruritus senilis, Cholestase, Urämie.
Vorgehen bei unklarem chronischem Pruritus
▶
Neben den vom Patienten geäußerten Beschwerden können zufällig bei der körperlichen Untersuchung entdeckte Kratzspuren Hinweise für einen Pruritus sein.
▶
Bei vorhandenen Hauteffloreszenzen und/oder lokalisiertem Pruritus:
• klären, ob eine medikamentenallergische Genese infrage kommt
• dermatologisches Konsil mit der Fragestellung, ob eine Assoziation zu einer Der-
matose besteht. Bei den anderen lokalisierten Formen (s. o.) interdisziplinäre Abklärung (z. B. mit Gynäkologie, Proktologie, HNO).
▶
Anamnese: Besonders Medikamente (auch vor Wochen durchgeführte HAES-Behandlung), Gewichtsabnahme, Fieber, Nachtschweiß (B-Symptome), Leistungsknick,
Grunderkrankungen, Berufsanamnese.
▶
Körperliche Untersuchung: Insbesondere
• Haut: Kratzspuren? trockene, atrophische Haut? Kolorit
• Palpation von Lymphknoten, Leber und Milz, rektale Untersuchung.
▶
Basisdiagnostik:
• Labor: BSG/CRP, Blutbild, Differenzialblutbild, Blutglukose, aP, γGT, GPT, LDH, Bili-
rubin, Kreatinin, Na
trophorese (S. 242), TSH-basal, Urinstatus, Test auf okkultes Blut; bei entsprechendem klinischem Verdacht zusätzlich Eisen, Ferritin, Vitamin B
munelektrophorese, Urin auf Bence-Jones-Proteine, 5-Hydroxyindolessigsäure
im 24-h-Urin, HIV-Serologie
• Sonografie: Abdomen und Lymphknoten
• Röntgen-Thorax in 2 Ebenen.
▶
Bei unauffälligen Befunden (v.a. bei Patienten > 80 J. und wahrscheinlichem senilem
Pruritus) Behandlungsversuch mit rückfettenden Salben sowie Verzicht auf hautreizende Seifen und übertriebene Körperpf lege.
▶
Erweiterte Diagnostik (Tumorsuche) bei weiterer Unklarheit (Tab. 13.5):
• Ösophago-Gastro-Duodenoskopie
• Koloileoskopie
• gynäkologisches, urologisches, HNO-Konsil
• CT Thorax und Abdomen
• Knochenmarkuntersuchung.
+,K+
,Ca++, Phosphat, Harnsäure, Gesamteiweiß, Serum-Elek-
12
, Zink, Im-
13
Allgemeine Leitsymptome
171
13.6 Lymphknotenvergrößerung
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13
Differenzialdiagnose
Tab. 13.5 • Differenzialdiagnose des generalisierten Pruritus ohne sichtbare Hautver-
Verdachtsdiagnose wegweisende Untersuchungen
Cholestase: primär biliäre Cholangitis, Hepatitis, medikamentös, sklerosierende Cholangitis, extrahepatische Obstruktion
Chronische Nierenerkrankung (Urämie) Kreatinin
Allgemeine Leitsymptome
Medikamente: Miconazol, Bleomycin, ACE-Hemmer, Gold,
Morphin, Kokain, NSAR, Chinidin, Nikotinsäurederivate, Antibiotika, HAES (häufig verzögert auftretend, nach Monaten
reversibel) u.a.
Hämatologische Erkrankungen: Polycythaemia vera (typisch:
aquagener Pruritus bei Wasserkontakt), Leukämie, maligne
Lymphome, Multiples Myelom, Eisenmangelanämie
Maligne Tumoren, besonders abdominelle Karzinome Tumorsuche
Endokrine Erkrankungen:
• Diabetes mellitus Blutglukose
• Hyperthyreose TSH-basal
• Karzinoidsyndrom 5-Hydroxyindolessigsäure im
Stoffwechselerkrankungen:
• Hämochromatose Eisen, Ferritin
• Hyperurikämie Harnsäure
Sonstiges:
• seniler Pruritus
• trockene Haut Befund
• berufliche Noxen (Metallstaub, Glaswolle, Stäube) Anamnese
• Mangelernährung/Malassimilation s. Vorgehen bei unklarem Ge-
• psychogen: Angst, Stress, Neurosen, Psychosen Anamnese
• HIV-Infektion Serologie
änderungen.
Klinik: Ikterus?
aP, γGT, Bilirubin
vgl. Ikterus (S.210)
Anamnese
Blutbild, Knochenmark, Elektrophorese, Lymphomsuche, Sonografie
24-h-Urin
wichtsverlust (S.160)
13.6 Lymphknotenvergrößerung
Grundlagen
▶
Lymphknotenvergrößerungen stellen ein äußerst vielseitiges Symptom benigner
oder maligner Erkrankungen dar.
▶
Normal große Lymphknoten sind sonografisch nicht darstellbar und im Allgemeinen nur in den Leisten tastbar. Eine Abklärung sollte v.a. dann erfolgen, wenn neue
Lymphknoten entstanden sind, die größer als 1 – 2 cm und dann auch sonografisch
sichtbar sind. Ebenfalls abklären sollte man in anderen palpatorisch zugänglichen
Stationen tastbare Lymphknoten.
172
13.6 Lymphknotenvergrößerung
Häufigste Ursachen
▶
Lokal: Bakterielle Haut- oder Schleimhautinfektionen, Lymphknotenmetastasen
von Karzinomen.
▶
Generalisiert: Virusinfektionen, maligne Lymphome.
Vorgehen bei unklaren Lymphknotenvergrößerungen
▶
Anamnese:
• Entwicklung der Lymphknotenvergrößerung und Erkrankung
– akut: Spricht für bakteriellen oder viralen Infekt sowie für Leukämien
– schleichend: Spricht für Lymphknotenmetastasen, maligne Lymphome, Tuber-
kulose und Sarkoidose
• vorausgegangene Infektionskrankheiten, andere Erkrankungen
• Trauma oder Infektion proximal oder distal der Lymphknotenvergrößerung
• Allgemeinbefinden, B-Symptome: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust
• Auslandsaufenthalte in den Tropen
• Berufsanamnese, Tierkontakte
• Sexualanamnese, Drogenanamnese
• Medikamentenanamnese (s.o.).
▶
Körperliche Untersuchung, dabei besonders berücksichtigen:
• Palpation der Lymphknotenvergrößerung sowie der anderen Lymphknotenstatio-
nen:
– weiche, druckempfindliche, verschiebliche Lymphknoten sprechen für eine
entzündliche Genese (Ausnahmen: Tbc, Sarkoidose, Autoimmunerkrankungen,
Lymphadenopathiesyndrom bei HIV-Infektion)
– derbe, indolente, verbackene Lymphknoten sprechen für eine maligne Erkran-
kung, insbesondere für Lymphknotenmetastasen solider Tumoren
– supraklavikulär tastbare Lymphknoten sind bis zum Beweis des Gegenteils als
pathologisch anzusehen
• Untersuchung von Leber und Milz:
– Hepato- und/oder Splenomegalie sprechen für maligne Lymphome und Leu-
kämien, kommen aber auch bei entzündlichen Lymphknotenvergrößerungen
oder bei Speicherkrankheiten vor.
▶
Bei zufällig entdeckten (z. B. von Medizinstudenten am eigenen Körper), geringgradigen, evtl. schon länger vorhandenen Lymphknotenvergrößerungen (v.a. zervikal)
ist bei sonst unauffälliger Anamnese und körperlicher Untersuchung ein Zuwarten
unter Verlaufskontrollen gerechtfertigt. Weitere Diagnostik bei Progredienz oder
sonstigen Auffälligkeiten.
▶
Diagnostik (Tab. 13.6):
• Labor:
– obligat: BSG, CRP, Blutbild, Differenzialblutbild
– in Abhängigkeit von der Verdachtsdiagnose: z. B. Blutkulturen, Transaminasen,
LDH, CK, Gesamteiweiß, Serum-Elektrophorese (S. 242), Mononukleoseschnelltest, Zytomegalie-Antikörper, Hepatitis-Serologie, HIV-Test, Rheumafaktor, antinukleäre Antikörper, ASL-Titer, Tine-Test, Tbc-Diagnostik, Urinstatus, Test auf
okkultes Blut
• Abdomen-Sonografie: Leber-/Milzgröße, weitere Lymphome?
• Röntgen-Thorax in 2 Ebenen: Hilus- und Mediastinal-Lymphome?
• Knochenmarkuntersuchung bei V. a. akute Leukämie
• Lymphknotenexstirpation bei weiter persistierender Lymphknotenvergrößerung
ohne naheliegende Ursache: bei generalisierter Lymphknotenvergrößerung leicht
zugängliche Lymphknoten, am besten zervikal oder supraklavikulär, wählen.
Feinnadelpunktion nur dann, wenn die Lymphknoten schlecht zugänglich sind
und nur durch einen aufwendigen chirurgischen Eingriff gewonnen werden
könnten.
13
Allgemeine Leitsymptome
173
13.6 Lymphknotenvergrößerung
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13
Differenzialdiagnose
Tab. 13.6 • Differenzialdiagnose vergrößerter Lymphknoten.
Verdachtsdiagnose wegweisende Untersuchungen
Virusinfektionen:
• infektiöse Mononukleose
• Zytomegalie
• Hepatitis
• HIV-Infektion
• Röteln
Allgemeine Leitsymptome
• Varizella-Zoster-Infektion
bakterielle Infektionen:
• Streptokokkeninfekte
• Staphylokokkeninfekte
• Tuberkulose
• Leptospirose
• Lues
• Morbus Whipple tiefe Duodenalbiopsie
• Katzenkratzkrankheit: lokale, hochschmerzhafte Lymph-
adenitis ca. 2 Wochen nach Katzenbiss oder Kratzwunde
(Erreger: Bartonella henselae, Bartonella quintana)
• Tularämie: lokale oder generalisierte Lymphadenitis wenige
Tage nach Kontakt mit infizierten wilden Kaninchen
(Erreger: Francisella tularensis)
• Chlamydieninfektionen (z. B. Lymphogranuloma inguinale) Erregernachweis, Serologie
parasitäre Infektionen:
• Toxoplasmose Serologie
• tropische parasitäre Infektionen Reiseanamnese
Pilzinfektionen: Klinik, Erregernachweis, Serolo-
maligne Erkrankungen
• maligne Lymphome
• Leukämien
• Metastasen epithelialer oder mesenchymaler Tumoren
Immunologische Erkrankungen:
• Rheumatoide Arthritis Rheumafaktor
• Systemischer Lupus erythematodes antinukleäre und Anti-dsDNA-
• Dermatomyositis CK
• medikamentenallergische Reaktionen: z. B. Penicillin, Gold,
Phenytoin, Hydralazin, Allopurinol; vgl. Serumkrankheit
(S.486)
Andere Ursachen, z. B.:
• Sarkoidose
• Lipidspeicherkrankheiten
Klinik, Serologie
Klinik, Erregernachweis (lokal,
Blutkulturen), Serologie
Anamnese
Intrakutantest
Serologie
gie
Lymphknotenexstirpation
Antikörper
Anamnese
Lymphknotenexstirpation
174
13.7 Metastasen bei unbekanntem Primärtumor (CUP)
13.7 Metastasen bei unbekanntem Primärtumor (CUP)
Grundlagen
▶
Synonym: CUP-Syndrom= Cancer of unknown Primary.
▶
Kennzeichen: Die Metastasen beim CUP-Syndrom wachsen oft schneller als der Primärtumor, sodass sie primär zu Symptomen führen. In 80 % der Fälle liegt bei der
Diagnosestellung bereits eine multiple Metastasierung vor.
▶
Primärtumoren in Sektionsstudien bei CUP: Am häufigsten Lunge und Pankreas (ca.
50 % d.F.), seltener Leber, Gallenwege, Kolon/Rektum, Niere, andere Tumoren. In
10 – 20 % d.F. findet sich auch bei der Obduktion kein Primärtumor.
▶
Prognose: Mediane Überlebenszeit 3 – 6 Monate, 1-Jahres-Überlebensrate < 20 %.
Etwas bessere Ergebnisse in neueren Studien.
Diagnostisches Vorgehen
▶
Basisdiagnostik: Das diagnostische Vorgehen orientiert sich nicht nur an der Metastasenlokalisation (Tab. 13.7) und Häufigkeit des Primärtumors, sondern auch am
Allgemeinzustand und der voraussichtlichen Lebenserwartung (therapeutische
Konsequenzen?), vor allem dann, wenn invasive Untersuchungen erforderlich sind.
Mögliche Schritte:
• Anamnese, körperliche Untersuchung einschließlich kompletter Hautinspektion
und rektal-digitaler Untersuchung, bei Männern auch Hodenpalpation, bei Frauen Brustuntersuchung
• Labor: Routineprogramm, PSA (Männer), AFP, β-HCG
• Frauen: Gynäkologische Untersuchung
• Histologie/Zytologie, soweit zugänglich
• CT-Hals/Thorax, CT-Abdomen/Becken.
▶
Besonderheiten verschiedener Metastasenlokalisationen (häufigste Primärtumoren: Tab. 13.7):
• Lebermetastasen:Differenzialdiagnose primäres Leberzellkarzinom
• Skelett-/Knochenmetastasen, s. Röntgen (S. 63):
– osteolytische: Zunächst nach multiplem Myelom, Mamma-, Bronchial-, Schild-
drüsen- und Nierenzellkarzinom suchen
– osteoplastische: Zunächst nach Prostata-, Mamma- und Bronchialkarzinom su-
chen
– seltenere Primärtumoren: Magen-, Pankreas-, Blasenkarzinom
• Hautmetastasen (Tab. 13.4): Mamma-, Dickdarm und Bronchialkarzinom (v. a.
kleinzelliges), maligne Hauttumoren anderer Lokalisation
• Maligner Pleuraerguss, Asz ites:Differenzialdiagnose Mesotheliom
• Lymphknotenmetastasen:Differenzialdiagnose Lymphknotenvergrößerung
(S.172) anderer Genese, v. a. Ausschluss eines malignen Lymphoms.
▶
Histologie: Bei gut zugänglichen Metastasen, Pleuraergüssen oder Aszites kann die
histologische bzw. zytologische Untersuchung den diagnostischen Ablauf wesentlich beschleunigen. Mögliche Primärtumorlokalisationen in Abhängigkeit vom Befund (Häufigkeit beim CUP-Syndrom):
• Adenokarzinom (30 – 50 %): Mamma, Magen-Darm-Trakt, Leber, Gallenblase, Gallenwege, Pankreas, Lunge, Schilddrüse, Niere, Prostata, Ovar, Endometrium
– Siegelringzellen: Magen-Darm-Trakt, Ovar
– Psammomkörper: Ovar, Schilddrüse
– papilläres Wachstum: Schilddrüse, Ovar, Lunge
• Plattenepithelkarzinom (10 – 20 %): HNO-Bereich, Lunge, Ösophagus, Anus, Zervix,
Penis
• kleinzelliges Karzinom (ca. 5 %): Lunge, Schilddrüse, Hoden, Prostata, neuroendo-
krines System
• undifferenziert (20 – 40 %): Lunge, HNO-Bereich, Haut, Schilddrüse, Keimzellen,
Lymphom.
13
Allgemeine Leitsymptome
175
13.7 Metastasen bei unbekanntem Primärtumor (CUP)
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13
Tab. 13.7 • Häufigste Primärtumoren bei verschiedenen Metastasenlokalisationen (ohne
HNO + +
Schilddrüse + + + +
Mamma + + + + + + +
Lunge + + + + + + + +
Allgemeine Leitsymptome
Magen + + + + +
Kolon + + + +
Rektum + + + + +
Pankreas + + + +
Niere + + + +
Harnblase ++
Hoden + + +
Prostata + + +
Ovar + + + + +
Uterus ++
Melanom + + + +
Lymphknotenregionen mit häufig symptomatischen Metastasen: z = zervikal, s = supraklavikulär,
a = axillär, i = inguinal, r = retroperitoneal
Dargestellt sind Metastasen und deren häufigste Primärtumoren, nach denen beim CUP-Syndrom
zuerst gesucht werden sollte. Weitere Metastasierungswege siehe unter entsprechendem Primärtumorkapitel. Beim CUP-Syndrom liegt nicht selten eine atypische Metastasierung vor, welche die
Diagnosestellung erschweren kann
hämatologische bzw. lymphatische Neoplasien).
Fernmetastasen maligner Erguss Lymphknoten
Lunge Leber Skelett Gehirn Pleura Aszites z s a i r
176
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