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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2897_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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14.1 Thoraxschmerzen
14 Leitsymptome: Thorax
14.1 Thoraxschmerzen
Grundlagen
▶
Neu aufgetretene akute Thoraxschmerzen sind trotz ihrer Vieldeutigkeit v.a. bei
linksthorakaler oder retrosternaler Lokalisation besonders für den Patienten ein
primär dramatisches Ereignis, da sie zumeist mit dem Herzen in Verbindung gebracht werden und damit möglicherweise Lebensgefahr besteht.
▶
■
Beachte: Auch bei einer offensichtlich psychosomatischen Störung muss zuerst eine
akut lebensbedrohliche Erkrankung ausgeschlossen werden.
Häufigste Ursachen
▶
Thoraxschmerzen funktioneller und vertebragener Genese.
▶
Koronare Herzkrankheit, gastroösophageale Refluxkrankheit, Pleuritis.
Vorgehen bei unklaren akuten Thoraxschmerzen
▶
Anamnese:
• Schmerzlokalisation, -ausstrahlung, -charakter (stechend, drückend, brennend)
• Beziehung zu Körperposition, Atmung, Bewegung, Belastung, Nahrungsaufnahme
• frühere Erkrankungen, Risikofaktoren.
▶
Auskultation von Herz und Lunge: Herzgeräusche, Perikardreiben, Pleurareiben,
einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch?
▶
Blutdruckmessung, Pulskontrolle.
▶
Hinweise für vitale Bedrohung :
• Zeichen des akuten Kreislaufversagens: Schockindex (S.692) > 1
• vorausgegangener Kollapszustand oder Synkope
• Haut kaltschweißig
• Ruhedyspnoe
• ausgeprägte Angst des Patienten.
▶
Erstmaßnahmen bei akuten Thoraxschmerzen siehe Box.
14
Leitsymptome: Thorax
Erstmaßnahmen bei akuten Thoraxschmerzen
▶
bei Hinweisen für vitale Bedrohung (s. o.) stationäre Behandlung (Rettungsdienst alarmieren)
▶
Bettruhe, Oberkörper hochlagern
▶
Nitro-Spray (z.B. 2 Hübe), Besserung des Brustschmerzes unter Nitraten innerhalb von Minuten spricht für eine Angina pectoris
▶
über Nasensonde
O
2
▶
venösen Zugang legen, Blutabnahme: Untersuchung mindestens von BB, CK,
CK-MB, GOT, Troponin (S.284), D-Dimere (S. 699), Lipase, Wdhl. nach 6 und 24 h
▶
Nitro-Perfusor (z.B. Nitrolingual
6 – 9 mg/h, cave: hypertrophische Kardiomyopathie) unter RR-Kontrollen
▶
Ruhe-EKG (s. u.)
▶
Diazepam (z. B. 5 – 10 mg Valium
▶
therapeutische Heparinisierung (S.106) bei fehlenden Kontraindikationen (z. B.
Aortendissektionsverdacht) und Gabe von ASS (initial 250 mg, dann ggf.
100 mg/d) zur Thrombozytenaggregationshemmung
Wichtig: Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms, zusätzlich v. a. denken an:
Lungenembolie, Spontanpneumothorax, Aortendissektion und Ösophagusruptur
®
50 mg/50 ml mit 2 – 3 ml/h anfangen, max.
®
i. v.) bei Unruhe
177
14.1 Thoraxschmerzen
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14
Myokardinfarkt Perikarditis
Abb. 14.1 • EKG-Differenzialdiagnose Myokardinfarkt (STEMI) – Perikarditis.
▶
Ruhe-EKG (kann bei Infarkt in den ersten 24 h oder bei entsprechender Lokalisation
unauffällig sein): Hinweise für KHK? ST-Hebungen (S. 284) konvexbogig (eher Infarkt) oder konkavbogig (eher Perikarditis, Abb. 14.1).
▶
Bei Hinweisen für akutes Koronarsyndrom: Praktisches Vorgehen (Abb. 20.14).
Leitsymptome: Thorax
▶
Wells-Score (Tab. 14.1): Lungenembolie-Wahrscheinlichkeit? ggf. Thorax-CT (s. u.).
▶
Röntgen-Thorax: Herzkonfiguration, Herzinsuffizienz, Aortenektasie, Pleuraerguss,
Lungeninfiltrat, Pneumothorax, Hiatushernie, Mediastinalemphysem/-verbreiterung, Rippenfrakturen, Rippentumoren?
▶
Echokardiografie: Klappenvitium, Kardiomyopathie, Infarktnarben? Rechtsventrikuläre Dilatation und Erhöhung des pulmonalarteriellen Drucks als Hinweise für
Lungenembolie?
▶
Sonografie: Perikard-, Pleuraerguss, Arteriosklerose, Aortenaneurysma, Cholezysto-/docholithiasis, Pankreas?
▶
Thorax-CT mit Kontrastmittel: Hinweise für Lungenembolie?, Aneurysma dissecans?
▶
Transösophageale Echokardiografie: Bei fehlenden Infarkthinweisen, Hypertonieanamnese, klinischem oder röntgenologischem Verdacht auf eine Aortendissektion
ggf. alternativ zur CT mit Kontrastmittel (z. B. bei Kontrastmittelallergie).
Tab. 14.1 • Wells-Score: Abschätzung der Lungenembolie-Wahrscheinlichkeit.
Kriterium Punkte
klinische Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose 3
Alternativdiagnosen weniger wahrscheinlich 3
Herzfrequenz > 100/min. 1,5
Immobilisierung oder Operation < 4 Wochen 1,5
anamnestisch Lungenembolie oder tiefe Beinvenenthrombose 1,5
Hämoptyse 1
Neoplasie 1
Wahrscheinlichkeit: <2 Punkte: gering, 2–6 Punkte: mäßig, >6 Punkte: hoch
▶
Sind die bisher genannten Diagnosen unwahrscheinlich und ist der Patient nach
24 h ohne Medikation beschwerdefrei und klinisch stabil, Durchführung weiterer
Untersuchungen in Abhängigkeit vom Verdacht (Tab. 14.2 und Tab. 14.3):
• Belastungs-EKG: Hinweise für koronare Herzkrankheit?
• Koronarangiografie: Bei pathologischem Belastungs-EKG
• Langzeit-EKG: Herzrhythmusstörung?
• Gastroskopie: Refluxösophagitis, Hiatushernie, Ulkuskrankheit?
• Röntgen-Ösophagusbreischluck: Hiatushernie, Ösophagospasmus?
• Röntgenuntersuchung der Wirbelsäule: Fehlstellung, Fehlhaltung, degenerative
Veränderungen?
• ösophageale pH-Metrie: Bei weiterhin bestehendem V. a. gastroösophagealen Re-
flux, auch wenn endoskopisch keine Ösophagitis sichtbar ist
• Ösophagusmanometrie: Ösophagospasmus?
178
14.1 Thoraxschmerzen
Differenzialdiagnose
Tab. 14.2 • Differenzialdiagnose der Thoraxschmerzen (kardiale Ursachen).
Verdachtsdiagnose wegweisende Untersuchungen
Angina pectoris (AP): typischerweise retrosternaler oder
linksthorakaler Schmerz bzw. Druckgefühl mit/ohne Ausstrahlung in: linke Schulter, linken Arm, Unterkiefer,
Oberbauch. Auslösung durch körperliche oder psychische
Belastung oder durch Kälte. Besserung in Ruhe oder auf
Nitratmedikation; Verlaufsformen:
• Stabile AP: regelmäßig z. B. durch Belastung auslösbar –
nitratsensibel, Besserung in Ruhe. CCS-Klassifikation
(Canadian Cardiovascular Society) der stabilen AP:
– 0: Stumme Ischämie
– I: AP nur bei schwerer körperlicher Belastung
– II: Geringe Beeinträchtigung durch AP bei normaler
körperlicher Belastung (z. B. Treppensteigen)
– III: Erhebliche Beeinträchtigung durch AP bei normaler
körperlicher Belastung
– IV: AP auch bei geringer körperlicher Belastung oder in
Ruhe
• Instabile AP: jede erstmalig auftretende Angina pectoris,
Ruhe-Angina, zunehmende Häufigkeit, Dauer, Intensität
der Schmerzanfälle = Präinfarktsyndrom oder Crescendo-
Angina
• Sonderform: Prinzmetal-Angina: durch Koronarspasmen
ausgelöste Ruhe-Angina mit reversiblen EKG-Veränderungen ohne Herzenzymerhöhung
• Myokardinfarkt,STEMI (S.283): langanhaltender hefti-
ger Schmerz, Lokalisation wie bei Angina pectoris.
Zusätzlich oft Übelkeit, Erbrechen, Atemnot, Angst,
Schwitzen
• Aortenklappenvitien insbesondere Aortenklappens-
tenose (S.255)
• Hypertrophische Kardiomyopathie (S. 253): Therapie
der Angina pectoris mit Nitraten kann die Schmerzen
verstärken
• Mitralklappenprolapssyndrom (S.263) Auskultation, Echo
• Tachykarde Herzrhythmusstörungen (S. 291) (Langzeit-)EKG
• Perikarditis, Perimyokarditis (S. 249): inspiratorische
Schmerzverstärkung
EKG
Belastungs-EKG
EKG ggf. V
7-V9,Vr3-Vr6
bzw. Troponin I oder T, GOT, LDH
Auskultation, RR-Amplitude, Echo
Echo
Auskultation, EKG, Echo
, CK, CKMB
14
Leitsymptome: Thorax
179
14.2 Husten
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14
Tab. 14.3 • Differenzialdiagnose der Thoraxschmerzen (nichtkardiale Ursachen).
Verdachtsdiagnose wegweisende Untersuchungen
Pleuritis sicca: atemabhängiger Schmerz Auskultation (Pleurareiben)
Spontanpneumothorax (S.703): plötzlich auftretende
Schmerzen mit Atemnot
Lungenembolie (S.699): oft atemabhängige Schmerzen
mit Dyspnoe, Husten und Tachykardie
Aneurysma dissecans (S.320): sehr starke, schneidende
Leitsymptome: Thorax
Schmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken
Ösophagitis und gastroösophageale Refluxkrankheit
(S.367): brennende Schmerzen, Sodbrennen, Verstärkung
postprandial und im Liegen
Ösophagospasmus (S.365): retrosternale Schmerzen und
intermittierende Dysphagie
Ösophagusruptur (Boerhaave-Syndrom): heftiger retrosternaler Schmerz mit Ausstrahlung in den Rücken nach
heftigem Erbrechen, evtl. Fieber und Schocksymptomatik
Vertebragene Thoraxschmerzen: bewegungs- und
atemabhängige Schmerzen
Interkostalneuralgie: Dauerschmerzen (evtl. bewegungsund atemabhängig), Verstärkung auf Druck
Rippenfraktur nach Trauma oder Hustenfraktur v. a. bei
Osteoporose infolge langjähriger Glukokortikoidtherapie
Rippen- oder Brustwandtumoren: häufig Metastasen Röntgen
Tietze-Syndrom: Schmerzen und druckschmerzhafte
Schwellung an der Knorpelknochengrenze der oberen
Rippen (selten)
Akute Pankreatitis (S. 400), Gallenkolik (S. 425): gelegentlich thorakale Schmerzausstrahlung, evtl. Beziehung
der Schmerzen zum Essen
Funktionelle Thoraxschmerzen: Schmerzen oft in Ruhe
oder bei psychischer Belastung umschrieben (z.B. Herzspitze) auftretend
Roemheld-Syndrom: Thoraxschmerzen durch Gasansammlungen im Magen und Darm v.a. nach übermäßigem Essen insbesondere von blähenden Speisen.
Auskultation, Röntgen-Thorax
D-Dimere, Wells-Score, Thorax-CT
Hypertonieanamnese, RöntgenThorax, Echo (transösophageal),
CT
Endoskopie, bei negativem Befund
pH-Metrie
Ösophagusbreischluck, Ösophagusmanometrie
Röntgen-Thorax: Mediastinalemphysem/-verbreiterung, Pneumothorax
Röntgen-BWS, Ausschlussdiagnose
Ausschlussdiagnose
Anamnese, Röntgen
Klinik
Anamnese, Lipase, Sonografie
Ausschlussdiagnose
Anamnese
14.2 Husten
Grundlagen
▶
Husten: Mechanismus zur Selbstreinigung der Atemwege. Häufiges Symptom akuter banaler Infekte oder bei Rauchern. Abklärungsbedürftigkeit besteht v. a. dann,
wenn der Husten länger als 3 Wochen dauert oder wenn andere Symptome wie
Dyspnoe, Fieber oder Hämoptysen auftreten.
180
14.2 Husten
Häufigste Ursachen
▶
Akut: Virale Infekte der oberen Luftwege.
▶
Chronisch: Chronische Bronchitis (v. a. Raucherhusten), chronisch obstruktive Bronchitis, Asthma bronchiale, chronische Nasen- und Nasennebenhöhlenentzündungen.
Vorgehen bei unklarem Husten
▶
Allgemeine Anamnese:
• zusätzliche Symptome: z. B. Dyspnoe, Thoraxschmerzen, Gewichtsverlust, Leis-
tungsknick, Gliederschmerzen, Fieber
• Nikotingenuss (wie viel? Seit wann?), Medikamente: v.a. ACE-Hemmer
• Berufsanamnese, örtliche bzw. zeitliche Abhängigkeit des Hustens.
▶
„Hustenanamnese“:
• nicht produktiver Reizhusten: z. B. bei akuter Tracheitis, chemischer oder physika-
lischer inhalativer Belastung, Pneumonie, ACE-Hemmer, Linksherzinsuffizienz,
Pneumothorax, Lungenembolie, Bronchialkarzinom
• produktiver Husten mit Aus wurf:
– gelb-grünes eitriges Sputum: z. B. bei chronischer Bronchitis, bakterieller
Pneumonie, fortgeschrittener Tbc, Bronchialkarzinom
– bräunliches Sputum: z. B. bei Pneumokokkenpneumonie, chronischer Links-
herzinsuffizienz
– blutiges Sputum = Hämoptyse (S. 183).
– dreischichtiges (Schleim-Eiter-Blut) Sputum mit morgendlicher „maulvoller“
Expektoration: Bronchiektasen
– zähes, glasiges Sputum: Asthma bronchiale
– schaumiges rötliches Sputum: kardiales Lungenödem
– faulig riechendes Sputum (Anaerobier): abszedierende Pneumonien, Bron-
chiektasen, zerfallende Tumoren
• morgendlicher Husten: z. B. bei Bronchiektasen, chronischer Bronchitis
• anfallsweise auftretender Husten mit inspiratorischem Stridor: Pertussis (Keuch-
husten)
• bellender oder Krupphusten: Beteiligung von Epiglottis oder Larynx
• Räuspern: Reizung der Rachenhinterwand (z.B. bei Pharyngitis)
• postprandialer Husten: Ösophagusdivertikel, neurogene Schluckstörungen, tra-
cheoösophageale Fistel
• nächtlicher Husten: Linksherzinsuffizienz, gastroösophagealer Reflux.
▶
Körperliche Untersuchung: Allgemeinzustand, Dyspnoe? Zyanose? Zeichen der
chronischen Hypoxie (Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel), Emphysemzeichen
(S.345), Auskultation und Perkussion der Lungen.
▶
Bei V. a. eine „banale“ akute Bronchitis: Verlaufsbeobachtung.
▶
Bei V. a. Reizhusten durch ACE-Hemmer: Auslassversuch.
▶
Basisdiagnostik:
• Röntgen-Thorax in 2 Ebenen
• Lungenfunktionsprüfung und Blutgasanalyse
• bei eitrigem Sputum bakteriologische Diagnostik (S. 35)
• bei V.a. Tbc: Mikroskopie und Kultur von Sputum (und Magensaft).
▶
Erweiterte Diagnostik (bei weiter bestehender Unklarheit):
• Bronchoskopie
agnostik in
• Di
– HNO-Konsil und Röntgen-Nasennebenhöhlen
– inhalativer Provokationstest (S. 337)
– Thorax-CT mit Kontrastmittel oder Lungenszintigrafie (S.700)
– Röntgen-Ösophagusbreischluck (mit wasserlöslichem Kontrastmittel), Ösopha-
gogastroskopie.
Abhängigkeit vom Verdacht (Tab. 14.4)
14
Leitsymptome: Thorax
181
14.2 Husten
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14
▶
■
Beachte: Sofortdiagnostik bei jedem akuten Husten und Vorliegen folgender Krite-
rien: Hämoptoe, Atemnot, Thoraxschmerz, hohes Fieber, zurückliegender oder aktueller Aufenthalt in Ländern mit hoher Tbc-Prävalenz, Tbc-Kontaktpersonen, Obdachlose, anamnestisch bekannte Malignome, Immundefizienz oder immunsuppressive Therapie, starke Raucher, HIV-Infektion.
Differenzialdiagnose
Tab. 14.4 • Differenzialdiagnose des Hustens.
Verdachtsdiagnose wegweisende Untersuchungen
Leitsymptome: Thorax
Akuter Husten (< 8 Wochen):
• akute Bronchitis: meist Virusinfekt (z. B. Influenza,
Parainfluenza, Masern, Rhinoviren, Adenoviren), seltener Bakterien (z. B. bei Kindern Pertussis)
• Pleuritis Auskultation, Röntgen-Thorax
• Pneumonie Röntgen-Thorax
• Lungenembolie D-Dimere, Thorax-CT oder Lungen-
• Linksherzinsuffizienz Röntgen-Thorax, EKG
• Pneumothorax Röntgen-Thorax
• Fremdkörperaspiration Anamnese, Röntgen-Thorax,
• Reizgasinhalation Anamnese
Chronischer Husten (> 8 Wochen):
• chronische Bronchitis, Asthma bronchiale Anamnese, Klinik, Blutgasanalyse,
• exogen allergische Alveolitis Berufsanamnese, Röntgen-Thorax,
• Pneumonie Röntgen-Thorax
• Lungentumoren Röntgen-Thorax, Bronchoskopie
• Linksherzinsuffizienz Röntgen-Thorax, EKG
• ACE-Hemmer-Therapie Anamnese
• chronische Rhinitis/Sinusitis Rö.-Nasennebenhöhlen
• Bronchiektasen „maulvoller Auswurf“, Hämoptysen,
• Tbc Sputum-Diagnostik, Röntgen-
• Sarkoidose Röntgen-Thorax
• rezidivierende Aspirationen: Ösophagusdivertikel,
gastroösophagealer Reflux, neurogen
• psychogen Ausschlussdiagnose
Klinik, Verlauf
szintigrafie, vgl. Lungenembolie
(S.699)
Bronchoskopie
Lungenfunktion
Lungenfunktion, bronchoalveoläre
Lavage
CT
Thorax
Anamnese (postprandialer Husten,
neurologische Erkrankung), Rö.Breischluck
182
14.3 Hämoptoe - Hämoptyse
14.3 Hämoptoe - Hämoptyse
Grundlagen
▶
Hämoptoe: Aushusten größerer Mengen von reinem Blut; Hämoptyse: Beimengung
von typischerweise hellrotem, schaumigem Blut im Sputum. Häufig werden beide
Begriffe auch synonym verwandt.
▶
■
Beachte: Nicht mit Hämatemesis, sog. Bluterbrechen (S. 705) verwechseln: Blut
dunkler oder nach Magenkontakt kaffeesatzfarben, nicht schaumig.
Häufigste Ursachen
▶
Akute und chronische Bronchitis, Bronchialkarzinom, Tuberkulose, Bronchiektasen.
Vorgehen
▶
Anamnese: Zusätzliche Symptome wie Fieber, Dyspnoe, Thoraxschmerzen, Gewichtsverlust und Leistungsknick, Nikotingenuss (wie viel? Seit wann?), vorausgegangenes Trauma?, Grunderkrankungen.
▶
Körperliche Untersuchung: Allgemeinzustand, Dyspnoe? Zyanose? Zeichen der
chronischen Hypoxie (Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel), Inspektion des Mundund Rachenraumes (andere Blutungsquellen?), Auskultation und Perkussion der
Lungen.
▶
Basisdiagnostik bei unklaren Hämoptysen:
• Labor: Blutbild, Quick/INR, PTT, Blutungszeit, BGA, Kreatinin, Urinstatus
• Sputum auf Tbc, Mikroskopie und Kultur
• Röntgen-Thorax in 2 Ebenen
• EKG
• HNO-Konsil
• Bronchoskopie.
▶
Erweiterte Diagnostik: In Abhängigkeit von der Verdachtsdiagnose (Tab. 14.5).
▶
Bei starken Blutungen im Schwall steht die primäre Blutstillung möglichst mit starrem Bronchoskop (Gefahr der Asphyxie) und ggf. die Therapie des Blutungsschocks
(S.693) im Vordergrund.
Differenzialdiagnose
14
Leitsymptome: Thorax
Tab. 14.5 • Differenzialdiagnose der Hämoptoe und Hämoptyse.
Verdachtsdiagnose wegweisende Untersuchungen
Entzündliche Ursachen: akute und chronische Bronchitis,
Pneumonie, Bronchiektasen, Lungenabszess, Tuberkulose
Tumoren: Bronchialkarzinom, Bronchusadenom Röntgen-Thorax, Bronchoskopie
Lungeninfarkt nach Lungenembolie D-Dimere, Thorax-CT oder Lun-
Linksherzinsuffizienz Röntgen-Thorax, EKG
Trauma: Fremdkörperaspiration, stumpfes Thoraxtrauma
(auch zweizeitige Blutungen möglich)
Hämorrhagische Diathesen Quick/INR, PTT, Thrombozyten-
Iatrogen: nach Bronchoskopie, Biopsien, Punktionen Anamnese
Blutungen aus der Mundhöhle oder HNO-Bereich Befund, HNO-Konsil
s. Tab. 14.4
genszintigrafie, vgl. Lungenembolie (S.699)
Anamnese,
Röntgen-Thorax
zahl, Blutungszeit
183
14.4 Dyspnoe
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14
Tab. 14.5 • Fortsetzung
Verdachtsdiagnose wegweisende Untersuchungen
Seltene Ursachen:
• Gefäßmissbildungen: z. B. intrapulmonale arterio-venöse
Fistel
• Vaskulitiden: v. a. Granulomatose mit Polyangiitis Röntgen-Thorax, cANCA
• Goodpasture-Syndrom: sehr seltene Erkrankung (meist
Männer < 40 J.) mit rapid progressiver Glomerulonephritis
Leitsymptome: Thorax
(S.429) und Lungenblutungen (= pulmorenales Syndrom)
• menstruationsassoziierte Hämoptysen (z.B. bei pulmo-
naler Endometriose)
• idiopathische Lungenhämosiderose (meist Kinder) Röntgen-Thorax
• thorakales Aortenaneurysma mit Bronchienläsion CT, Angiografie
Pulmonalis-, Bronchialarteriografie
Röntgen-Thorax, Urinstatus, Kreatinin, Antibasalmembran- Antikörper
Anamnese
14.4 Dyspnoe
Grundlagen
▶
Dyspnoe: Subjektiv empfundene, erschwerte Atmung (= Atemnot).
▶
Orthopnoe: Ausgeprägte Atemnot, die den Einsatz der Atemhilfsmuskulatur in aufrechter Körperhaltung mit aufgestützten Armen erforderlich macht.
▶
Stridor: Pfeifendes Atemgeräusch bei Verengung der Luftwege
• inspiratorisch oder gemischt: Larynx- oder Trachealstenosen
• exspiratorisch: Asthma bronchiale.
Häufigste Ursachen
▶
Akut: Lungenödem (Linksherzinsuffizienz, allergisch-toxisch), Asthma bronchiale,
Lungenembolie, Spannungspneumothorax, Fremdkörperaspiration, Larynxödem,
Hyperventilationssyndrom.
▶
Chronisch: Linksherzinsuffizienz, chronisch obstruktive Bronchitis (COPD), Lungen-
emphysem.
Vorgehen bei akuter Dyspnoe
▶
Bei akuter Dyspnoe bleibt meist wenig Zeit zu einer ausführlichen Diagnostik, eine
orientierende Anamnese (soweit möglich) und die klinische Untersuchung einschließlich Auskultation von Herz und Lunge sind jedoch vor Einleitung der Notfalltherapie unerlässlich. Erst maßnahmen siehe Box.
Erstmaßnahmen bei akuter Dyspnoe
▶
Bettruhe, Oberkörper hochlagern, O
▶
Puls/Blutdruck: Schock? hypertensiver Notfall? Rhythmusstörung?
▶
Auskultation: feuchte RG (Lungenödem?), Giemen, verlängertes Exspirium
(Asthmaanfall?), einseitig aufgehobenes Atemgeräusch (Pneumothorax?), ohrnahe RG (Pneumonie?)
▶
venösen Zugang legen, Blutabnahme: Untersuchung mindestens von Blutbild,
CK, CK-MB, Troponin I oder T, D-Dimere (S. 699), GOT, Kreatinin, Elektrolyte
▶
Blutgasanalyse, Ruhe-EKG, Röntgen-Thorax: s. u.
184
über Nasensonde (initial 4 l/min.)
2
14.4 Dyspnoe
▶
Leitsymptome: Hieraus ergibt sich häufig eine rasche Diagnose:
• einseitig aufgehobenes Atemgeräusch, evtl. akute Brustschmerzen: Pneumotho-
rax
• Dyspnoe nach Aspiration z. B. von Nahrung: Verlegung der Atemwege
• in-/exspiratorischer Stridor, Z. n. Insektenstich oder Virusinfekt: Larynxödem
• weißlich-schaumiger Auswurf, „Brodeln“: alveoläres Lungenödem
• Giemen bei leisem Atemgeräusch: Asthmaanfall („Status asthmaticus“)
• guter Allgemeinzustand, Parästhesien, Pfötchenstellung: Hyperventilationssyn-
drom.
▶
Probleme bereitet gelegentlich die klinische Unterscheidung zwischen Asthma
bronchiale und interstitiellem Lungenödem (in beiden Fällen auskultatorisch Giemen und verlängertes Exspirium). Die Anamnese hilft oft weiter: kardiale oder
bronchopulmonale Vorerkrankung? Alter < 40 Jahre spricht eher für Asthma bronchiale. Klärung durch BNP-Bestimmung (S.271) und Röntgen-Thorax (s. u.).
▶
Der V. a. eine Lungenembolie ergibt sich häufig erst dann, wenn man sonst keine
Erklärung für die akute Dyspnoe oder schlechte Blutgase findet. Typisch sind akute
Thoraxschmerzen mit Beklemmungsgefühl, evtl. Hämoptysen. Auf Zeichen einer
Beinvenenthrombose (S. 325) achten.
▶
Basisdiagnostik im Notfall (sobald möglich):
• Röntgen-Thorax:
– Lungenödem: Symmetrische, schmetterlingsförmige Verschattung perihilär
und in den Unterfeldern (Abb. 20.9)
– Asthma bronchiale: evtl. überblähte (vermehrt strahlentransparente) Lungen
mit tiefstehendem Zwerchfell und schmalem Herzschatten
– Pneumothorax: Saum ohne Lungengefäßzeichnung bis kompletter Lungenkol-
laps, beim Spannungspneumothorax Mediastinalverlagerung zur gesunden
Seite
• Blutgasanalyse (S.50), typische initiale Veränderungen:
– Lungenödem: Hypoxämie
– Asthma bronchiale: Hypoxämie meistens mit Hypokapnie
– Lungenembolie: Hypoxämie, Hypokapnie
– Hyperventilation: Hypokapnie
• Labor (mindestens Blutbild, Quick/INR, PTT, Kreatinin, Elektrolyte, CK, CK-MB, D-
Dimere, GOT, LDH):
– Herzinsuffizienz: BNP (S.271), Erhöhung korreliert mit dem Schweregrad: Nor-
malwert < 100 pg/ml. Bei schwerer Dekompensation > 1000 pg/ml
– Myokardinfarkt (als Ursache des Lungenödems): je nach Stadium CK, CK-MB,
GOT und/oder LDH erhöht
– Nierenversagen (als Ursache des Lungenödems): Kreatinin erhöht
– Lungenembolie: D-Dimere (S.699) erhöht, evtl. LDH-Erhöhung
• Ruhe-EKG, vgl. Diagnostik bei Herzinsuffizienz (S. 270)
– Lungenödem: evtl. Linksherzbelastungszeichen
– Asthma bronchiale: evtl. Rechtsherzbelastungszeichen
– Lungenembolie: evtl. akute Rechtsherzbelastungszeichen.
▶
Erweiterte Diagnostik und Notfalltherapie nach Verdacht:
• Lungenödem (S. 698)
erer As
• Schw
• Lungenembolie (S. 699)
• Pneumothorax (S.703)
• Fremdkörperaspiration (S. 704)
• Larynxödem (S. 694).
thmaanfall, sog. „ Status asthmaticus“ (S.701)
14
Leitsymptome: Thorax
185
14.4 Dyspnoe
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14
Vorgehen bei chronischer Dyspnoe
▶
Anamnese: Zeitpunkt des Auftretens (z. B. nachts bei Herzinsuffizienz), Belastungs-
fähigkeit, Grund- und Vorerkrankungen, begleitende Symptome: z. B. Husten
(S.180) und Auswurf, Fieber (S. 157), Thoraxschmerzen (S.177).
▶
Körperliche Untersuchung: Stridor? Tachypnoe? Zyanose? Ödeme? Emphysemthorax? Zeichen der chronischen Hypoxie? (Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel),
Mund- und Racheninspektion, Blutdruck, Herzauskultation, Auskultation und Perkussion der Lunge, z. B.:
• in- und exspiratorische feinblasige Rasselgeräusche: Linksherzinsuffizienz
• gedämpfter Klopfschall, abgeschwächtes bis aufgehobenes Atemgeräusch: Pleu-
Leitsymptome: Thorax
raerguss
• Giemen und Brummen mit leisem Atemgeräusch: Asthma bronchiale
• bds. sehr leises Atemgeräusch ohne Nebengeräusche: Lungenemphysem
• verkürzter Klopfschall, auskultatorisch verschärftes Atemgeräusch mit Knister-
rasseln: pneumonisches Infiltrat
• überwiegend inspiratorischer Stridor: Stenosen von Kehlkopf und Trachea.
▶
Basisdiagnostik:
• Labor: BSG/CRP, Blutbild, BGA (S. 50)
• EKG
• Röntgen-Thorax in 2 Ebenen
• Lungenfunktion (Spirometrie, Bodyplethysmographie, Diffusionskapazität).
▶
Erweiterte Diagnostik nach Verdacht: Tab. 14.6.
Differenzialdiagnose
Tab. 14.6 • Differenzialdiagnose der Dyspnoe.
Verdachtsdiagnose wegweisende Untersuchungen
kardiovaskulär:
• Herzinsuffizienz bei Myokardinfarkt, KHK, Vitium cor-
dis, Kardiomyopathie, Rhythmusstörungen, Perikarditis
• (rezidivierende) Lungenembolie D-Dimere, Thorax-CT oder Lungen-
bronchopulmonal:
• Asthma bronchiale, chronische Bronchitis, Lungen-
emphysem, Pneumonie, interstitielle Lungenerkrankungen, ARDS, Z. n. Lungenresektion
• Bronchialkarzinom, Atelektase, Fremdkörperaspiration Röntgen-Thorax, Bronchoskopie
Pleural: Pleuraerguss, Pleuratumoren, Pneumothorax Röntgen-Thorax, Sonografie
Obstruktion der oberen Atemwege (mit Stridor, s. o.): z. B.
Larynxerkrankungen, Tracheomalazie bei Struma, Mediastinaltumoren, narbige oder tumoröse Trachealstenose
andere Ursachen:
• Anämie Blutbild
• Fieber Körpertemperatur
• metabolische Azidose: Coma diabeticum, Urämie Blutgasanalyse
• Gravidität, Adipositas, Aszites Klinik, Sonografie
• Hyperthyreose TSH-basal
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EKG, Röntgen-Thorax, Echo
szintigrafie, vgl. Lungenembolie
(S.699)
Röntgen-Thorax, Lungenfunktion
HNO-Konsil, Röntgen-Trachea mit
Saug-Pressversuch, RöntgenThorax, CT
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